Традиционно используемые меюды общеурологического обследования больных в определенной степени характеризуют уроди- намику в верхних мочевых путях. Экскреторная урография дает нредетавление об анатомических изменениях чашечек, почечной лоханки и мочеточника, позволяет установить задержку эвакуации мочи из почки и в ряде случаев определить уровень обструкции. Ретроградная пиелография позволяет выявить анатомическое сужение мочеточника, определить его протяженность и локализацию. По мнению Е.Д. Паникратова (1992), экскреторная урография дает достоверные сведения лишь при выраженных нарушениях уродинамики (111 и IV стадии), на более ранних стадиях этот метод малоинформативен.
Для повышения диагностической ценности было предложено дополнять рентгеновские методы фармакологическими воздействиями. В частности, при выявлении сужения просвета мочеточника, подозрительного на его стриктуру, предлагают вводить бета-адре- ноетимуляторы. При функциональном сужении (спазм) после стимуляции бета-адренорсцепторов сужение уменьшается или исчезает, а при истинной стриктуре — не изменяется (Винаров А.З. идр.,
1995; Пытель Ю.А. идр., 1998; Борисов В.Б. идр., 1999). Введение лазикса при задержке эвакуации ко и траст ног о вещества позволяет в ряде случаев установить ее функциональную причину: на фоне усиленного диуреза контраст быстро выводится. Однако, по данным
К.Н. Stage, S. Lewis (1981), информативность фуросемидного теста при гидронефрозе не превышает 50%.
Диагностическую значимость рентгеновских методов оценки уродинамики можно повысить, изучая прохождение контрастного вещества по верхним мочевым путям (флюороскопия, рентгенокинематография, видеоурография) (Борисов В.В., 1999; Bauer S.В. et al,, 1998). Эти методы позволяют увидеть нарушение сокращений почечной лоханки и перистальтики мочеточника, неспособность расширенного мочеточника смыкать стенки позади болюса контрастного вещества при сокращении, ретроградные волны сокращений, забрасывающих контраст из нижележащих отделов мочеточника в верхние отделы и в лоханку (мочегочниково-локаночный рефлюкс).
Оценка функциональных нарушений этими методами достаточно субъективна и, по мнению В С. Карпенко и соавт. (1983), В.В. Борисова исоавт. (1985), не позволяет избежать трудностей и неточностей в определении степени изменений и уровня необратимых изменений в стенке мочеточника.
Ультразвуковая диагностика также дает важную информацию об анатомических изменениях в ЧЛС почки и ее дилатации, Специальные приемы могут подтвердить пузырно-лоханочный рефлюкс и определить его выраженность, а фуросей'идный тест — подтверди ! ь или отвергнуть функциональную природу расширения верхних мочевых путей. Диуретическая ультрасонография с оценкой результатов по номограмме (Ростовская В.В., 2003) позволяет объективно оценить эффективность эвакуации мочи через лоханочно-мочеточниковый сегмент и дифференцировать обструктивные и функциональные нарушения оттока мочи от почки в этом сегменте. Особенно важна ультразвуковая диагностика для послеоперационного мониторинга уродинамики у детей (Лопаткин Н.А, идр., 1999; Борисов В.В., 1999; Begun F.P. et al., 1997; Wong D.C. e1 al., 1999).
Новые технические возможности УЗИ позволяют наблюдать передвижение мочи по мочеточнику (непрерывное или болюсное), частоту сокращений мочеточника, скорость передвижения болюса мочи и длительность опорожнения болюса мочи (Сох I.H. et al., 1992; MatsudaT. et al., 1995). Эхоконтрастироваиие мочевых путей, в частности препаратом левовист, повышает диагностическую значимость ультразвуковой диагностики уродинами ческих нарушений и с высокой степенью достоверности позволяет выявить нузырно-мочеточни- ковый рефлюкс на всех стадиях его развития (Radmayr С. et al., 2002). Цветная допплерография позволяет визуализировать струю мочи, определять ее максимальную и среднюю скорость, частоту pi длительность сокращений мочеточника (Matsuda Т. wt aL 1995; Patel U. et al., 1996; Asrat T. et al., 1998; Wacbsbcrg R.H. et al., 1998; Catalano C ct al , 1998). С помощью цветной пульсовой допплерографии Leung V.Y. et al. (2003) выявили двухфазную волну прохождения мочи через пузырно-мочеточниковое соединение у детей с нормальным его развитием и мощ.)фазный поток мочи при физиологической незрелости этого участка мочевых путей. Определяя с помощью допплерографии резистивный индекс, можно судить об .эластичности стенки мочеточника в разных отделах, но, как показал опыт, этот параметр имеет диагностическую значимость лишь при острой и выраженной обструкции (Ordorica R.C-. et al., 1993; Lee H.J. et al., 1996).
Эндолюминальное УЗИ позволяет уточнить характер сужения мочеточника, определить склерозирование стенки мочеточника и периурстеральных тканей, выявить добавочный сосуд как причину обструкции лоханочно-мочеточникового сегмента (KlotzT. et al., 1994; Bagley D.H. et al, 1998), а также наблюдать прохождение болюса мочи из мочеточника в мочевой пузырь для выявления причины и локализации обструкции мочеточника (IlaratzN, et al., 1997; Roshani H. et al., 2000).
Новые возможности дает все более широкое внедрение в практику компьютерной и магнитно-резонансной томографии, позволяющих более точно определить тип (внутренний или наружный), причину (стриктура, опухоль, камень) и локализацию обструкции (Roy С. et al., 1995; Siewei tC. et al., 1995; Catalano C. et al., 1996; Smith R.C et al., 1996). Однако при наличии функциональных причин уродинамических расстройств эти методы малоинформативны (Roy С. et al., 1995).
Радионуклидные методы оценки функции почки и эвакуации мочи по верхних мочевым пу тям могут дать существенную информацию о состоянии уродинамики и последствиях ее нарушения. Введение разных препаратов, меченных радионуклидом, позволяе оценить как фильтрационную функцию почки (введение гломеру- тотропттого препарата, в частности "’"Tc-DTPA), так и секреторную функцию почечных канальцев (шТ-йод-гиппурап). Для диагностики выраженности нарушения уродинамики верхних мочевых путей более приемлема динамическая нефроецкнтиграфия с ШГ йод-гип- пураном, которая позволяет количественно оценить секреторную функцию почечных канальцев как наиболее уязвимого отдела нефрона, а также скорость эвакуации РФП с мочой из почечной лоханки. Замедление эвакуации, которое проявляется более пологим снижением интенсивности радиоактивности в проекции почечной лоханки, достоверно указывает на нарушенный отток мочи от почки.
Для количественной характеристики нарушения предложено рассчитывать константу экскреции РФП (Даренков А.Ф,, Кузнецов В.М., 1988). Этот показатель четко коррелирует с выраженностью уроди- намичсских расстройств и может быть использован для динамического контроля за состоянием уродинамики при лечении различных урологических заболеваний (Обухова Т.В., 2000), Гломерулотропные радионуклидные препараты (y!),"Tc-DTPA) менее пригодны для этой цели, поскольку кинетика DTPA такова, что за первое прохождение препарата по сосудистой системе почек только 20% его фильтруется в мочу, в то время как захват гиплураиа составляет 90%. В связи с этим обструкция любой степени отражается появлением плато на ДТРА кривой, а по снижающемуся сегменту кривой гиппурана можно отличить полную обструкцию от частичной и в последнем случае рассчитать константу экскреции РФП.
Существенным дополнением к радионуклидным исследованиям может быть фуросемидный тест, позволяющий дифференцировать анатомическую и функциональную причины замедленной эвакуации мочи, а также уродинимический тест с опорожнением мочевого пузыря (Ростовская В.В., 1991, Борисов В.В., 1999; Fung L.C. ct al., 1995; Sanchez J. et al., 1995; К mg L.R., 1998). Однако диагностическая значимость диуретической нефрос.цинтиграсЬии уменьшается при нерезко выраженной частичной обструкции мочеточника, которую удается диагностировать лишь у 40% больных (Gonzales R. et al., 1985; Bartez P.Y. ct al., 1999).
Анализ возможностей традиционных методов урологического обследования детей для диагностики нарушений уродинамики верхних мочевых путей позволяет заключить, что методы, примененные в комплексе, позволяют выявить сам факт наличия затруднения оттока мочи, установить анатомическую причину, если она имеется, и ее локализацию. Выраженность функциональных нарушение эти методы отражают лить ориентировочно. Количественную характеристику может дагь лишь радионуклидная динамическая нефросциптиграфия с определением константны экскреции РФТ, но иэтод показатель соответствует лишь суммарной эвакуаторной функции верхних мочевых путей, не позволяя оценить состояние разных компонентов, обеспечивающих нормальную эвакуацию мочи, и физиологические параметры функционирования мочеточника. Это послужило основанием для заключения, что исследования уроди- намнки для оценки состояния верхних мочевых путей при урологических заболеваниях необходимы, но критерии состояния уроди- намики еще не выработаны (Карпенко В.С. и др., 1983; Борисов В.В., Винаров А.З., 1985).
Для преодоления недостатков информативности традиционных методов обследования служат специальные методы исследования, пока еще широко не используемые в урологической практике, значимость которых доказана в клинических условиях.
Одним из таких методов является определение внутрилоха- ночного и внутримочеточникового давления. При нефростоме не представляет больших трудностей (при наличии соответствующей аппаратуры) измерить давление в почечной лоханке в условиях как функционального покоя, так и диуретической нагрузки. Это позволяет количественно оценить функциональную значимость сужения лоханочно-мочеточникового сегмента иди мочеточника, выявленного рентгенологическими методами, а также определить способность лоханки к активным сокращениям. Измерение давления в мочеточнике обычно проводят с помощью катетера, введенного ретроградно в мочеточник при цистоскопии.
Раньше для регистрации давления в верхних мочевых путях применяли в основном водяные или ртутные манометры, чаще применяются электронные манометры. Они более точные, более надежные и просты в обращении.
Особенно ценно сочетание пиеломанометрии с видеоурографией, позволяющее определить, насколько адекватны видимые сокращения и как эти сокращения соотносятся с изменением внутрилоха- ночного давления (Борисов В.В., 1999), а также с электрофизиоло- гическими методами исследования (электроуретеропиелография и импедансная уретерография), которые описаны ниже.
Некоторые авторы, используя такой комплекс методов функциональной диагностики, предлагают ориентироваться на показатель, названный ими «давлением открытия мочеточника» (Fung L,C. et al, 1995). Это давление в почечной лоханке, при котором контрастное вещество появляется дистальнее места обструкции.
Регистрация внутримочеточникового давления до настоящего времени имеет существенные ограничения, связанные с необходимостью введения специального катетера в мочеточ! ик и трудностями интерпретации данных. Однако имеются публикации о высокой диагностической значимости профилометрии лоханочно-мочеточникового сегмента й пиеломаномсгрии у детей с гидронефрозом, а также профилометрии предпузырного отдела мочеточника у детей с мега- уретером, что позволяет четко дифференцировать анатомическую стриктуру и функциональные нарушения сократимости, четко установить локализацию стриктуры, а также определить, способен ли этот сегмент к активным сокращениям, что является объективным критерием выбора оперативного метода лечения (Ростовская В.В. идр., 2003; Сибирзянова З.Р., 2004; Казанская И.Н. идр., 2005) (рис. 8.1).

Рис, 8.1, Профилометрия мочеточника у ребенка с обструктивным мега- уретером. Стрелкой показано направление движения регистрирующего катетера. Проксимальнее стриктуры регистрируются активные сокращения при низком базальном давлении непосредствен ни перед стриктурой отмечен резкий подъем базального давления, дистальнее стриктуры — низкое базальное давление
Поскольку стриктура лоханочно-мочеточникового сегмента или мочеточника не всегда сопровождается повышением внутрилоханоч- пого давления, особенно при длительно существующей обструкции (Паиикратов К.Д., 1992; Mortensen J. et al., 1983), для более точной диагностики предложено использовать тост Whitaker; регистрацию внутрилоханочного давления при дозированной перфузии лоханки при дренированном мочевом пузыре. Повышение внутрилоханочного давления выше 12 см вод.ст. считается признаком анатомического сужения верхних мочевых путей (Whitaker R.H., 1973, 1976). По данным О Bouchot et al. (1989), тест оказывался ценным у 90,5% больных гидронефрозом и позволил получать более точную и объективную информацию об органической обструкции, чем рентгеновские исследования (Осипов В.П., Кваша В.И., 1990). Однако существуют разногласия в определении оптимальной скорости перфузии лоханки, и в связи с этим в информативности данного теста (Woodside J.K. et al., 1980; MortensenJ. et al., 1982, 1989). Накопление опыта показало необходимость индивидуальною подбора скорости перфузии, не превышающей скорости транспорта мочи при форсированном диурезе, что затрудняет стандартизацию проведения исследования и интерпретацию полученных данных (Koff S.A. et al., 1981; Fung L.C. et al, 1995), Кроме того, на результаты теста влияют объем расширенной почечной лоханки и эластичность ее стенки (Coolsaet B.L. et al., 1980; Mortenscn J.C. ct al., 1989).
У детей с врожденными пороками развития мочевой системы нарушения уродинамики в верхних мочевых путях могут быть обусловлены внутрипузырной гипертензией. Установлено, что от степени наполнения мочевого пузыря частота и сила сокращения мочеточника существенно меняется, что влияет на величину давления в почечной лоханке (Giannotti Р. et. al., 1992). С одной стороны, это требует тщательного контроля состояния мочевого пузыря при функциональных исследованиях уродинамики, ас другой — диктует необходимость комплексного исследования функционального состояния верхних и нижних мочевых путей (Алюбаев А.С. и др., 1998).
Существенные сведения о механизме уродинамических расстройств дает электроурегерография (часто называемая миографией мочеточника) (Пугачев А.Г., СтарчукН.И., 1986; Лопаткин Н.А., Пугачев А.Г., 1990). Этот метод позволяет регистрировать зарождение и распространение волны возбуждения, распространяющейся по мочеточнику и инициирующей его сокращение (БакунцСА,, 1970; Sleator W.Ir., 1955; Shafik A , 1996). Установлено, что инициация волны возбуждения происходит в определенных зонах почечной лоханки (водителе ритма) в виде колебаний трапсмембранТЮго потенциала, что формирует потенциал действия, который распространяется на нижележащее отделы мочеточника (Shafik А., 1996). Регистрируемый в стенке лоханки и мочеточника электрический импульс представляет собой сумму потенциалов действия гладкомышечных клеток, расположенных в области стояния электрода (рис. 8.2). Нго регистрация осуществляется с помощью стандартных серийно выпускаемых электродов-катетеров серий ИЭКР или ПЭДМ, способных одновременно снимать электрический потенциал с нескольких последовательно расположенных участков. В зависимости от числа контактных поверхностей меняется числовое обозна-

Рис. 8.2. Электроуретерограмма нормального мочеточника
чение типа электрода: от ПЭДМ-3 до ПЭДМ-9 или соответственно от ПЭКР-З до ПЭКР-9 (рис. 8.3). Используют электроэнцефалограммы разных модификаций. В настоящее время имеется возможность ком- пьютерной обработки электроуретерограммы.

Рис. 8.3. а — многоканальный электрод-катетер ПЭДМ-9, б — урстсропис- дограмма с введенным катетером (сграва)
Графическая регистрация электрической активности почечной лоханки и мочеточника в динамике с помощью многоканального электрода-катетера позволяет количественно оценить частоту, амплитуду, длительность, форму импульса и скорость его распространения, Поскольку амплитуда регистрируемого электрического импульса сильно зависит от площади электрода и плотности его прилегания к стенке лоханки или мочеточника, она нс может сама по себе служить объективным критерием элсктровозбуждепия лейоми-
оцитов. chflt;Xr параметр можно использовать лишь в сравнительном плане, когда регистрируется снижение амплитуды электрического сигнала на определенном участке мочеточника.
Чаще всего потенциал распространяется по типу бегущей волны, вызывая волну перистальтического сокращения, но у ряда пациентов, в том числе и у детей, регистрируется цистоидный тип распространения, когда процесс возбуждения охватывает сразу достаточно протяженный участок мочеточника (Мудрая И.С., 2002). Цистоидный тип сокращений мочеточника чаще встречается у пациентов с выраженным патологическим состоянием верхних мочевых путей. При умеренных нарушениях преобладает перистальтический вариант сокращений. Многоканальная электрониелоуретерография дает возможность определить уровень и степень необратимых структурных изменений в стенке верхних мочевых путей и выявить зону повреждения, если нарушение уродинамики не сопровождается рентгенологически значимым механическим препятствием току мочи (динамическая обструкция) (Карпенко В.С. и др., 1983; Страчук Н.И., 1984; Колесников Г.Ф. и др., 1985; Комарницкая М.М., 1989; Мудрая И.С. идр., 1996, 2002). В условиях функциональных нагрузочных тестов (диуретический тест с лазикеом) электроуретерография дает дополнительную информацию о функциональных резервах верхних мочевых путей и их способности обеспечивать адекватный транспорт мочи при повышенной нагрузке.
Наряду с высокой информативностью электроуретерография требует четкого соблюдения методических требований, поскольку регистрация электрического сигнала сильно зазисит от вида электродов, плотности контакта электрода со стенкой, а также от двигательной активности стенки мочеточника и движения жидкости вокруг электрода (Бакунц С.А., 1970; Колесников Г.Ф. идр., 1980; Мудрая И.С. идр., 1985).
Импедансография мочеточника в значительной степени лишена недостатков электроуретсрографии. Метод основан на измерении сопротивления ткани в переменном электромагнитном поле определенной частоты во время сокращения и расслабления стенки мочеточника (рис. 8.4, 8.5).
Импеданс стенки мочеточника уменьшается при прохождении мочи (растяжение стенки) и увеличивается во время сокращения, что позволяет объективно регистрировать сократительную активность стенки разных отделов верхних мочевых путей (Колесников Г.Ф. идр., 1988; Мудрая И.С. идр., 1993, 1996, 2002; HaradaT. et al., 1984).

Рис. 8.4. Многоканальная регистрация импеданса.
1 — мочеточник; 2 — измерительные пары электродов (от 1 до G); 3 — токовые электроды, на которые подается переменное напряжение

Рис. 8.5. Многоканальная регистрация импеданса мочеточника.
ТЭ — тиковые электроды, на которые подаетея переменное напряжение; ИЭ — измерительные электроды
Амплитуда и форма регистрируемого импедансного сигнала, а также частота его возникновения позволяют судить об амплитуде и характере движений стенки мочеточника в изучаемом отделе. 11рм многоканальной регистрации, когда с помощью специального электрода-катетера исследуется сразу несколько последовательно расположенных участков, можно судить о характере распространения сокращений по мочеточнику. При многоканальной регистрации выявляете* тип распространения сокращения (перистальтический или цистоид- иый), направление распространения сокращения — антеградные или ретроградные (рефлюксные) волны сокращений, можно выявить локальные участки сниженной сократительной, активности вплоть до полной адинамии и т.д. (рис. 8.6).

Рис. N.6. б-канальпая импедапсная уретерографдя. Перистальтическое антеграднос распространение волны сокращения (указана стрелкой), когда на каждом билес дистально рдlt; положенном участке мочеточника сокращение регистрируется позднее, чем па предыдущем
В качестве регистрирующего электрода обычно используют те же электроды-катетеры, что и для электроурстерографии, — 11ЭДМ и ПЭКР. В качестве регистратора применяют различные варианты реографов, с ком мутированных с самописцем. Для многоканальной регистрации импеданса мочеточника в России разработан 6-каналь- иый урологический реограф РЕУР-6 (фирма МЕДАСС, Москва), с
помощью которого возможна передача регистрируемого сигнала на персональный компьютер, и разработана компьютерная программа для обработки и анализа получаемой информации (рис. 8.7, см. на вклейке).
Особенно полезно сочетание импедансной уретерографии с элек- троуретерографией и с уретеро(пиело)манометрией, когда можно выявить, связаны ли уродинамические расстройства с нарушением электровозбудимости мышечной оболочки верхних мочевых путей пли с утратой сократительной активности, а также определить, насколько эффективно сокращения мочеточника обеспечивают эвакуацию мочи (Мудрая И.С., 2002; HaraduT. et aJL, 1984; Roshani H, et al., 1999) (рис. 8.8, см. на вклейке).
Важную информацию может дать исследование удаленных во время реконструктивных операций на мочевых путях фрагментов стенки лоханки и мочеточника в стендовой установке. Регистрация сокращений этих фрагментов в ответ на электрическую стимуляцию позволяет объективно охарактеризовать сохранность гладкомышечных клеток и их способность реагировать на электрическое возбуждение (рис. 8.9-8.11).

Рис. 8.9. Одновременная регистрация злектроуретс рограммы мочеточника (1), внутримочеточникового давления (2) и импсданснои ypercpoi раммы (3) при нейромышечпой дисплазии мочеточника. Регистрируются неритмичные сокращения с разпоамнлитудпыми движениями стенки мочеточника и хаотичными изменениями внутримочеточникового давления

Рис. 8.10. Одновременная регистрации электроурегерограмми и вНутри- лоханочното давления у ребенка с пузырно-мочеточниковым рефлюксом. Резкому повышению внутрилохапочного давления (Б) вследствие заброса мочи из мочевого пузыря предшествует «электрическое молчание» (А) мочеточника

Рис 8.11. Схема (а) и внешний вид (б) установки для регистрации сокращений фрагментов верхних мочевых путей
Изучение разных параметров сократительной активности фрагментов верхних мочевых путей, таких как амплитуда сокращений, тонус мышечной стенки (напряжение покоя), степень увеличения амплитуды сокращения после периода покоя (потенциация покоя),
степень повышения напряжения покоя при воздействии избытка ионов калия (калиевая контрактура) во фрагментах верхних мочевых путей позволили выявить специфические повреждения мышечных клеток у детей с гидронефрозом, нейромышечной дисплазией или пузырно-мочеточниковым рефлюксом. На выраженность нарушений существенно влияли возраст детей и длительность заболевания (Кирпатовский В.И идр., 1990; Мудрая И.С. идр., 1993, 2002) (рис. 8.12).

Рис, 8,12. Резко сниженная амплитуда сокращений фрагмента стенки мочеточника из области стриктуры. 1,3 — сокращения фрагментов мочеточника проксимальнее и дистальнее стриктуры соответственно; 2— сокращения фрагмента мочеточника нз облает и ст риктурт.т
Таким образом, множество общеурологических и специальных злектрофизиологических методов исследования характеризуют состояние уродинамики верхних мочевых путей, в том числе и отдельных функциональных компонентов, участвующих в транспорте мочи (способность генерировать и проводить волну сокращения, способность мышечной стенки активно сокращаться и способность обеспечивать координацию сокращения разных отделов верхних мочевых путей, обеспечивать продвижение мочи от почки до мочевого пузыря). При различных урологических заболеваниях эти физиологические механизмы могут в разной степени нарушаться.
Механизм транспорта мечи в норме. По современным пре дета тлениям, транспорт мочи от почки до мочевого пузыря в норме осуществляют ритмичные последовательные сокращения почечной лоханки и мочеточника. Инициация сокращения происходит в результате возникновения потенциалов действия, генерируемых в миоцитах чашечек и лоханки, которые концентрируются в так называемой пейсмекерной зоне и распространяются в дистальном направлении по мочеточнику. При многоканальной пиелоуретерографии регистрируются ритмично возникающие электрические комплексы, обычно двухфазные, являющиеся суммой потенциалов действия гладкомышечных клеток, расположенных в области регистрирующего электрода. При плотном прилегании электрода к стенке амплитуда электрического комплекса составляет около 1 мВ, но при неплотном прилегании амплитуда может сильно различаться, поэтому низкие значения амплитуды сигнала сами по себе не могут служить признаком патологии.
Скорость распространения волны возбуждения по мочеточнику составляет 35-45 мм/с в зависимости от отдела мочеточника. По некоторым данным, в области лоханочно-мочеточникового сегмента скорость ниже, чем в остальных отделах мочеточника, и не превышает 25-30 мм/с (Бакунц С.А., 1970).
Сразу за волной возбуждения развивается сокращение стенки верхних мочевых путей, которое также распространяется от почечной лоханки до терминального отдела мочеточника. При патологическом состоянии происходит рассогласование фаз возбуждения и сокращения, отдельные сокращения выпадают, вплоть до полного блока сократительной активности. Сокращение распространяется чаще всего по типу перистальтической волны, но у ряда пациентов выявляется цистоидный тип сокращений, когда сокращается сразу протяженный участок мочеточника. Полагают, что перистальтический тип сокращений присущ нормальному, неизмененному мочеточнику, а цистоидный тип возникает лишь ври патологических состояниях, а также при форсированном диурезе. В этом случае выделяют 3-4 цистоида: первый пистоид представляют ЧЛС и лоханочьо-моче- точниковый сегмент, а мочеточник имеет еще 2-3 цистоида.
При перистальтическом типе волна сокращения вызывает смыкание стенок мочеточника, отгоиажквая порцию мочи от вышележащих отделов. Распространение волны сокращения «проталкивает» порцию мочи (болюс) в дметальном направлении до мочевого пузыря со скоростью 35-45 мм/с, по данным многоканальной импеданс пой уретерографии. При этом дистальнее болюса мочи мочеточник находится в фазе расслабления, что создает присасывающий механизм, облегчающий продвижение мочи. При цистоидном типе сокращение протяженного участка мочеточника «выдав ливаст» порцию мочи из этого отдела в нижележащие. Правда, не ясно, какие анатомические структуры формируют цистоиды, а также какие механизмы предотвращают ретроградный заброс мочи в вышележащие отделы.
Сокращения лоханки и мочеточника в норме так же ритмичны, как и предшествующие им комплексы электровозбуждения. Частота сокращений может сильно варьировать в зависимости от диуреза. При увеличенном потоке мочи до определенного предела частота сокращений возрастает без изменения амплитуды сокращения, а при превышении этого предела мочеточник реагирует расширением просвета с увеличением каждого болюса мочи. При высокой диуретической нагрузке амплитуда сокращений уменьшав гея, теряется эффективность замыкательного механизма и часть мочи транспортируется непрерывным потоком в результате разницы гидростатического давления в верхних отделах верхних мочевых путей и в мочевом пузыре. Особенно это свойственно детям раннего возраста с относительно небольшим сократительным потенциалом стенки мочеточника (Weiss Т. et al„ 1979).
Активное сокращение вызывает подъем внутрилоханочного и внутримочеточникового давления, обеспечивающий активное продвижение мочи. В норме базальное давление в почечной лоханке обычно колеблется от нуля до 10 см вод.ст. и не превышает 14 см вод. ет. Во время сокращения внутрилоханичпое давление повышается на 10—15 см вод.ст. В мочеточнике давление постепенно возрастает в дистальном направлении. Базальное внутримочеточнпковое давление (в фазе расслабления) колеблется около нуля на всем протяжении мочеточника, систолическое давление в верхней трети достигает 10-20 см вод.ст., в средней трети — 20-30 см вод.ст., а в нижней трети — 40-70 см вод.ст, (рис. 8.13). Это соответствует увеличению толщины мышечной оболочки в дистальных отделах мочеточника по сравнению с проксимальными.
Параметры уродинамики верхних мочевых путей тесно связаны с фу национальным состоянием мочевого пузыря. При максимальном наполнении мочевого пузыря давление в мочеточнике повышается, увеличиваются частота и сила сокращений, а при опорожнении моче-

Рис. 8.13. Изменение внутримочеточникового давления в верхней (А), средней (Б) и цижней (В) трети мочеточника при есо сокращениях
вого пузыря частота сокращений и внутримочеточниковое давление снижаются (Frederiks С., 1972; Giannotti Р. et al„ 1992).
Таков современный взгляд на механизм транспорта мочи в нормальных условиях у детей. В последующих разделах представлена характеристика нарушения этого механизма при различных патологических состояниях верхних мочевых путей.