Особенности оперативной техники при заболеваниях мочеполовой системы у детей определяются в первую очередь анатомическими и физиологическими особенностями как всего детского организма, так и его органов, подвергающихся оперативному вмешательству. Необходимо оговориться, что эти особенности наиболее выражены у новорожденных, грудных детей и детей младшего возраста. У ребенка старшего школьного возраста анатомо-топографическая картина органов мочеполовой системы мало*отличается от таковой взрослого, за исключением их размера и более выраженной нежности тканей. Иначе говоря, особенности оперативной техники необходимо учитывать главным образом у новорожденных, грудных и детей в первые 3-7 лет жизни.
Основоположник советской детской хирургии С Д. Герновский указывал: «От хирурга всегда требуется точное знание анатомии, но для детского хирурга это имеет еще более важное значение. Тонкость тканей, малые размеры органов и топографо-анатомические отношения у детей требуют от хирурга бережной и деликатной техники при работе как руками, так и инструментами. Все движения и оперативные приемы должны быть чрезвычайно осторожными и нежными. Максимальная простота операции и бережное отношение к тканям обеспечивают успех оперативного вмешательства и асептическое течение раны. Быстрота производства операции имеет большое значение. Однако не следует увлекаться быстротой, повреждать ткани и более грубо обращаться с ними. Хотя ткани у детей и обладают большими репаративными способностями, они очень нежны и чувствительны к грубым манипуляциям, после которых заживление протекает значительно хуже» (1959), В этих словах коротко и достаточно четко отражены основные положения, касающиеся общих особенностей оперативной техники у детей.
Говоря об общих вопросах оперативной техники при заболеваниях мочеполовой системы, необходимо остановиться на четырех основных положениях: доступы и бережное отношение к тканям; хирургические инструменты, используемые для оперативных вмешательств; шовный материал; особенности техники с учетом незавершенности развития органов и систем.
Доступы и бережное отношение к тканям
В детской урологии, особенно у новорожденного н грудного ребенка (прежде всего у недоношенного), должны применяться такие доступы, которые в первую очередь обеспечивают максимально быстрое заживление операционной раны, что приводит к резкому снижению процента расхождения краев раны. С другой стороны, доступ должен позволить урологу произвести достаточно тщательную ревизию органов мочевой системы для исключения сопутствующих иороков и атравматичного выполнения основной операции.
При выполнении операций необходимо стремиться к таким доступам, которые не только удовлетворяли бы изложенным выше требованиям, но и позволяли получить рубец хороший в косметическом отношении.
Совершенно правы и те урологи, которые совершенствуют оперативные доступы с учетом кожных линий. Возрастные анатомические особенности органов ребенка обусловливают выбор наиболее рационального доступа и особенности проведения корригирующих операций. Этим требованиям в детской урологии отвечают часто применяемые косопоперечные и поперечные разрезы типа разреза Федорова. При опухолях почки, а в ряде случаев и при комбинированной травме, наложении сосудистых анастомозов ит.д. прибегают к трансбрюшинным, а при патологических состояниях в области устья мочеточника — к грансвезикальным разрезам. Размеры разреза зависят от объема пораженного органа и возраста ребенка: чем моложе боль ной, тем более широким должен быть разрез, что связано с большими размерами мочевых органов относительно массы тела ребенка. Следует избегать полного выделения органа из окружающих тканей, стремясь сохранить их кровоснабжение и иннервацию. Оптимальные условия создаются при выполнении операции in situ, т.е. без выведения органа из операционной раны с сохранением питающих сосудов. По показаниям используется бинокулярное увеличение операционного поля.
Движения рук оперирующего врача должны быть чрезвычайно осторожными. Ткани детского организма рыхлые и тонкие. При неосторожном движении возможны разрыв тканей, образование гематом, а в дальнейшем и их инфицирование. Кожу следует рассекать одновременно с подкожной жировой клетчаткой, мышцы расслаивать по ходу волокон, лучше двумя анатомическими пинцетами (один из них оставляют в ране для удержания частично расслоенных мышц, продолжают разволокнение мышц). Кровоточащие сосуды коагулируют, крупные — пережимают сосудистыми зажимами, перевязывают, а Я ряде случаев и прошивают кетгутом. Разделение подкожной жировой клетчатки и мышечных слоев у новорожденных рекомендуется производить тонкой диатермической иглой, стремясь не допустить обугливания краев раны (Долецкий С.Ф. и др.( 1980).
Края раны разводят специальными детскими ранорасширите- лями или широкими (облегченного типа) крючками. Препаповкя тканей чаще всего острая. Ее следует выполнять осторожно. Тупую препаровку осуществляют осторожным толчкообразным движе» нием, позволяющим ограничить этот участок только пределами нужного анатомического слоя. Дозировать силу давления на окружающие ткани следует пальцем. Вместо пинцетов для захвата ткани лучше применять временные держалки, а для раздвигания раны пользоваться острыми, а не тупыми крючками. Кровь и мочу удаляют из раны электроотсосом, нс травмируя ткани его наконечником
Рану зашивают послойно без натяжения. В больщшп тве случаев на брюшину, мышцы и клетчатку накладывают кетгутовый узловой шок атравматическими иглами, а на апоневроз и кожу — синтетические нити. Для лучшего заживления послеоперационной раны необходимо устанавливать оптимальную дистанцию между швами и глубиву проведения шовного материала. ВажнуЕо роль придают адекватному дренированию. Выпускник и дренажные трубки целесообразно выводить через дополнительный разрез, что способствует предупреждению инфицирования операционной раны. У новорожденных и грудных детей послеоперационную рану лучше защитить с помощью церигеля, который покрывает послеоперационную рану тонкой, герметичной, бесцветной бактерицидной пленкой.
Хирургический инструментарий. Для детей предложены специальные хирургические инструменты различных размеров. Такие инструменты легкие, эластичные, малотравматичные; их рабочая часть миниатюрна. Среди них необходимо выделить ранорасширите- ли различных размерен, расширители-крючки, скальпели с различной формой лезвия, пинцеты, кишечные жомы, зажимы и т.д.
Шовный материал. В урологии детского возраста в 70-е годы прошлого века широкую популярность получили хромированный кетгут от № 4/0 до Ха 1 и капрон от N° 3/0 до N° 3 I Пелк, конский волос и другой шовный материал используют крайне редко. В последние годы предпочтение отдается викрилу. В сосудистой хирургии применяли этифлекс и синтофил от N° 4/0 до № 6/0.
У новорожденных, грудных, а также детей дошкольного возраста широко применяют атравматические иглы. Они необходимы при Ш'| пол пении как сосудистых анастомозов, так и других пластических миграций на органах мочеполовой системы.
Мри ушивании краев разреза на органах мочевой системы достичь 1НИ1НМЙ герметизации не удается, и проникновение мочи в окружающим ткани неизбежно. Принципиально важно создать рациональную и аффективную систему дренирования. С этой целью используют повинти леновые трубки различного диаметра.
Особенности техники оперативного вмешательства с учетом незавершенности развития органов и систем ребенка
Ведущее место среди урологических заболеваний у детей принадлежит различным порокам развития органов мочевой системы Устранение этих пороков создает благоприятные условия для оперированного органа и организма в целом. Исходя из этого положения, следует по возможности стремиться у детей к радикальной Коррекции. Как указывают многие урологи, выраженные компенса- трно-приспособительные возможности детского организма обусловливают необходимость выполнения у них органосохраняющих пластических операций. По мнению М.Ф. Трапезниковой (1983), i n кпп принцип у взрослых больных является практически бесперспективным.
11ри невозможности выполнения радикальной операции в связи с тяжестью состояния ребенка и сопутствующими пороками развития операцию разделяют на несколько этапов.
Необходимо учитывать фактор времени. Если паллиативная операция не оказывает существенного положительного влияния иа opian и организм в целом, а выполнение радикальной операции при Минимальном риске для больного и максимальном восстановлении функции органа возможно в более отдаленные сроки, второй этап операции откладывают. Если паллиативная операция произведена По витальным показаниям и радикальное вмешательство в поздние Троки чревато значительным нарушением функции органа и организма, его выполняют в максимально короткий срок после первой операции.
Оперативное вмешательство в ранний период формирования Организма ребенка создает максимальные условия для развития Органа и организма в целом. Уролог должен стремиться к тому, чтобы После устранения порока нс нарушалась функция оперировашюго
органа. Хирургическая травма должна быть минимальной, а созданные условия для функционирования органа — максимально приближены к физиологическим. Это особенно важно при оперативных вмешательствах на мочевых путях, так как нарушение их функции и незавершенность развития мочевой системы могут привести к тяжелым патологическим состояниям всех систем растущего детского организма.
Литература
Терновский С.Д. Детская хирургия, Учебник. — М.: Медгиз, 1954. Долецкий С.Ф. Особенности оперативной техники в детской хирургии. — В кн.: Инструментальные методы исследования в детской хирургии и пограничных областях. — М.: Медицина, I960.
Лопаткин Н.А., Пугачев А.Г. Руководство по детской урологии. — М.: Медицина, 1980.