Через 30-40 минут после операции у всех детей минутный объем крови превышает норму, что свидетельствует о гиперкинетическом тине гемодинамики. Уменьшение амплитуды кривой пальцевой плетизмограммы свидетельствует о снижении капиллярного кровотока. Следует отметить, что такое напряжение сердечно-сосудистой системы происходит в физиологически невыгодном режиме, так как увеличение минутного объема кровообращения связано с учащением сердечных сокращений.
Выраженность такой реакции зависит от гормонального и метаболического гомеостаза, температуры тела, оксигенации и анальгезии, поэтому терапия раннего послеоперационного периода должна быть направлена на оптимизацию функционального состояния жизненно важных органов и систем. Большое значение придают дезинтокси- кационной, противовоспалительной, оксигено- и витаминотерапии. Проведение последних позволяет в относительно короткие сроки нормализовать показатели гомеостаза, что имеет большое значение в профилактике послеоперационных осложнений.
Для косвенной оценки функционального состояния почек необходимо тщательно контролировать проходимость дренажей, строго учитывать диурез и количество отделяемого из операционной раны. Все дренажи должны быть маркированы и соединены с мочеприсм- никами. Не допускается соединение дренажей с собирательными сосудами (бутылка или банка), так как это приводит к инфицированию мочи.
Основным положением инфузионной терапии, особенно у новорожденных и грудных детей, является строгий учет всех вводимых веществ. Потребности в воде, энергетических субстратах, белках и электролитах в зависимости от возраста, массы тела или роста ребенка определяют по номограмме Абердина. Для длительных внутривенных введений лучше использовать катетеризацию подключичной или внутренней яремной вены.
Инфузионную терапию проводят в течение 3-5 дней, антибио- тикотерапию продолжают в течение 7-10 дней, а также назначают препараты, улучшающие обменные процессы (рибоксин).
Практически у всех детей в раннем послеоперационном периоде повышается температура тела из-за резорбции раневого отделяемого. Если температура тела превышает 38 °С, назначают литические смеси (анальгин, димедрол, амидопирин в возрастных дозах), проводится охлаждение физическими методами (обтирание кожи спиртом и охлажденными растворами, пузыри со льдом на крупные сосуды). Б первые часы после операции необходима оксигенация увлажненным кислородом через маску. Об улучшении капиллярного кровотока и оксигенации тканей можно косвенно судить по увеличению амплитуды пальцевой плетизмограммы и насыщению гемоглобина кислородом. Проведение адекватной инфузионной и антибактериальной терапии в раннем послеоперационном периоде способствует нормализации исследуемых параметров центральной гемодинамики и создает нормокинетический тип гемодинамики.
Неосложненный послеоперационный период не сопровождается нарушением гомеостатических функций почек, что совсем недавно рассматривалось как постоянный симптом послеоперационного периода. Ликвидация этого осложнения обоснована разработкой адекватного анестезиологического пособия для детей различного возраста с учетом степени операционной травмы как при опера гивном вмешательстве, так и в послеоперационном периоде. В раннем послеоперационном периоде решающее значение для почечного кровотока имеет гемодинамический режим. Сохранение параметров минутного объема кровообращения на этом этапе способствует минимальным изменениям натрийрегулирующей функции почек.
Современная тактика анестезиологического пособия при урологических операциях у детей с возмещением операционной кровопо-
тори путем сочетанного переливания крови и реополиглюкина и применением нейролептоаналгезии позволяет не только поддерживать на исходном уровне объем цирку пирующей крови, но и обеспечить исходный суммарный гемодинамический режим в раннем послеоперационном периоде (Лекманов А.У., 1976),
Адекватная гемодинамика в раннем послеоперационном периоде дает возможность избежать проявлений функциональной почечной недостаточности.
Однако при травматичных, продолжительных операциях, сопровождающихся значительной кровопотерей, неадекватной анестезией, гиповолемией, расстройствами водно-электролитного обмена, после операции может возникнуть функциональная почечная недостаточность.
Дсзинтоксикационная, противовоспалительная терапия и витаминотерапия в раннем послеоперационном периоде позволяет относительно быстро оптимизировать функциональное состояние жизненно важных органон и систем, что способствует успешному исходу большинства операций.
Отдельного рассмотрения требуют вопросы, связанные с нарушением иммунной системы у ребенка под влиянием операционной травмы.
Изменения иммунитета у детей при выполнении оперативных вмешательств и в раннем послеоперационном периоде
Уже в 60-70-е годы XX столетия было твердо установлено, что практически любая хирургическая операция неблагоприятно влияет на иммунную систему и вызывает развитие иммунодефицита. Главным его проявгением становятся инфекционные послеоперационные осложнения (Соловьев Г.М. и др., 1987; Slade M.S. et. aL, 1975; Landy J. et al.. 1978; Lennard T.W. et al., 1985).
Хирургическая операция вызывает понижение всех основных компонентов иммунной системы: фагоцитоза, гуморального и клеточного иммунитета.
В фагоцитарной системе иммунитета под влиянием оперативного вмешательства происходят как количественные, так и качественные изменения (Велоцкий С.М , 1985; Винницкий Л.И. идр., 1996, 1997; SabaT.M., 1969). Количественные изменения заключаются в снижении числа основных фагоцитирующих клеток: нейтрофилов и моноцитов. Качественные изменения заключаются в снижении способности фагоцитов захватывать, убивать и переваривать микроорганизмы. Кроме фагоцитоза, макрофаги выполняют одну важную функцию — представляют чужеродную антигенную детерминанту в комплексе со своими HLA-DR антигенами Т- и В-лимфоцитам. С этого начинается развитие и клеточного, и гуморального иммунного ответа. Хирургическая операция нарушает эту функцию моноци- тов/макрофагов1 на 2-й и 7-й дни после операции происходит существенное уменьшение экспрессии HLA-DR и HLA-DQ, антигенов на этих клетках (Rihanen Р. et al., 1991), следствием чего является пониженная способность организма развивать специфический иммунный ответ.
Изменения гуморального иммунитета заключаются в снижении уровня иммуноглобулинов всех классов (IgQ, IgA. IgM), особенно IgG — главного компонента гуморального иммунитета, очень важного в борьбе с инфекционными агентами (Vermesse G. et al., 1978: Roge H.N. et al., 1982; Hashimoto H, et al., 1991). Некоторые авторы отметили появление в сыворотке крови после операции нового белка кислой природы, обладающего иммуносупрессивными свойствами. Появление этого белка четко коррелирует с падением уровня IgG (Mizutani Y. et al., 1996).
В клеточном иммунитете под влиянием оперативного вмешательства также наблюдаются количественные и качественные изменения. Прежде всего падает общее число лимфоцитов и снижается уровень Т-лимфоцитов с сохранением соотношения между Т-хелперами и Т-супрессорами. После операции снижается функциональная активность Т-лимфоцитов. Это сравнительно легко установить с помощью специальных кожных Т-тестов. Эти тесты отражают гиперчувствительность замедленного типа (ГЗТ) и общую функциональную активность этой популяции лимфоцитов. Оказалось, что уже на другой день после оперативного вмешательства на брюшной полости способность Т-клеток экспрессировать ГЗТ резко падает и сохраняется на низком уровне до 9-го дня. Снижение функциональной активности Т-клеток после операции проявляется и в сниженной способности этих клеток давать пролиферативный ответ на Т-митогены, и в способности синтезировать некоторые цитокины (Zellweger R. et al., 1995; HebererM. et al., 1996). Так, происходит существенное понижение способности Т-клеток продуцировать один из центральных цитокинов иммунной системы — ИЛ-2 (LahatN. et al., 1993). Одной из причин этого снижения становится появление в сыворотке крови растворимого рецептора для ИЛ-2 (ИЛ-2К), одного из сильных ингибиторов ИЛ-2. ИЛ-2 можно определить в сыворотке крови больных на другой день и достигает пика на 3-й день после операции. К этому сроку наблюдается и максимальное падение способности лимфоцитов периферической крови оперированных больных продуцировать ИЛ-2. Степень и продолжительность этого снижения зависят от длительности операции, размеров операционной раны и переливания аллогенной крови (Delogu С. et al., 1992; LahatN. et al.f 1993). Одной из причин появления И Л-2Р может быть наблюдаемое при некоторых операциях увеличение в периферической крови больных количества активированных Т-лимфоцитов, имеющих на поверхностной мембране активационные маркеры: антигены IILA-DR и рецептор для ИЛ-2 (Mizutani Y. et al, 1996). Это повышение можно, вероятно, рассматривать как ответ организма на тот воспалительный процесс, который в той или иной степени всегда развивается после оперативного вмешательства. В результате сбрасывания (шеддинга) ИЛ-2Р с поверхности активированных Т-лимфоцитов ИЛ-2Р появляется в повышенных количествах в крови и отрицательно влияет на Т-лимфоциты.
Как правило, максимум иммунодепрессии практически по всем параметрам иммунной системы наблюдается на 2-й день после операции и в зависимости от ее характера и исходного состояния больного длительность его колеблется от 7 до 28 дней (Roth J.A, et al., 1976; McLoughlin G. et al., 1979; Lennard T W. et al., 1985).
В настоящее время становятся ясными некоторые основные причины развития иммунодефицитных состояний после оперативного вмешательства. Одной из таких причин служит нарушение в организме под влиянием операции иммунорегуляторных процессов, осуществляемых с помощью Thj- и ТЬ2-хслперов. Как известно, первые синтезируют цитокины,, стимулирующие клеточный иммунитет (у-интерферон, фактор некроза опухс ли-a, интерлеикии-ТР), вторые — синтезируют цитокины, стимулирующие гуморальный иммунитет (ИЛ-4, ИЛ-5, ИЛ-10, трансформирующий фактор роста-p и др.), Цитокины, синтезируемые ТМ-клетками, ингибируют функцию Th^-клеток, и, наоборот, у-интерферон, фактор некроза опухоли-а и ИЛ-ip, а также ИЛ-12, продуцируемый макрофагами, являются мощными активаторами Т-лимфоцитов и клеток фагоцитарной системы (как нейтрофилов, так и моноцитов/макрофагов). Их антагонистами являются ИЛ-4, ИЛ-10 и TGF: эти цитокины ингибируют клеточный иммунитет и, следовательно, функциональную активность фагоцитарных клеток. В нормально функционирующем организме имеется определенный баланс взаимодействия Тф- и ТЬ2-хелперов. Однако сильное изменение их активности под влиянием любого воздействия. включая хирургическую операцию, может вести к серьезным неблагоприятным последствиям для иммунной системы в целом.
Установлено, что на ранних этапах операция вызывает активацию ТЬ2-хелперов и синтез цитокинов, оказывающих супрессивное влияние на клеточный иммунитет. Так, уже на другой день после шунтирования коронарных сосудов происходит резкое повышение в крови уровня ИЛ-10 и TGF (Sablotzki А., 1997), а при холецистэктомии — повышение уровня ИЛ-4 (Decker D., 1996). Такой же сдвиг в синтезе цитокинов наблюдается при переломах костей: уже на следующие сутки после этого несчастья наблюдается высокий уровень ИЛ-10 и TGF в сыворотке (Hauser C,J. et alM 1996, 1997).
В защите организма от инфекции, особенно на первых этапах сс развития, ведущая роль принадлежит Тй/хслпсрам, моноцитам/ макрофагам и цитокинам, продуцируемым этими клетками (Ertel W. et ak, 1997). Отсюда становится очевидным, что повышение функциональной активности ТЬ2-хелперов ведет к понижению функциональной активности Тф-хелперов и, следовательно, к понижению функциональной активности фагоцитарных клеток. Последние играют ведущую роль в элиминации условно-патогенных внеклеточных бактерий как главной причины послеоперационных гнойно-септических осложнений.
Таким образом, повышение функциональной активности ТЬ2-хелперов и понижение функциональной активности ТЦ-хел- перов является одной из главных причин развития оперативных инфекций. Существенное повышение активности оппозитной субпопуляции лимфоцитов — ТЬрхелперов — ведет к развитию других, нс менее серьезных осложнений. Эти клетки синтезируют ИЛ-[1 и фактор некроза опухолей-сх. Напомним, что эти цитокины являются противовоспалительными. Резкое уменьшение их является одним из главных факторов в развитии септического шока. Особая роль здесь принадлежит ИЛ-10 — самому сильному ингибитору синтеза макрофагами провоспалительных цитокинов — ИЛ-1 и фактора некроза опухолей (Ertel W. et al., 1996).
Кроме цитокинов, в ингибиции Тф-хелперов и, следовательно, клеточного иммунного ответа определенную роль играет и про- стагландин Е2 (ПГЕ). Под влиянием оперативного вмешательства происходит такая активация моноцитов/макрофагов, которая проявляется в усилении синтеза ими ПГЕ. Этот мощный иммуносуп- рессивный агент подавляет пролиферативную активность Т-лимфо- цитов и синтез ими ряда цитокинов и прежде всего ИЛ-2. Он также подавляет функциональную активность В-лимфоцитов. Кроме того, Ш Е ингибирует функцию ТЦ-лимфоцитов и активирует функциональную активность ТЬ2-клеток с синтезом ими иммуносупрессив- ных цитокинов (Faist Е. et al., 1996).
Нельзя исключить ингибиторного действия на иммунитет и других факторов, образующихся в организме под влиянием хирургической операции. Операция — это стресс, а при стрессе происходит повышенный выброс в кровяное русло кортикостероидов, катехоламинов, эндорфина и т.д. Все они далеко не безразличны для иммунной системы оказывает отрицательное влияние на функционирование этой системы после хирургической операции.
В целом оперативное вмешательство оказывает сложное и многогранное воздействие на иммунную систему, которое можно охарактеризовать и как активационное, и как супрессорное. Это является результатом того, что операция может действовать по-разному на оппозитно функционирующие иммунорегуляторные клетки: активация функции ТЬ2-клеток ведет к развитию хирургических инфекций; активация функции ТЦ-клеток ведет к развитию септического шока, поэтому весь комплекс изменений, который происходит в иммунной системе под влиянием операции, можно кратко охарактеризовать как диерегуляцию иммунитета. На этапе проведения послеоперационного периода необходимо учитывать эти факторы.
При подтверждении иммунодефицита назначают антибиотики соответствующего спектра действия длительно либо только на период повышенного риска инфекционных заболеваний. Побочное влияние длительного введения антибиотиков включает в себя аллергические реакции, дисбактериоз, псевдомембранозный колит, развитие резистентности микроорганизмов к препарату.
Любое обострение инфекционного процесса требует немедленной интенсивной антибиотикотерапии на фоне иммунокоррекции.
Заместительная терапия гамма-глобулином высокоэффективное средство борьбы с частыми инфекциями при недостаточности гуморального иммунитета. Больные с Х-сцепленчой агаммаглобули- немиеи и вариабельным неклассифицируемым иммунодефицитом нуждаются в пожизненном внутривенном введении гамма-глобулина (Вельтищев Ю.Е., 2004; Marsh D.G. et al., 1990).
Гамма- глобулин вводят внутривенно в дозе 400-500 мг/кгкаждые 3-4 недели. Содержание TgG в плазме сыворотки крови нужно поддерживать на уровне выше 600 мг/100 мл. Иногда показаны увеличение дозы и более частое применение препарата. При возникновении
побочных эффектов (лихорадка, озноб, тошнота) снижают частоту введений, а в дальнейшем предварительно назначают антигистамин- ные препараты.
У больных с дефицитом IgA могут развиваться анафилактические реакции на заместительную терапию гамма-глобулином, поэтому перед проведением лечения следует исключить этот дефицит.
Гамма-глобулин можно вводить и внутримышечно в дозе 1,8 мл/кг, а затем каждые 3-4 недели по 0,6 мл (100 мг/кг).
Внутривенное введение гамма-глобулина обеспечивает более высокую концентрацию IgG в крови и менее болезненно.
Методы иммуномодулирующей терапии при нарушениях системы местного иммунитета четко не отработаны. Рекомендуется применение препаратов интерферона (реаферон, бета-ферон, интерферон- гамма) в виде аэрозолей или внутрь, аэрозоли прополиса, препараты шиповника, облепихи. Эффективен димефосфои в виде раствора внутрь или в аэрозоле. Используют стимулирующий эффект ультрафиолетовых лучей и лазерного облучения крови.
Лечение болезней фагоцитарной системы разработано недостаточно. В его основе лежит рациональное применение антибиотиков, гемотрансфузии, переливания лейкоцитной массы.
Детям с нарушениями фагоцитоза противопоказаны все лекарственные препараты, вызывающие нейтропении (амидопирин идр.) (Вельтищев Ю.Е., 2004; Marsh D.G. et ah, 1990).
Литература
Ашкрафт К.Е., Холдер Т.М. // В кн.: Детская хирургия, ИЧП «Хардфорд». — СПб.: 1996. — С. 384.
Бунятян А.А., Саблин И.Н., Флеров Е.В. Компьютерный мониторинг во время сложных хирургических вмешательств // В кн.: Вопросы кибернетики, биоинформатика и ее приложения. — М., 1988. - С. 34-37.
Державин В.М., Вишневский Е.Л., Абдурахимов Х.И., Казанская И.В. Пузырно-мочеточниковый рефлюкс у детей // Бишкек, 1991. —
С.              187.
Дж. Эдвард Морган-мл., Мэгил С. Михаил // Клиническая анестезиология: книга 2-я. — Пер, с англ. — М.-СПб.: Издательство БИНОМ- Невский Диалект, 2000. — 366 с., ил.
Дъячкова Г.И. Зависимость эмоционального предоперационного стресса у детей от типа вегетативной регуляции сердечного ритма // Анест. и реаниматол. — 1990. — № 1. — С. 26-27.
Дроздов А.В., Флеров Е.В. Системы управления с обратной связью в анестезиологии // Анест. и реаниматол. — 1997. — № 1. — С. 48-53.
Лопаткин Н.А., Дзеранов Н.К. Дистанционная ударно-волновая литотрипсия спустя 10 лет // Пленум правления Всерос. общества урологов. — Екатеринбург, 15-18 окт. — 1996. — Материалы пленума. - С. 313-323.
Мальцева Л.А. Механизм адаптации гомеокинеза к воздействию факторов операционной агрессии у детей различных возрастов на этапах анестезиологического пособия // Автореф. дис. ... д-ра мед. наук. — М., 1991. — С. 53
Сергеенко Н.И., Кичигина Т.Н., Некрасов В.Б. Влияние психической адаптации на вегетативное, гормональное и сенсорное реагирование в предоперационном периоде // Анест. и реаниматол. — 1997.— № 2. - С. 37-40.
Шведов Е.П. Мониторинг безопасности. 5-летний опыт применения в отделении анестезиологии и реаниматологии // Анест. и реаниматол. — 1997 — № 2. — С. 65-68.
Шитиков И.И. Практические шаги в решении проблемы безопасности больного во время анестезиологического пособия // Анест. и реаниматол. — 1995. — № 2. — С. 70-79.
Wilbert D.M., Schafer О., Rieamiller Н. Treatment of paediatric urolithiasis by extracorporeal shock-wave lithotripsy // Eur J. Pcdiatr. — 1988. — Vol. 147, N 6. - P. 579-581.