Цитологические методы исследования применяют для диагностики гормональной функции яичников, новообразований гениталий и других патологических процессов. Материал для цитологического исследования получают различными способами: аспирацией выделений из заднего свода влагалища, канала шейки и полости матки, брюшной полости при пункции через задний свод; получением препаратов-отпечатков; взятием тупой ложечкой поверхностных соскобов с подозрительных участков тканей; смывом с поверхности шейки матки и слизистой влагалища. Из полученного для цитологического исследования материала делают мазки с последующим микроскопическим исследованием.

а              б              в              г
Рис. 7 Степени чистоты влагалища:
а — первая; б — вторая; в — третья; г — четвертая.
микроорганизмов (стрепто- и стафилококки, кишечная палочка, трихомонады, хламидии и др.), реакция щелочная.
В диагностике злокачественных новообразований цитологический метод имеет вспомогательное значение. Подозрительным на рак в мазке является полиморфизм клеток и ядер, большое число митозов. В этих случаях после цитологического исследования производится биопсия. Мазки исследуются в нативном или окрашенном виде. В последние годы применяют специальные методы цитологического исследования — фазово-контрастной и люминесцентной микроскопии. С помощью фазово-контрастной микроскопии исследуют нативные мазки. При люминесцентной (флюоресцентной) микроскопии мазки обрабатывают флюорохромными красителями и исследуют их с помощью люминесцентного микроскопа. Распознавание атипических клеток основано на морфологических особенностях и характере их свечения.
Цитологическое исследование в комплексе тестов функциональной диагностики широко используется в гинекологической практике для определения состояния репродуктивной системы. Исследование влагалищных мазков (коль- поцитограмма) основано на определении в них отдельных видов клеток эпителия, который изменяется в зависимости от фаз менструального цикла. Мазки для гормональной кольпоцитологии следует брать каждые 3—5 дней в течение 2—3 менструальных циклов. В амбулаторной практике можно на протяжении цикла взять 3 мазка (на 8,14 и 22-й день цикла). При аменорее и опсоменорее мазки следует брать один раз в неделю. Влагалищное содержимое для кольпоцитологии надо брать из бокового свода, так как в заднем своде влагалища содержимое смешано с секретом шеечных желез. Кольпоцитологическое исследование нельзя проводить при воспалении влагалища, маточном кровотечении. Слизистая оболочка влагалища покрыта многослойным плоским эпителием и состоит из трех слоев: поверхностного, промежуточного и базального. В мазках из влагалища различают четыре вида клеток: ороговевающие, промежуточные, парабазальные и базальные. По соотношению указанных эпителиальных клеток судят о функциональном состоянии яичников. Принято различать следующие типы влагалищных мазков (рис. 8):

1. тип — мазок состоит из базальных клеток и лейкоцитов, что характерно для резкой эстрогенной недостаточности;
2. тип — мазок состоит из парабазальных клеток, встречаются отдельные промежуточные и базальные лейкоциты — малозначительная эстрогенная недостаточность;
3. тип — в мазке обнаруживаются преимущественно промежуточные клетки, единичные парабазальные и ороговевающие. Это свидетельствует о легкой эстрогенной недостаточности;
4. тип — мазок состоит из ороговевающих клеток, единичных промежуточных; базальные клетки и лейкоциты отсутствуют. Этот тип мазка наблюдается при достаточной эстрогенной насыщенности.

Для более точной оценки влагалищных мазков предложены различные индексы. Кариопикнотический индекс (КПИ) — это отношение числа поверхностных клеток с пикнотическим ядром к общему числу клеток, выраженное в процентах. В течение нормального менструального цикла КПИ изменяется: во время фолликулиновой фазы КПИ — 25—30%, овуляции — 60—80%, в про- гестероновой фазе— 25—30%. Эозинофильный (ацидофильный) индекс — отношение поверхностных ацидофильных клеток к поверхностным базофильным клеткам. В фолликулиновой фазе менструального цикла он равен 20%, во время овуляции—до 70%, в прогестероновой—до 25%. Индекс созревания характеризует соотношение в мазках парабазальных, промежуточных и поверхностных клеток. Сдвиг формулы влево характерен для эстрогенной недостаточности, сдвиг вправо — для высокой эстрогенной насыщенности.
В течение менструального цикла под влиянием эстрогенов и гестагенов происходит изменение шеечной слизи, что используется с диагностической целью. Количество слизистого секрета в канале шейки матки (феномен зрачка) зависит от эстрогенной насыщенности организма. Наибольшее его количество наблюдается во время овуляции, наименьшее — перед месячными. Тест оценивается качественно и в баллах (1—3). Феномен зрачка основан на расширении наружного отверстия шеечного канала и появлении в нем прозрачной стекловидной слизи. Это начинается в I фазу менструального цикла, максимально — во время овуляции. Определяется феномен зрачка при осмотре шейки матки в зеркалах. Наружный зев шейки матки расширяется, напоминая собой зрачок. Феномен зрачка в зависимости от степени его выраженности оценивается в баллах (1—3). Тест не характерен при патологических изменениях шейки матки.
Феномен папоротника (кристаллизации) основан на способности шеечной слизи при высушивании подвергаться кристаллизации, интенсивность которой максимальна во время овуляции, в прогестероновую фазу постепенно уменьшается, а перед месячными отсутствует. Кристаллизация слизи, высушенной на воздухе, оценивается также по трехбалльной системе (+, ++, +++).
Натяжение шеечной слизи зависит от эстрогенной насыщенности, влияющей на уменьшение вязкости слизи и появление текучести. Натяжение определяется при осторожном разведении браншей корнцанга после извлечения его из шеечного канала. Максимальная длина нити во время овуляции достигает 12 см. Сложив сумму баллов при учете указанных выше тестов шеечной слизи, определяют шеечное (цервикальное) число, которое составляет в начале и конце менструального цикла 4—6, в фазу овуляции 10—12 баллов.
Тест базальной температуры основан на гипертермическом воздействии прогестерона на центр терморегуляции. Измерение базальной температуры тела (утренней ректальной) позволяет установить наличие, выраженность и продолжительность прогестероновой фазы. При нормальном менструальном цикле базальная температура повышается в прогестероновую фазу на 0,4—0,8 °С. Стойкий двухфазный цикл (измерение базальной температуры должно проводиться на протяжении 2—3 менструальных циклов) свидетельствует о произошедшей овуляции и наличии функционально активного желтого тела. Отсутствие подъема температуры во вторую половину цикла указывает на анову- ляцию, а запаздывание подъема и кратковременность его (повышение температуры 2—7 дней) — на укорочение лютеиновой фазы, недостаточный же подъем (на 0,2—0,3 °С) ++ — на недостаточность функции желтого тела. Ложноположительный результат (повышение базальной температуры при отсутствии желтого тела) может быть при острых и хронических инфекциях, при некоторых изменениях ЦНС.
Кожно-аллергический тест основан на появлении аллергической реакции на внутрикожное введение гормональных препаратов (эстрогенов, прогестерона) в периоды насыщенности организма одним из этих гормонов. Для проведения теста в кожу внутренней поверхности предплечья вводят 0,02 мл 0,1% масляного раствора эстрадиола бензоата или 0,02 мл 2,5% масляного раствора прогестерона. При максимальном содержании в организме того или другого гормона происходит гиперемия и увеличение папулы до 10—12 мм.
Биопсия эндометрия — это гистологическое исследование соскобов эндометрия, которые изменяются в ответ на гормональную стимуляцию в зависимости от фазы менструального цикла По биопсии эндометрия определяют степень развит ия фаз менструального цикла.
Таблица тестов функциональной диагностики называется моноциклограммой, связующим звеном ее является кривая базальных температур, вычерчиваемая на календарной сетке. Под датой исследования отмечают данные кольпоцитограммы, шеечных феноменов, биопсии эндометрия.

4. Гормональные исследования

Современные методы исследования позволяют определить наличие даже незначительного количества как полипептидных, так и стероидных гормонов. С этой целью широко используются методы радиоиммунологического анализа для определения в крови содержания гормонов гипоталамуса (люлиберин, фо- либерин и др), гипофиза (ФСГ, ЛГ, пролактин, АКТГ, ТТГ и др.), яичников (эстрогенные соединения — Эь Э2, Э3, прогестерон, андрогены). надпочечников (кортизол, тестостерон, альдостерон), щитовидной железы (Т3, T4) и других эндокринных желез и тканей.
Реже исследуется содержание гормонов и их метаболитов в суточной моче. В моче определяются 17-КС — метаболиты андрогенов, которые в организме женщины образуются в яичниках, надпочечниках и внегонадно. В виде 17- КС выделяются дегидроэпиандростерон, его сульфат, андростендион и андро- стерон. Показатели 17-КС у женщин репродуктивного возраста колеблются от 20 до 41 мкмоль/л. Для исследования глюкокортикоидной функции надпочечников определяют содержание 17-ОКС в моче. Суточное количество 17-ОКС равно 11—28 мкмоль/л.
Содержание всех гормонов, особенно половых стероидной и белковой природы, имеет выраженные колебания как в течение менструального цикла, так и по другим циклическим вариантам. Наиболее выражена активность эндокринной системы, связанная с репродуктивной функцией женщины, в перио- вуляторный период. Поэтому целесообразно исследование содержания гормонов проводить два или три раза в течение менструального цикла (на 8, 13, 15 и 20-й дни).
Содержание гормонов в крови женщин в зависимости от возраста с учетом фазы цикла представлено в табл. 1.
Для топической и дифференциальной диагностики эндокринных заболеваний как по горизонтали (яичники—надпочечники— щитовидная железа), так и по вертикали (матка— яичники— гипофиз— гипоталамус— нейротрансмит- терные механизмы) нередко необходимо проведение гормональных функциональных проб. Гормональные пробы, кроме того, позволяют уточнить функциональное состояние различных отделов гипоталамо-гипофизарно- яичниковой системы.
Пробы с гормонами специфичны, часто проводятся амбулаторно.
Наиболее распространены следующие пробы. Проба с прогестероном применяется при аменорее любой этиологии, но в основном для исключения маточной формы. Проба считается положительной, если через 2—4 дня после 6—8-дневного внутримышечного введения прогестерона (10 мг/сут) или через

8. 10 дней после однократного введения оксипрогестерона капроната (125— 250мг) у больной появляется менструальноподобная реакция. Положительная проба исключает маточную форму аменореи и свидетельствует о дефиците прогестерона. Отрицательная проба может быть при маточной форме аменореи или при эстрогенной недостаточности. Проба с прогестероном может применяться для дифференциальной диагностики гиперандрогении яичникового и надпочечникового генеза. До и после пробы определяют 17-КС. Снижение 17-КС на 50% и более после проведения пробы указывает на яичниковый генез заболевания.

Проба с эстрогенами и прогестероном проводится для исключения (подтверждения) маточной или яичниковой формы аменореи. Больной в течение 10—14 дней вводят один из эстрогенных препаратов внутримышечно (эст- радиола бензоат по 1 мл 0,1 % раствора, фолликулин 1 мл 0,1 % раствора) или внутрь этинил-эстрадиол (микрофоллин) 0,1 мг (2 таблетки по 0,05 мг одномоментно), затем прогестерон в дозах, указанных для пробы с прогестероном. Наступление менструальноподобной реакции свидетельствует о выраженном дефиците эндогенных эстрогенов; отрицательный результат указывает на маточную форму аменореи.
Проба с комбинированными эстроген-гестагенными препаратами (новинет, регулон) используется для определения функционального состояния гипоталамо-гипофизарной системы. Препараты этой группы назначают по 21 - дневной схеме в течение 3 месяцев. Наличие овуляции после проведения этой пробы указывает на хорошее состояние гипоталамо-гипофизарной системы. Отсутствие ответной реакции свидетельствует о нарушениях в гипоталамо- гипофизарной системе.
Проба с хориальным гонадотропином (хориогонином) применяется для уточнения состояния яичников. После введения хориального гонадотропина при функционально полноценных яичниках повышаются содержание прогестерона и базальная температура. Для проведения пробы хориальный гонадотропин вводят по 1500 ЕД внутримышечно в течение 5 дней с 12-го по 14-й день цикла при регулярном менструальном цикле, при аменорее — независимо от цикла. Если после проведения пробы при аменорее через несколько дней появляется менструальноподобная реакция, проба расценивается как положительная (недостаточность лютропина гипофиза и нормальная реакция яичников). При первичном поражении яичников проба будет отрицательной.
Таблица 1 Содержание гормонов в крови женщин в зависимости от возраста с учетом фазы цикла

Возрастной период		Фаза цикла	лг МЕ/л	ФСГ, МЕ/л	ПРЛ, м M Е/л	э, пмолъ/л	Проге стерон, нмоль/л	Тесто стерон, нмоль/л
Нейтральный 5—6 лег			1,6 06-6,2	13 0.5-3,1	215 120—ЗД0	265 7-200	1,2 03-3	0,41 0,1-1
Прспубсртатный 7—10 лет			18 13-32	1.4 11-15)	242 170-370	9\ 50-150	1,3 03-19	O^ 0.4-1,4
Пубертатный 10—14 лет		I	33 2,7 -49	3,1 1,5-73	205 150-250	115 60-310	1,5 0,7-3,5	12 0-2,0
		Q	5,7 4-7.5	43 1,9-93	220 160—470	140 71-290	ъг 08-5,4	1,4 0,7-3,0
Девушки 15—J 7 лет		I	33 2,5-7,4	16 13-3,8	260 180—400	235 143-334	2,4 16—32	16 1,1-23
		П	5,1 3,6-214	3,8 2,5-7,1	277 170-430	345 290-590	185 14-23	1.8 13-2.4
Репродуктивный	Ранний	I	55» 33-10,7	4 2,5-6.4	380 216—667	200 120-331	I 05-2	1.6 1,1-2,1
		п	8 3-20	3 1*8—5	265 180-400	525 429-642	30 12-79	1.7 13-2,1
	Активный	I	6 4—8	33 3-4	260 230-290	258 225-300	Z2 2-2,5	13 1,5-12
		п	67 5,5-8	2,7 23-33	290 280-330	570 500-600	28 24-33	13 16—19
	Поздний	I	11.1 8,8-132	4,5 3,4—61	296 240-365	284 215-375	1.7 13-23	1,4 1-2
		п	68 4,4—10.5	2,1 1,5-3	291 228—373	438 344-559	» 15-33	13 1,2-13
Усредненные данные по репродуктивному периоду		I	69 6-8	3.6 33-4,1	270 243-300	258 230-290	2 1,8-2,2	1,7 1,5-19
		D	69 58—8,1	2,7 23-3	287 257-320	543 522-590	27 23-32	1,7 1,6-13
Прсменолауза		I	99 з-зо	7,3 2-24	190 140-260	2А7 117-518	1,41 1-1,8	I 0.6-1,6
		п	67 26-17,5	4,2 0,5-34	244 170-350	627 400-900	28 18—43	13 05-3
Пlt;		Ранняя	467 37-60	39 28-55	339 250—450	71 40-120	09 0,5-1,8	1,4 1,2-1,5
		Поздняя	323 25—40	29,1 18—40	232 180-305	42 10-60	05 0.3-1,5	09 0,5-13

ТГГ, мМЕ/мл	?* H мол ь/л	нмоль/я	Акте; нмоль/л	Кортшор, нмоль/л	17-гмдро окскпро- гестсрон, нмоль/л	дэд Нмолъ/Л	Альдо стерон, НМОЛЪ/Л	стг, нг/мл
23 i,4-45	14 Q8-25	Мб 75—190	62 I 8-20,1	384 170-904	81 0,5—20,2	68 5,2-J 2	0,66 0,2—21	—
22 1,6-2,8	17 1,4-27	131 109— I HG	62 ! 2-20,3	220-705	2,5 14-56	153 11.1-197	0,48 0,31-0,56	—
21 1,6-26	19 1,1-2,8	118 92-350	58 39-167	ззо 215-500	39 2Г0—63	18,1 13,4-220	0,42 0,25-0,6;	—
23 1,5-2,9	1,3—-2,6	109 95-140	6Г4 27-84	315 210—Ш	зд lt9~8l	178 12-25	0,45 031-0,68	—
19 1.3-2^	\sgt; 13-27	133 101-160	—	329 230—440	29 0,8—73	193 10—24	05 0,29-071	—
			№¦ 5,1-184	335 270-400	8.5 3^12	163 П-19	—	—
22 IЛ “2,9	2,1 1,7“ 2,6	104 70-160	53 37-8,1	435 284-666	46 M	36 25-52	057 033-1Д	1,7 09—2,9
Xl 1,1-3,9	2 1,4-3	ш 90—170	168 4,1-7,2	328 220—485	7 5-10	23 16-34	065 0,11-1,2	68 5,1-10,4
25 22-28	4 1?-23	114 107-120	66 5,4-81	355 326-387	26 2-3,5	31 27-35	039 0,29-0,51	3,0 15-7,0
Щ 2,1-29	IjS IrM1I	109 100-119		368 31Ш	7,1 I 4.5-1 IJ	23 21-J7	0,4 031-052	—
2 1^6—2,4	I, 1,1-1,7	102 80-125	58 49-7,0	ж 220-310	2,4 16—33	30 25-36	оз 0,24-0,37	—
ш 1,5-2,2	ш 1,4-2	106 90-126		272 204-363	Si' 1,6—!б2	23 16-М	0,4 03-05	—
23 2,1-26	19 I 8—2,1	Hi 104-118	59 44-76	до 321-377	27 22-32	32 29-35	037 031-0,44	—
23 2—2:6	13 1,6—2	109 102—118	57 52—68	М4 315—575	64 -4,6—88	24 20—28	0,42 035-0,49	—
—	—	—	—	219 159-282	22 06—7,6	21 15-29	—	—
—	-	—	-	257 250-280	58 2,2-18Д	20 13--32	—	—
2,4 19-3,!	16 14—1JB	106 97-117	82 66—10,2	272 235-315	3 1,5-58	24 19—30	031 025-037	4 М-13Э
—	—	—	—	235 180-302	2,1 1-3,4	18 12-33	—	—

Проба с кломифеном показана при заболеваниях, сопровождающихся ановуляцией, чаще на фоне олигоменореи или аменореи. Пробу проводят после месячных или менструальноподобной реакции, вызванной проведением эстро- ген-прогестероновой пробы, назначая кломифен-цитрат с 5-го по 9-й день от начала менструальноподобной реакции по 100 мг в день (2 таблетки по 50 мг). Действие кломифена-антиэстрогена осуществляется через гипоталамус. Отрицательная проба с кломифеном (отсутствие увеличения концентрации эстра- диола, гонадотропинов в плазме крови, монофазная базальная температура, отсутствие менструальноподобной реакции) указывает на гипоталамо- гипофизарные нарушения.
Пробу с люлиберином проводят при отрицательной пробе с кломифеном. Внутривенно вводят 100 мкг синтетического аналога люлиберина и определяют содержание лютеинизирующего гормона в крови до начала введения и после введения. При положительной пробе к 60-й минуте содержание лютеинизирующего гормона увеличивается до овуляторных цифр, что указывает на нарушение функции гипоталамуса и сохраненную функцию передней доли гипофиза.
Проба с фоллитропином используется для определения функционального состояния яичников. Для проведения пробы внутримышечно вводится препарат фолликулостимулирующего действия: пергонал (5000 ME 6—10 дней), фолистиман (200 ME 3—5 дней).
Положительная проба с фолликулостимулирующим гормоном (увеличение экскреции эстрогенов) свидетельствует о гипофизарном генезе заболевания, но нормальной функции яичников. Отрицательная проба означает первичное поражение яичников.
Проба с дексаметазоном или преднизалоном применяется для определения характера гиперандрогении и основана на угнетении секреции АКТЕ. Проба заключается в назначении дексаметазона по 2 мг/сут (в 4 приема) в течение 2—3 дней или преднизалона по 20 мг (в 4 приема) в течение 5 дней. Это малая дексаметазоновая проба. При большой пробе больная принимает 8 мг дексаметазона в сутки (в 4 приема) в течение 3 суток. До и после проведения пробы определяют содержание 17-КС. Снижение содержания 17-КС после проведения пробы на 50—75% указывает на надпочечниковый источник андрогенов (проба положительная); на 25 — 30% — на яичниковое происхождение андрогенов (проба отрицательная).