Инструментальные методы исследования у детей с урологическими заболеваниями стали широко использоваться в последние годы в связи с созданием инструментов специально для детей различного возраста, в том числе грудных и новорожденных.
Цистоскопия завершает диагностические процедуры. При ее проведении пользуются специальными детскими цистоскопами различных диаметров, в том числе для новорожденных.
И. Нитц изобрел цистоскоп в 1879 г. В разных станах цистоскоп неоднократно модифицировали и усовершенствовали. В настоящее время применяют фиброцистоскопы различных диаметров соответственно возрасту больного и анатомическим особенностям уретры Существуют смотровые, катстсризационные и резекционные цистоскопы. У детей младшего возраста исследование выполняют под наркозом, у детей старшего возраста в ряде случаев также прибегают к наркозу.
Показанием к цистоскопии являются подозрение на хронический воспалительный процесс в мочевом пузыре, гематурию и пиурию неясной этиологии, недержание мочи, дивертикулы, уретероцеле и другие пороки развития, а также опухоль, туберкулез мочевого пузыря. Цистоскопия крайне важна для оценки функции устьев мочеточника, их расположения, результатов лечения хронического цистита.
Противопоказаниями к цистоскопии служат острые воспалительные процессы в уретре и молевом пузыре, орхит, микроцистит
Методика цистоскопии Ребенка укладывают на урологическое кресло с разведенными ногами. Наружные половые органы обрабатывают раствором диоцида. У девочек введение цистоскопа не представляет трудностей, а для этой манипуляции у мальчиков требуется определенный навык. Клюв цистоскопа вводят в наружное отверстие уретры, половой член натягивают на ствол цистоскопа, который осторожно продвигают до луковичной части уретры. Завершающим моментом является перемещение полового члена вместе с цистоскопом вниз от средней линии живота к мошонке. В момент перемещения цистоскоп обходит лонное сочленимте и проникает в мочевой пузырь. Подсоединяют двухходовой кран, позволяющий опорожнить мочевой пузырь и промыть его антисептическим раствором. Осмотр производят при получении прозрачной жидкости. Обычно в мочевой пузырь вводят 60-150 мл жидкости в зависимости от объема пузыря и возраста ребенка. Мандрен цистоскопа извлекают, заменяя его оптической системой, к которой подключают электроток. Приступают к осмотру передней стенки, затем левой боковой, задней и правой стенок, вращая цистоскоп по ходу часовой стрелки. Правое устье располагается соответственно цифре 7 условного циферблата, а левое — 5. Обращают внимание на состояние слизистой оболочки мочевого пузыря и его шейки, локализацию, симметричность расположения, форму и число устьев мочеточников. Устья мочеточников у детей имеют различную форму (овальные, серповидные, щелевидные, кратерообразные, округлые ит.д.). которая изменяется при пороках развития и длительных хронических воспалительных заболеваниях мочевого пузыря. Необходимо зарегистрировать выделения мочи из устья, ее характер и сократительную способность усгья.
Определенные трудности возникают при выполнении уретеро- скопяи. Размеры уретры у детей, в том числе и у мальчиков, незначительно больше диаметра мочеточника. Б связи с этим калибр инструмента по шкале Шарьера должен соответствовать возрасту пациента (6.9F, 8,5F, 9.5F). По показаниям производят дилатацию устья мочеточника, позволяющую ввести уретероскоп без усилий.
Биопсия почки. Операционную биопсию почки впервые выполнил
J.              Groyn в 1923 г., а систематическое прижизненное изучение биопта- та почечной паренхимы начато с 1951 г. в связи с разработкой чрескожной биопсии Накопление значительного опыта по применению пункционной биопсии почек у детей убедило многих клиницистов в том, что показания к ее использованию в детской урологии должны быть ограничены (подозрение на врожденные формы нефропатии и гломерулонефрит). Открытым способом делают экспресс-биопсию.
Высокая степень гипертонии, уремия, аномальное положение и форма почки, наличие единственной почки являются противопоказаниями к биопсии.
Наиболее часто у детей применяется чрескожный, реже открытый и еще реже операционный метод. У детей младшего возраста чрескожная биопсия выполняется под наркозом с использованием мышечных релаксантов, а у детей старшего возраста — под местной анестезией. Для определения расположения почки предварительно выполняют экскреторную урографию. Основное условие — определение точки
пункции мягких тканей, соответствующей оптимальной зоне пункции почки — наружная поверхность нижнего полюса. У детей от 2 до 10 лет этой точкой является пересечение нижного края XII ребра с наружным краем общего разгибателя туловища. У больных моложе 2 лет эта точка соответствует проекции ворот почки. В связи со зтта- чителыгой индивидуапьной вариабельностью расположения почки у детей моложе 2 лет определение рентгенологических ориентиров затруднено. У детей старше К) лет оптимальная точка пункции располагается на 1—1,5 см латеральнее наружного края общего разгибателя туловища и на 1,5 см ниже края XII ребра.
В последние годы многие урологи выполняют чрескожную биопсию почки под контролем динамической ультрасонографии. Па протяжении всей процедуры положение почки и иглы прослеживается на экране монитора (Backmann U. et al.’ 1982).
Методика чрескожной биопсии. Ребенка укладывают на живот, подложив валик. У детей старшего возраста производят местную анестезию 0,25% раствором новокаина в месте пункции. Иглу продвигают вглубь, вводя новокаин по ходу пункции. Пни пункции почки отмечается характерное ощущение плотного органа по сравнению с окружающими тканями. Подтверждением нахождения иглы в почечной паренхиме являются ее качательные движения синхронно дыхательным движениям.
У детей младшего возраста поисковую иглу вводят под наркозом, а затем извлекают ее. Определяют глубину расположения почки. На эту же глубину вводят пункционную иглу Силовермана. После введения ее мандрен удаляют и в просвет вводят режущую часть. Ее продвигают по цилиндру, круговым движением срезают цилиндр почечной ткани и извлекают режущую часть иглы. Цилиндр ткани помешают в раствор формалина или стерильный изотонический раствор хлорида натрия и направляют для гистологического исследования. Па область пункции накладывают пузырь со льдом. Назначают строгий постельный режим на 2 дня.
Среди осложнений наиболее часто отмечают гематурию, боли в поясничной области, реже субкапсулярные и ретроперитонеальные гематомы. Для диагностики и ер и ренального кровотечения и гематомы необходимо измерение гематокрита (до биопсии и через 24 часа после ее выполнения), а также эхография (Proesmans W., 1972).
Методика открытой биопсии. Открытую люмботомию производят из заднего косопоиеречного межмышечного доступа при положении ребенка на животе с валиком под областью подреберья. Кожный разрез длиной 2-3 см проходит параллельно XII ребру в месте его пересечения с длинными разгибателями спины. Освобождают зону треугольника Лесгафта, не защищенную массивными мышечными пластами. Производят пункцию почечной ткани, тампонаду места пункции. При продолжающемся кровотечении на место пункции накладывают 1-2 кет тутовых шва. Операционную рану зашивают наглухо.
Операционная биопсия. В зависимости от задач, стоящих перед урологом, берут участки ткани как для последующей экспресс-биопсии, так и для оценки морфологического состояния паренхимы с целью разработки рациональной тактики лечения после оперативного вмешательства.
Биопсия слизистой оболочки мочевого пузыря технически ничем не отличается от биопсии у взрослых пациентов.
В заключение раздела следует подчеркнуть, что число методов растет с каждым годом. Накопление опыта по их применению способствует разработке наиболее объективных показаний к их использованию в практическом здравоохранении. Едва ли правильно в настоящее время пропагандировать идею широкого и комплексного применения всех существующих методов исследования при урологических заболеваниях у детей, Исследования должны начинаться с менее травматичных и более физиологичных методов, позволяющих получить наиболее исчерпывающую информацию о заболевании Если диагноз и тактика лечения ясны, следует отказаться от использования других методов исследования. Иначе говоря, целесообразно разумно подходить к выбору метода исследования с учетом анатомических и физиологических особенностей ребенка и его мочеполовой системы.