Одними из современных методов лечения детей с мочекаменной болезнью являются нефролитолапаксия и дистанционная литотрип- сия. Особенности оперативного вмешательства и возраст ребенка определяют вид анестезиологического пособия.
При нефролитолапаксии у детей до 3-5 лет показан эндотрахе- альный наркоз с искусственной вентиляцией легких, так как ребенок лежит на операционном столе на животе. Детям старшего возраста возможно выполнение нефролитолапаксии под внутримышечным или внутривенным наркозом, хотя и в этом случае предпочтение следует отдавать эндотрахсальному наркозу, который обеспечивает адекватную вентиляцию легких и создает наиболее благоприятные условия для хирурга и больного. Во время операции проводится внутривенная инфузия раствора Рингера и изотонического раствора хлорида натрия в объеме 400-800 мл.
В последние годы при лечении детей с мочекаменной болезнью большое распространение получила дистанционная литотрипсия, которая в ряде случаев позволила отказаться от оперативного лечения (Лопаткин Н.А., 1996; Wilbert D., 1988).
Подготовка ребенка к дистанционной литотрипсии не отличается от таковой при оперативном лечении. Для оценки функционального состояния почек выполняют ренографию и делают посев мочи для определения бактериурии. При бактериурии более 1х10‘1 необходима предварительная санация очага инфекции.
За 40—60 минут до сеанса дистанционной литотрипсии ребенку внутривенно капельно вводят раствор Рингера, изотонический раствор хлорида натрия или 5% раствор глюкозы до 400,0 мл.
Для премедикации не применяют атропин, так как тахикардия в результате его применения может значительно затруднить, а иногда сделать невозможной дистанционную литотрипсию. В случае выраженной саливации или брадикардии атропин следует вводить внутривенно в ходе сеанса дистанционной литотрипсии. Детям раннего возраста и эмоционально лабильным пациентам для потенцирования премедикации вводят калипсол по 2-4 мг/кг внутримышечно. Медикаментозный сон после премедикации не сопровождается угнетением дыхания, кожные покровы остаются теплыми и розовыми.
При проведении дистанционной литотрипсии на литотрипторе УРАТ-П ребенка погружают в специальную ванну с дегазированной и подогретой до температуры тела водой, что препятствует переохлаждению ребенка и улучшает кровообращение в микроциркулятор- ном русле.
При проведении наркоза во время сеанса дистанционной литотрипсии необходимо учитывать, что импульс ударной волны генерируется в момент электрической диастолы и приходится на интервал Т-Р ЭКГ (конструктивные особенности аппарата УРАТ-П позволяют генерацию импульса ударной волны доводить до 140 в минуту), воздействие импульса ударной волны на конкремент происходит в момент выдоха больного.
Тахикардия, частое неритмичное дыхание или психомоторное возбуждение, особенно у детей раннего возраста, затрудняют дистанционную литотрипсию, поэтому анестезиолог должен обеспечить профилактику тахикардии (частота сердечных сокращений не должна превышать 140 в минуту) и оптимальный режим дыхания. В связи с этим детям до 3-5 лет сеанс дистанционной литотрипсии лучше выполнять под эндотрахеальным наркозом. Вводный наркоз можно сделать внутривенным введением седуксена в дозе 0,2 мг/ кг, дроперидола 0,4-0,5 мг/кг, фентанила 0,005 мг/кг, калипсола 1,0—1,5 мг/кг и листенона 2,0 мг/кг— интубация трахеи и перевод больного на ИВЛ. Наркоз поддерживают закисью азота и кислородом в соотношении 2:1. Сеанс дистанционной литотрипсии занимает не более 30-40 минут и не требует дополнительного введения анальгетиков, Проводится внутривенная инфузия раствора Рингера или изотонического раствора хлорида натрия из расчета 25-30 мл/кг и реополиглюкина или полиглюкина в дозе 15-20 мл/кг. Для улучшения почечного кровотока и стимулеза внутривенно вводят 3-4 мл 2,4% раствора эуфиллина и лазикс 10-15 мг, Такая терапия не только имеет профилактическое и лечебное значение, но и во многом спо-
сибствует дроблению камня, К концу сеанса самостоятельное дыхание восстанавливается, производят экстубацню трахеи и ребенок приходит в сознание.
Детям 6-14 лет дистанционную литотрипсию можно проводить под внутривенным обезболиванием (сбалансированная анальгезия: седуксен 0,3 мг/кг, калипсол 2-4 мг/кг, трамал 40-50 мг) в условиях самостоятельного дыхания. Показанием к повторному введению анальгетиков (калипсол и/или трамал в дозе, составляющей х/% первоначальной) являются повышение артериального давления, увеличение частоты сердечных сокращений и учащение дыхания. Для поддержания адекватной волемии внутривенно вводят раствор Рингера или изотонический раствор хлорида натрия по 20-25 мл/кг и реополиглюкин по 19-15 мл/кг, диурез можно стимулировать введением 6-8 мл 2,4% раствора эуфиллина и 15--20 мг лазикса.
До, во время и после сеанса литотрипсии показатели гемодинамики должны соответствовать нормокинетическому типу, когда минутный объем кровообращения соответствует нормативной величине. В этом случае можно говорить об адекватности анестезиологического пособия при литотрипсии у детей с мочекаменной болезнью.
Иногда в ходе сеанса дистанционной литотрипсии возникают единичные желудочковые экстрасистолы. Их возникновение может быть связано с активацией ноцицептивных рецепторов и формированием эктопического очага возбуждения в результате гидродинамического воздействия ударной волны на сосудистую сеть почки. Этот удар приходится на механическую систолу — интервал ТР на ЭКГ. Для купирования экстрасистол необходимо внутривенное введение 20-30 мг лидокаина и углубление наркоза.
Детям старшего возраста при небольших одиночных камнях (до 1,5 см) можно выполнить литотрипсию иод местной инфильтраци- онной анестезией (60 мл 0,5% раствора новокаина) с формированием « лимонной корочки».
Возможным вариантом обезболивания при дистанционной литотрипсии является эпидуральная анестезия на уровне Ln»Llv, Однако сложности, связанные с использованием эпидуральной анестезии, и риск осложнений часто обусловливают отказ от нее в детской практике.
Для профилактики послеоперационного пиелонефрита в процессе операции вводят максимальную суточную дозу антибиотика широкого спектра действия.
В послеоперационном периоде терапия должна быть направлена на создание благоприятных условий для отхождения фрагментов конкремента. Для профилактики и лечения воспалительных изменений в почке антибиотикотералию продолжают 5-7 дней. По показаниям проводят повторные курсы антибактериальной терапии антибиотиками широкого спектра действия (цсфалоспорины III—IV поколения). Первые 2 суток проводят инфузию раствором Риигера и 5% раствором глюкозы из расчета 40-50 мл/кг. В последующие сутки жидкость дают внутрь по 1,0-1,5 л детям до 5 лет. 1,5-2,0 л — 6-9 лет и 2,0-2,5 л детям 10-14 лет.
Следует отметить, что способ анестезиологического пособия у детей во время сеанса дистанционной лнтотрипсии зависит от типа литотриптора, размеров конкремента, клинической формы течения мочекаменной болезни и возраста ребенка. Правильно выбранная тактика обезболивания и инфузионной терапии позволяет снизить количество осложнений как во время сеанса ДЛТ, так и в раннем послеоперационном периоде.