А.              Клиническая картина перитонита многообразна и складывается в большинстве случаев из симптомов основного заболевания и наслоения на них симптомов воспаления брюшины.

1. Главные симптомы перитонита

а.              Боль в области живота — самыш ранний и постоянный симптом. Интенсивность боли в различных фазах перитонита различна.

1. Сначала боль локализуется в зоне источника перитонита.
2. При перфорации боль характеризуется внезапностью и интенсивностью {кинжшь- ная боль).
3. Нередко отмечается иррадиация болей в плечи или надключичные области, что связано с раздражением окончаний диафрагмальнык нервов излившимся в брюшную полость содержимым ЖКТ (симптом Элеккера).
4. Постепенно боль распространяется по всему животу, становится постоянной, без светлых промежутков, плохо локализуется.

(б)              По мере нарастания интоксикации наступает паралич нервных окончаний брюшины, приводящий к уменьшению интенсивности боли.
б.              Напряжение мышц брюшной стенки возникает рефлекторно, вне зависимости от сознания и воли больного.

1. В результате чрезвычайно интенсивного раздражения брюшины излившимся в брюшную полость содержимым при прободении полых органов происходит

предельное напряжение мыши передней брюшной стенки. При этом прекращаются её дыхательные экскурсии, и живот приобретает ладьевидную форму.

2. Напряжение слабо выражено при значительном развитии подкожной жировой ктег- чатки, повреждениях спинного мозга.
3. В токсическую фазу на смену напряжению приходит расслабление мыттпт.

в.              Симптомы раздражения брюшины.

1. Щёткина Блюмберга. Если, пальпируя живот, резко отвести руку от передней брюшной стенки, то у больного возникает острая боль (положительный симптом), При доскообразном напряжении мыши передней брюшной стенки он не всада отчётливо выражен.
2. Менделя — выявление перкуторной болезненности, когда врач согнутым питаЕм последовательно поколачивает по всей брюшной стенке и по реакции больного отмечает не только факт, но и локализацию болезненности. Этим симптом Менделя выгодно отличается от других признаков раздражения брюшины, в т.ч. и от симптома Щёткина-Блюмберга.
3. Воскресенского. При быстром проведении ладонью по передней брюшной стенке (поверх рубашки) больной испытывает боль.
4. Берштейна. В результате сокращения мышцы, поднимающей яичко, оно грщяпи- вается к наружному отверстию пахового канала.

г.              Тошнота и рвота в начале заболевания носят рефлекторный характер. Рвота огрв- ничивается содержимым желудка. Позднее тошнота и рвота становятся сщ^атви2M пареза кишечника. Присоединяется примесь жёлчи, а далее — содержимого тпной кишки (каловая рвота).
Паралитическая непроходимость кишечника редко наступает в самом начале богини, она чаще возникает как следствие выраженной интоксикации и гипоксии внурн- них органов.

2. Дополнительные признаки перитонита

а.              При перкуссии живота у больного перитонитом могут быть выявлены важные да диагностики признаки, прежде всего отсутствие печёночной тупости и появление высокого тимпанита над печенью (симптом Спижарного). Объясняется это тем, что газ, поступающий в брюшную полость через прободное отверстие, Оьно распространяется в поддиафрагмальное пространство. В результате печёночная тупость исчезает, и над печенью определяется тимпанит.
б.              При аускультации — отсутствие кишечных шумов (симптом гробовой тишины), шум плеска, симптом падающей капли.
в. Температура тела обычно субфебрильная, реже она достигает высоких иифр, ноте даёт типичной кривой. Характерен симптом ножниц — несоответствие между 1M- пературой тела (субфебрилитет) и ЧСС (выраженная тахикардия). Для пнвмжокко- вого перитонита характерна лихорадка до 40 °С.
г.              Положение больного обычно вынужденное — на спине или на боку, с привданы- ми к животу ногами. Больной малоподвижен.
д.              Окраска кожных покровов бледная, акроцианоз. Возможно желтушное окрашивание кожи, появление розеол, петехий.
е.              В первые часы язык, как правило, обложен налётом, но может оставаться влажным.
С течением времени сухость языка прогрессивно нарастает, язык становится
ж.              Пульс в подавляющем большинстве случаев учащён, малого наполнения, мягкий.
з. АД на ранних стадиях развития перитонита остаётся обычно на нормальных цифрах.
Снижение АД до 100 мм рт.ст. и ниже — достоверный признак наступившей декомпенсации сердечно-сосудистой системы.
Б Диагностика

1. Ректальное и влагалищное исследования позволяют выявить выраженную болезненность передней стенки прямой кишки или сводов влагалища (симптом Куленкампффа или крика Дугласа), что объясняется раздражением тазовой брюшины перитонеальным экссудатом. При значительном скоплении экссудата в дугласовом пространстве определяется также выбухание передней стенки прямой кишки.
2. Рентгенологическое исследование позволяет обнаружить свободный газ под куполом диафрагмы (симптом серпа) при перфорациях или разрывах полых органов.

а.              Чаши Клойбера, кишечные аркады, значительно расширенные петли кишечника при непроходимости последнего.
б.              Косвенные признаки перитонита — затенение брюшной полости за счёт наличия экссудата, ограничение экскурсий и высокое стояние купола диафрагмы, выпот в плевральных синусах.

3. УЗИ брюшной полости позволяет выявить наличие свободной жидкости, абсцессов. Ценность исследования повышается при динамическом наблюдении.
4. Пункция брюшной полости (лапароцентез) применяется в сложных для диагностики случаях (особенно у больных с сочетанной травмой, находящихся в бессознательном состоянии). Противопоказан у больных с обширным спаечным процессом в брюшной полости из-за опасности повреждения внутренних органов.
5. Лапароскопия даёт ценную информацию о состоянии органов брюшной полости и распространённости воспалительного процесса. Она всегда показана при сомнении в диагнозе.

В.              Дифференциальная диагностика проводится преимущественно в реактивной фазе (когда небольшой срок страдания и общность ряда симптомов диктуют необходимость верификации ряда заболеваний, лапаротомия при которых будет ошибочной).

1. Псевдоабдоминальный синдром может возникать более чем при 70 болезнях и повреждениях различных органов.

а.              Заболевания лёгких и плевры (пневмония, плеврит, повреждения лёгких и рёбер, гемо- и пневмоторакс и др.). Боль в животе возникает за счёт раздражения межрёбер- ных нервов. Важное значение в диагностике имеет рентгенологическое исследование органов грудной клетки.
б.              Сердечно-сосудистые заболевания (стенокардия, инфаркт миокарда, атеросклероз брюшной аорты и её ветвей, ревматизм, миокардит, сердечная недостаточность и др.). Ведущую роль в диагностике играет ЭКГ. В крови больных инфарктом миокарда повышены активность аминотрансфераз и содержание миоглобина.

1. При расслоении аневризмы брюшной аорты по средней линии живота или слева от неё пальпируется пульсирующее эластичное образование овальной формы, над которым выслушивается систолический шум. Диагноз подтверждается УЗИ, рентгенографией или контрастной аортографией.
2. При хронической ишемии органов пищеварения наиболее информативным методом диагностики являются ангиография висцеральных ветвей аорты, допмеров- ское исследование артерий.
3. При ревматическом перитоните поставить правильный диагноз позволяют тщательный сбор анамнеза, выявление ревмокардита, полиартрита, полисерозита, наличие хореи, подкожных узелков или кольцевидной эритемы.
4. При сердечной недостаточности абдоминальные боли, связанные с застойной печенью, купируются при приёме мочегонных и сердечных средств.

2. Заболевания и повреждения нервной системы. При повреждениях попЛЛ1 ка и спинного мозга, туберкулёзном спондилите, опухолях и остеомиелите noailAAH ка нередко возникают явления паралитической кишечной непроходимости СЛЛЛЦ кой стула и газов, которые хорошо поддаются консервативному лечению. ' Л л |
3. Эндокринные заболевания и метаболические расстройства (сахарнЛЛЛН

бет, тиреотоксикоз, острая надпочечниковая недостаточность, гиперкальциемиЯ/ллИ лиемия, уремия).              gt;**Ж
а.              Декомпенсация сахарного диабета у ряда больныи: протекает с сильнымиЩЦШ
в животе, тошнотой и рвотой, напряжением и резкой болезненностью брюшной стейИ при пальпации. Не только кома, но и гипогликемия иногда протекает с абдоминальна'' синдромом. Повторные определения глюкозы в крови и моче являются важнейший критерием диагностики и лечебной тактики у этих больныи.              j
б.              При тяжёлом тиреотоксикозе острые боли в животе могут юпроюж1Шься
рвотой и поносом. Диагностике помогают наличие зоба, пучеглазие, тахикардия, повышенная потливость, резко выраженный красный дермографизм. Абдоминальные признаки быстро ликвидируются от применения этиотропной терапии.

4. Инфекционные болезни (пищевые токсикоинфекции, вирусный гепатит, грипп, т» зиллит, скарлатина, дифтерия, дизентерия, брюшной тиф).

а.              Пищевые токсикоинфекции. В большинстве случаев эпидемиология и кпнжа
острыгх гастроэнтеритов достаточно типичны для постановки диагноза, который подтверждается бактериологическим исследованием рвотныгх и каловык масс.
б.              При вирусном гепатите причинами болей в животе могут быгть увзличениз
печени, кровоизлияния в стенку или просвет кишечника. Важнейшим диагностическим признаком является гиперферментемия, в особенности аланинаминотранс- феразный тест. В крови лейкопения с лимфоцитозом, гипербилирубинемия, бии- рубин появляется в моче.
в.              Выраженная интоксикация при гриппе, тонзиллите, скарлатине, дифтерии и ду-
гих инфекциях вывытает спазм сосудов брюшной полости, что сопровождается острыми болями и желудочно-кишечными расстройствами. Следует обратить отбое внимание на эпидемиологический анамнез, изменения со'стороны носоглотки, кожнык покровов (сыть при скарлатине), анализы крови (лейкопения при гриппе, лейкоцитоз при скарлатине).
г.              Дизентерия начинается с частого жидкого стула с примесью слизи и крови, озноба,
головных болей. Важное диагностическое значение имеют ректороманоскопия и бактериологическое исследование кала.
д.              Брюшной тиф. Диагностика на ранних стадиях затруднительна, наибольшее эна-
чение имеют выщеления гемокультуры, с 10-12 дня — бактериологическое изж- дование кала, мочи, дуоденального содержимого, позднее — реакция Видш.

5. Заболевания мочеполовыгх органов (подвижная почка, мочекаменная болезнь, острый пиелит, гидронефроз, опухоли и амилоидоз почек).

а.              Приступы почечной колики (подвижная почка, мочекаменная болезнь). Диг
ностике помогают рентгенография брюшной полости, хромоцистоскопия, УЗИ го- чек, внутривенная урография, хороший болеутоляющий эффект приносит ^^каи- новая блокада семенного канатика или круглой маточной связки.
б.              Для острого пиелита характерны потрясающий озноб, повышение температуры
тела до 39 °С. Моча мутная, содержит большое количество лейкоцитов, белка, часто даёт осадок. При её бактериологическом исследовании высеваются кишечная палочка, стрептококки, стафилококки, протей и другие микроорганизмы.

6. Заболевания и повреждения передней брюшной стенки. Для дифференци-

ровкн гематом, абсцессов, опухолей брюшной стенки от внутрибрюшных образований лежащего больного просят поднять прямые ноги. Напряжение мышц брюшного пресса не позволяет пальпировать внутрибрюшные образования, в то время как образования, расположенные в брюшной стенке, продолжают пальпироваться.
. Лечение

1. Методы лечения

а.              Хирургические

1. Лапаротомия, раннее удаление или изоляция источника перитонита.
2. Интра- и послеоперационная санация брюшной полости.
3. Декомпрессия тонкой кишки.

б.              Общие

1. Массивная антибиотикотерапия направленного действия.
2. Медикаментозная коррекция нарушений гомеостаза.
3. Стимуляция либо временное замещение важнейших детоксикационных систем организма методами экстракорпоральной гемокоррекции.

2. Предоперационная подготовка

а.              Лучше отложить операцию на 2-3 ч для целенаправленной подготовки, чем начинать её у неподготовленного больного.
б.              Центральные звенья предоперационной подготовки

1. Дозированная по объёму, времени и качественному составу инфузионная

терапия.
(а)              Целесообразна катетеризация центральных вен. Это обеспечивает:

1. большую скорость инфузии,

(и)              возможность контроля ЦВД,
(Hi) продолжение инфузии во время и после операции.
(б)              Объём инфузионной терапии определяется сроками заболевания.

1. На ранних стадиях перитонита, когда гемодинамические расстройства нерезко выражены (обезвоживание не превышает 10% от массы тела), общий объём инфузии до операции составляет 20-35 мл/кг массы, или 1,5-2,0 л в течение 2 ч.

(Н)              При запущенный процессах, выраженных нарушениях гемодинамики и водного обмена (потеря жидкости более 10% массы тела) объём инфузии увеличивается до 35-50 мл/кг, или 3-4 л в течение 2-3 ч.
(Ш) Целесообразна катетеризация мочевого пузыря для измерения почасового диуреза как объективного критерия эффективности трансфузионной терапии.

2. Подготовка ЖКТ

(а)              На ранних стадиях заболевания достаточно однократного опорожнения желудка с помощью зонда.
(б)              При запущенных процессах зонд должен находиться в желудке постоянно, в течение всего предоперационного периода.
(в)              В связи с активацией микробной флоры в результате оперативного процесса в самом начале интенсивной терапии в/в вводят антибиотик широкого спектра действия.
(г)              Осуществить полную коррекцию нарушений гомеостаза до операции практически невозможно. Достаточно добиться лишь стабилизации АД и ЦВД, увеличения диуреза.
3 Обезболивание Основной метод обезболивания при операциях по поводу пщ тонита — многокомпонентная сбалансированная анестезия с применением мышиня релаксантов и ИВЛ.
а.              В последнее время стала широко применяться спинномозговая анестезия.
б.              При любом варианте общей анестезии хирург должен выполнять интраопераиионну* новокаиновую блокаду рефлексогенных зон и корня брыжейки тонкой, тперяно-обlt; домной и сигмовидной кишки.

4. Хирургическая тактика. Оперативное лечение перитонита не может быть стандарти зовано из-за разнообразия причин, вызывающих его. Операция состоит из шесп последовательно выполняемых этапов.

а.              Оперативный доступ

1. Срединная лапаротомия обеспечивает оптимальный доступ ко всем отдела! брюшной полости. В зависимости от локализации очага рану брюшной стени можно расширить вверх или вниз.
2. Если распространённый гнойный перитонит выявлен только в процессе операции выполняемой из иного разреза, то следует перейти на срединную лапаротомию.
3. Коррекция доступа ранорасширителями позволяет быстро, технически просто i малотравматично подойти к любому органу брюшной полости.

б.              Устранение или надёжная изоляция источника перитонита

1. Объём хирургического вмешательства должен быть минимальным. Цель cne рации — устранение источника перитонита (аппендэктомия, ушивание перфрра тивного отверстия, резекция некротизированного участка ЖКТ, наложение колос томы) или отграничение очага от свободной брюшной полости. Все реконструктивньк операции переносят на второй этап и выполняют в более благоприятных для глии ента условиях.
2. Перитонизация. При ушивании дефекта необходимо тщательно перитонизиро вать различные участки, лишённые брюшинного покрова.

(а)              Такие места малоустойчивы к инфекции.
(б)              Десерозированные поверхности — источник образования спаек.
(в)              Швы, наложенные на ткани без последующей перитонизации последних, миу прорезываться, что приводит к дегерметизаиии и прогрессированию перитонита.
в.              Интраоперационная санация брюшной полости

1. Неприемлемо удаление гноя путём протирания марлевыми салфетками из-за травма- тизаиии серозной оболочки.
2. Промывание снижает содержание микроорганизмов в экссудате ниже критического уровня (105 в 1 мл), создавая тем самым благоприятные условия для ликвида ции инфекции.

(а)              Качественный состав промывной жидкости не имеет принципиаль
ного значения, т.к. кратковременный контакт с брюшиной вряд ли можт оказать должное бактерицидное действие на перитонеальную флору, но при перитоните, вызванном анаэробной флорой патогенетически обосновано использование 0,3% электрохимически активированного раствора калия хлорида (ЭХАР-анолит), поскольку он содержит активированный хлор и кислород.
(б)              Для промывания используют растворы, предварительно охлаждённые до температуры +4~6 °С. Целесообразность достигаемой при этом интрасперапион- ной локальной абдоминальной гипотермии заключается в следующем:

1. снижении интенсивности обменных процессов, резко повышенных при перитоните;

Брюшина 277
(и)              подавлении резорбтивной функции брюшины и уменьшении эндотоксикоза;
(Hi) достижении сосудосуживающего эффекта с повышением системного АД

3. Плотно фиксированные отложения фибрина не удаляют из-за опасности десерозирования.

г.              Декомпрессия кишечника

1. Наложение стом при диффузном распространённом перитоните нежелательно.

(а)              Альтернатива — назогастроинтестинальная интубация тонкой кишки по Эбботту-Миллеру двухпросветными хлорвиниловыми зондами. Её проводят в токсической и терминальной стадиях перитонита, когда парез кишечника приобретает самостоятельное клиническое значение.
(б)              Протяжённость интубации — на 70-90 см дистальнее связки Трёитца.

2. Толстая кишка. Дренируют через заднепроходное отверстие.
3. Зондовая коррекция энтеральной среды, включающая декомпрессию, кишечный лаваж, энтеросорбцию и раннее энтеральное питание приводит к раннему восстановлению функциональной активности ЖКТ, снижает проницаемость кишечного барьера для микрофлоры и токсинов.

д.              Завершение операции

1. Дренирование брюшной полости

(а)              При диффузном местном перитоните дренируют хлорвиниловыми или резиновыми трубками, которые подводят к гнойному очагу и выводят наружу кратчайшим путём (рис. 10-4).
(б)              Хорошо себя зарекомендовали многоканальные хлорвиниловые дренажи. По одному каналу дренаж промывают антисептиком. По другому активно ас- пирируют перитонеальный экссудат.
Рис 10-4 Вариант дренирования брюшной полости при деструктивном аппендиците, диффузном местном перитоните [из: «X Гостищев «Оперативная гнойная хи- РУРТия», М.: Медицина, 1996)

Рис. 10-5. Варианты дренирования брюшной полости при диффузном распространённом перитоните [из: В.К. Гостищев «Оперативная гнойная хирургия», М.: Медицина, 1996]
(в)              Дренаж из полупроницаемой мембраны даёт хороший дренирующий эффект (благодаря его большой суммарной поверхности, высокой степени смачиваемости, капиллярным свойствам).
(г)              Варианты дренирования при диффузном распространённом перитоните показаны на рисунке 10-5.

2. Ушивание лапаротомной раны производят с оставлением дренажей в пооко ной жировой клетчатке. При запущенных формах перитонита возможно испол вание открытого и закрытого методов.              0Й

(а)              Открытый метод — оставление на завершающем этапе операции Лт
lt;-•              ••              г              после0
полости открытой или временное её закрытие для того, чтобы в ционном периоде можно было проводить систематические ревизии и ,ИА(еХ0.

1. Терминология. Из множества терминов,              используемык для              обозначени '

да, наиболее удачным следует считать              термин              «перитонеостомия»              ' о.
отражает суть метода — создание оперативным путём наружного свит
сти брюшины.              ^о-

2. П оказания. Метод перитонеостомии — серьёзная травматическая аг'сС"'мИ|

МУ показания к нему должны быть строгими и абсолютно аргументирован ияМЙ

1. Терминальная фаза диффузного распространённого перитонита с я

полиорганной недостаточности.              лоgt;ъМ

2. Любая фаза диффузного распространённого перитонита с массивны загрязнением брюшины.

3. Диффузный распространённый перитонит с клиническими и интраоперационны- ми признаками анаэробной инфекции.
4. Эвентрация при гнойном перитоните или её высокий риск (нагноение послеоперационной раны по типу неклостридиальной флегмоны).

(б)              Закрытый метод. При закрытой перитонеостомии брюшную стенку не зашивают, но кишечник изолируют от внешней среды (марлевые салфетки, полипропилен, мерсилен, поролон, диплен и т.п.).

5. Корригирующая терапия в послеоперационном периоде

а.              Адекватное обезболивание. Наряду с традиционными способами лечения болевого синдрома с помощью наркотических анальгетиков, всё шире применяется пролонгированная эпидуральная аналгезия местными анестетиками, наркотическими анальгетиками, иглорефлексоаналгезия.
б.              Сбалансированная инфузионная терапия. Общее количество жидкости, вводимой больному в течение суток, складывается из физиологических суточных потребностей (1500 мл/м2), дефицита воды на момент расчёта и необычных потерь за счёт рвоты, дренажей, усиленного потоотделения и гипервентиляции.
При невозможности определения потерь электролитов и их содержания в различных средах дефицит ориентировочно восполняется в количестве, превышающем в 2-3 раза суточную потребность в них (калия — 1 ммоль/кг, натрия — 2 ммоль/кг, хлора — 1,5 ммоль/кг).
в.              Профилактика и лечение синдрома полиорганной недостаточности

1. Обеспечение адекватной лёгочной вентиляции и газообмена с проведением ранней ИВЛ.
2. Стабилизация кровообращения с восстановлением ОЦК, улучшением и поддержанием работы сердца.
3. Нормализация микроциркуляции в органах и тканях.
4. Коррекция метаболических сдвигов.
5. Выведение токсинов методами эфферентной хирургии.
6. Антиоксидантная защита.
7. Профилактика и лечение почечной и печёночной недостаточности.
8. Инактивация лизосомальных ферментов.

(В) Поддержание иммунологического статуса больного.

10. Парентеральное питание.

г.              Антибактериальная терапия

1. Пути введения

(а)              Местный (внутрибрюшной) — через ирригаторы, дренажи.
(б)              Общий
О) Внутривенный

2. Внутриартериальный (внутриаортальный)

(in) Внутримышечный
(iv) Внутрипортальный — через реканализированную пупочную вену в круглой связке печени

5. Эндолимфатический

1. Антероградный Через микрохирургически катетеризированный периферический лимфатический сосуд (обычно на тыле стопы) или депульпированный лимфатический узел (обычно паховый).

1Ш Ретроградный — через грудной лимфатический проток (обычно в области левого венозного угла).

6. Лимфотропный ввутрнтканевый — через лимфатическую сеть голени, забрюшинного пространства.

2. Наиболее адекватный режим эмпирической антибактериальной терапии (до микробиологической верификации возбудителя) — комбинация цефто- споринов (мандол), аминогликозидов (гентамииин или ванкоцин) и мзтронвдззо- ла. Такое сочетание действует практически на весь спектр возможных возбудителей перитонита.

д.              Иммунная терапия. Антибактериальную терапию нельзя считать полноценной, если она не сочетается со стимуляцией иммуногенеза, ибо использование антибиотиков широкого спектра действия сопровождается иммунодепрессией.

1. Истощённым бальным в ареактивном состоянии проводят неспецифическую иммgt;- нотерапию пирогеналом или продигиозаном (не более 1 раза в течение 3—5 дней).
2. Из специфических препаратов, улучшающих иммунореактивные свойства организма, применяют в/в иммуноглобулин, антистафилококковый у-глобулин, а такж (по показаниям) лейкоцитарную массу, антистафилококковую плазму, лавами- зол,тималин.
3. При лечении перитонита у онкологических больных применяют лейкинферон — комплекс интерферонов человека и других медиаторов иммунного ответа — цикжинов.

е.              Восстановление функции ЖКТ

1. Ликвидация перерастяжения желудка и вздутия кишечника. Токсическое содержимое аспирируют по двум зондам (введённому через нос в тонкю кишку и установленному в толстой кишке через заднепроходное отверстие),
2. Нормализация нервной регуляции и восстановление тонуса кишечной мускулатуры

(а)              Для стимуляции перистальтики кишечника применяют антихолинэстеразные препараты (прозерин, убретид), ганглиоблокаторы (димеколин, бензогексоний) и антихолинергические средства (атропин).
(б)              Для восстановления функции кишечника в послеоперационном периоде вх- полняют дефицит калия.
ж.              ГБО. Для насыщения кислородом тканей проводят ГБО. За счёт полного насыщения НЬ и увеличения растворённого в крови кислорода ГБО способна купировать все типы гипоксии, развивающиеся при перитоните. ГБО способствует ускоренному снижению бактериальной обсеменённости брюшины, усиливает моторно-эва- куаторную функцию кишечника.

1. Назначить ГБО больным с гнойным перитонитом можно только после ликввдаищ его источника.
2. Повышение давления в кишечнике при лечении ГБО необходимо принимать во внимание, т.к. оно может привести к несостоятельности анастомоза.
3. Целесообразно использование ГБО не в виде монотерапии, а в сочетании с медикаментозным лечением.