Грыжи живота делят на наружные и внутренние. Наружная грыгжа живота — хирургическое заболевание, при котором через различные отверстия в мышечно-апоневротическом слое бжшньк стенок и тазового дна происходит выхождение внутренностей вместе с пристеночным листком брюшины при целостности кожных покровов. Внутренние грыжи образуются внутри брюшки полости в брюшинных карманах и складках или проникают в грудную полость через естественные или приобретённые отверстия и щели диафрагмы.
А.              Обзор

1. Частота возникновения. Грыжи живота наблюдают е любом возрасте, но пики заболеваемости приходятся на дошкольный возраст и возраст после 50 лет. У мужчин грыжи живота образуются чаще, чем у женщин. Как у мужчин, так и у женщин чаще формируются паховые грыжи (75-80%), за ними следуют послеоперационные (вентральные) грыжи (8-10%) и пупочные (3-8%).
2. Этиология.

а.              Врождённые дефекты брюшной стенки {например, врождённые косые паховые грыжи).
б.              Расширение отверстий брюшной стенки. Существующие в норме, но патологически расширенные отверстия в брюшной стенке могут стать причиной выхож- дения внутренних органов {например, выхождение желудка в грудную полость через расширенное пищеводное отверстие диафрагмы при грыже пищеводного отверстия диафрагмы).
в.              Истончение и утрата эластичности тканей (особенно на фоне общего старения организма или истощения) приводят к образованию паховых, пупочных грыж и грыж белой линии живота.
г.              Травма или рана, особенно послеоперационная, когда в нормальных тканях развиваются дегенеративные изменения по линии разреза, нередко приводит к образованию послеоперационных вентральных грыж. Нагноение послеоперационной раны увеличивает риск образования грыжи.
д.              Повышение внутрибрюшного давления. К факторам, способствующим таышБ- нию внутрибрюшного давления или его резким колебаниям, относят:

1. тяжёлый физический труд {например, подъём тяжестей);
2. кашель при хронических заболеваниях лёгких {например, при бронхиальной астме);
3. затруднённое мочеиспускание {например, при аденоме предстательной железы или сужении мочеиспускательного канала);
4. продолжительные запоры при хронических атонических колитах, долихосигме, обструкции ободочной или прямой кишки опухолью;
5. беременность,
6. асцит, опухоли брюшной полости, метеоризм;
7. ожирение.

3. Основные понятия. Вид грыжи может быть установлен при объективном исследовании или во время операции.

а.              Полная грыжа. Грыжевой мешок и его содержимое выходят через дефект в брюшной стенке {например, полная паховая грыжа, когда грыжевой мешок с содержимым находится в мошонке [пахово-мошоночная грыжа]).
б.              Неполная грыжа. В брюшной стенке имеется дефект, но грыжевой мешок с содержимым пока ещё не вышел за пределы брюшной стенки (например, неполная паховая грыжа, когда грыжевой мешок с содержимым не выходит за пределы наружного пахового кольца).
в.              Вправимая грыжа. Содержимое грыжевого мешка легко перемещается через грыжевые ворота из брюшной полости в грыжевой мешок и обратно.
г. Невправимая грыжа. Содержимое грыжевого мешка не может быть вправлено через грыгжевые ворота в связи с образовавшимися сращениями или большими размерами грыжи.
д.              Ущемлённая грыжа. Осложнение грыжи, когда наступило сдавление содержимого грыжевого мешка в грыжевых воротах.
е.              Врождённая грыжа связана с аномалиями развития.
ж.              Скользящая грыжа содержит органы, частично не покрытые брюшиной (слепая кишка, мочевой пузырь), грыгжевой мешок может отсутствовать.
з.              Рихтера грыжа — ущемлённая грыжа живота. Её особенность: ущемление лишь части стенки кишки (без брыгжейки). Кишечной непроходимости нет (либо она частичная).
и.              Литтрё грыжа — грыжа передней брюшной стенки, содержащая врождённый дивертикул подвздошной кишки.

4. Осложнения в основном возникают при несвоевременном обращении за медицинской

помощью и при поздней диагностике.
а.              Обтурационная кишечная непроходимость развивается при выхсждении петли кишки через дефект брюшной стенки с возникновением механического препятствия для пассажа кишечного содержимого в результате сдавления или перегиба кишки (тм. каловое ущемление).
б.              Странгуляционная кишечная непроходимость с некрозом и перфорацией петли кишки развивается в результате сдавления сосудов брыжейки с нарушением кровотока в стенке ущемлённой кишки (т.н. эластическое ущемление).
в.              Изолированный некроз с перфорацией ущемлённого участка стенки кишки при грыже Рихтера.
Б. Паховые грыжи

1. Анатомия паховой области (рис. 10-6 и 10~7).

а.              Глубокое (внутреннее) кольцо пахового канала — отверстие в поперечной фасции, расположенное латеральнее нижних надчревных артерии и вены в области наружной паховой ямки.
б.              Поверхностное (наружное) кольцо пахового канала образовано ножками апоневроза наружной косой мышцы живота.
в.              Паховый канал — сообщение между глубоким и поверхностным паховыми кольцами.

1. Передняя стенка пахового канала — апоневроз наружной косей мышцы живота.
2. Задняя стенка — поперечная фасция живота.

(а)              В пределах задней стенки пахового канала выделяют треугольник Хёссельбаха.
(б)              Границы треугольника: наружная — нижняя надчревная артерия, нижняя — паховая связка, верхнемедиальная — латеральный край влагалища прямой мышцы живота.

3. Верхняя стенка пахового канала образована свободным краем внутренней косей и поперечной мыши живота, формирующих структуру, именуемую паховый серп.

4. Нижняя стенка — жёлоб паховой связки

г.              У мужчин в паховом канале располагаются элементы семенного канатика, у ж»
щин — круглая связка матки. Семенной канатик состоит из:

1. артерий: яйчковой и кремастерной,
2. нервов: подвздошно-пахового и половой ветви бедренно-полового, симпатических нервных волокон;
3. вен лозовйдного (гроздевидного) сплетения,
4. семявыносящего протока,
5. влагалищного листка брюшины — выпячивания брюшины, возникающего ци опущении яичка из брюшной полости в мошонку, и сaединигельиaткаииого тяжа, связывающего яичко плода с развивающейся мошонкой. В норме влагалищный листок брюшины облитерируется, а у пациентов с врождённой косой гажюй грыжей образует грыжевой мешок.

. Виды грыж
а.              Косая паховая грыжа

1. Косая паховая грыжа проходит через глубокое паховое кольцо в паховый канал (рис. 10-7). В некоторых случаях грыжа может спускаться в мошонку (полная грыжа, пахово-мошоночная грыжа).
2. При врождённых паховых грыжах влагалищный листок брюшины остаётся rnt ностью незаращённым и сообщает брюшную полость, паховый канал и Частично облитерированный влагалищный листок брюшины может стать причиной водянки семенного канатика.
3. Распространённость

(а)              Среди всех видов грыж живота паховые грыжи встречают наиболее часто (80-90%). Среди больных с паховыми грыжами мужчины составляют 90-97%,

женщины — 3-10%. Приблизительно у 5% мужчин в течение жизни возникает данное заболевание.
(б)              Косые паховые грыжи встречают в 5 раз чаще прямых паховых грыж.

4. Косые паховые грыжи чаще возникают в любом возрасте, но чаще у мужчин в возрасте 50-60 лет.
5. У детей косые паховые грыжи (см. главу 27 IV) имеют значительную склонность к ущемлению. В 75% случаев наблюдают правостороннюю грыжу.
6. Косая паховая грыжа может сочетаться с неопущением яичка в мошонку, его расположением в паховом канале, развитием водянки оболочек яичка или влагалищной оболочки семенного канатика.
7. Двустороннее незаращение влагалищного отростка брюшины наблюдают более чем у 10% пациентов с косой паховой грыжей.

б.              Прямая паховая грыжа. Нижние надчревные артерия и вена служат анатомическим ориентиром для распознавания косой и прямой паховых грыж. Прямая паховая
грыжа выходит из брюшной полости кнутри от латеральной пупочной складки.

1. Прямая паховая грыжа выходит в области дна пахового канала через треугольник Хёссельбаха (рис. 10-6) в результате истончения и утраты эластичности тканей.
2. Прямая паховая грыжа — прямое выхождение внутренних органов через заднюю стенку пахового канала кзади и кнутри от семенного канатика; грыжа лежит вне элементов семенного канатика (в отличие от косой паховой грыжи) и, как правило, не спускается в мошонку. Грыжевые ворота редко бывают узкими, поэтому прямая паховая грыжа (в отличие от косой) реже ущемляется.

3. Грыжа не бывает врождённой, её чаще наблюдают в пожилом возрасте. У тжиьк пациентов часто бывает двусторонней.
4. Рецидивы грыж чаще возникают у пациентов с прямыми паховыми грыжами, чм при косых паховых грыжах. Хирургическое лечение направлено на укрепление задней стенки пахового канала.

в.              Комбинированные паховые грыжи относят к сложным формам паховых 1рыж, У больного на одной стороне имеются два или три отдельных грыжевых мешка, не соО5- щающиеся между собой, с самостоятельными грыжевыми отверстиями, ведущими в брюшную полость.
г.              Бедренная грыжа

1. Бедренными называют грыжи, выходящие через бедренный канал вдоль бедренной фасции (рис. 10-7).
2. Бедренный канал имеет треугольную форму. Стенки бедренного канала: передняя — задненижняя поверхность паховой связки и задняя поверхность участка поверхностного листка широкой фасции бедра, задняя — глубокий литок широкой фасции, наружная — медиальная стенка бедренной вены и её фасциальное влагалище.
3. Внутреннее отверстие бедренного канала — бедренное кольцо. Границы бд- ренного кольца: сверху — паховая связка; снизу — гребешок лобковой кости; снаружи — бедренная вена; изнутри — жимбернатова связка. Наружное отверстие бедренного канала — овальная ямка — отверстие в широкой фасиии бедра, через которое проходит большая подкожная вена. Овальная ямка отграничена верхним и нижним рогами серповидного края поверхностного листка П1ржй фасции бедра.
4. Распространённость — 5-8% всех грыж живота. Бедренные грыжи наблюдают преимущественно у женщин. Среди больных с бедренными грыжами женщины в возрасте 30-60 лет составляют 80%.
5. Бедренные грыжи редко бывают большими, они склонны к ущемлению. Одержимое грыжевого мешка — петля тонкой кишки, сальник.
6. Появление бедренных грыж обычно связано с большими физическими нагрузками, хроническими запорами и беременностью.

3. Диагностика паховых грыж основана на сборе анамнеза и объективном обследовании,

а.              Жалобы больного на наличие опухолевидного выпячивания в паховой области и Сети различной интенсивности (особенно при физическом напряжении) в большинстве случаев позволяют предположить наличие грыжи. Трудности возникают, когда грыжевое выпячивание невелико (например, при начинающихся или неполных грыжах).
б              Объективное обследование

1. Осмотр. Хирург обращает внимание на форму и величину грыжевого выпячивания в разных положениях больного, вертикальном и горизонтальном.
2. Пальпация. Определяют размеры грыжевого выпячивания, степень вправимости, размеры внутреннего отверстия пахового канала, форму и величины яичек.
3. Симптом кашлевого толчка — толчкообразное давление грыжевого мешка на кончик пальца, введённого в паховый канал, при покашливании пациента.
4. Перкуссия и аускультация области грыжевого выпячивания проводятся для выявления перистальтических шумов и тимпанического звука (если в 1рыжевсм мешке находится петля кишечника).

в.              Дифференциальная диагностика. Проводят с заболеваниями, сопровождающимися объёмными образованиями паховой области (липома, паховый лимфаденит, абсцесс, орхиэпидидимит, водянка оболочек яичка, варикоцеле, крипторхизм).
4. Лечение
а.              Основные этапы грыжесечения

1. Доступ к паховому каналу.
2. Выделение грыжевого мешка, вскрытие его просвета, оценка жизнеспособности содержимого и его вправление в брюшную полость.
3. Перевязка шейки грыжевого мешка, его удаление,
4. Пластика пахового канала.

б. Особенности грыжесечения при косыгх паховыгх грыжах

1. Перевязка грыжевого мешка на уровне париетальной брюшины.
2. Ушивание глубокого пахового кольца до нормальных размеров.
3. Укрепление передней стенки пахового канала с обязательным ушиванием глубокого пахового кольца применяют у молодых мужчин при небольших косых паховых грыжах. При скользящих, рецидивирующих и больших паховых грыжах укрепляют заднюю стенку пахового канала. При больших дефектах брюшной стенки её укрепляют, используя различные трансплантаты.

(а)              Укрепление передней стенки пахового канала. Способ Жирара, к
паховой связке над семенным канатиком подшивают внутреннюю косую и поперечную мышцы живота, создают дупликатуру апоневроза наружной косой мышцы живота. В настоящее время применяют различные модификации этой операции — способ Спасокукоцкого, шов Кимбаровского.
(б)              Укрепление задней стенки пахового канала. Способ Бассйни. края внутренней косой и поперечной мышц живота вместе с поперечной фасцией подшивают к паховой связке под семенным канатиком, поверх которого сшивают края рассечённого ранее апоневроза наружной косой мышцы.
(в)              Аллопластика применяется при сложных формах паховых грыж. Используют аутотрансплантаты кожи, аллотрансплантаты твёрдой мозговой оболочки, синтетические материалы.
в.              Особенность грыжесечения при прямыгх паховых грыжах — укрепление
задней стенки пахового канала после вправления содержимого грыжевого мешка. Используют способ Бассйни
г.              Грыжесечение при бедренных грыжах может быть выполнено бедренным и
паховым способами.

1. Бедренные способы. К бедренному каналу подходят со стороны его наружного отверстия. Большинство хирургов применяют способ, предложенный в 1894 году Бассйни. Доступ: параллельно и ниже паховой связки над грыжевым выпячиванием. Грыжевые ворота закрывают, сшивая паховую и лонную (куперову) связки. Вторым рядом швов между краем широкой фасции бедра и гребенчатой фасцией ушивают бедренный канал. К сожалению, операция Бассйни приводит к деформации пахового канала и в некоторых случаях способствует возникновению косых паховых грыж. Данного недостатка лишена операция Руджи.
2. Паховый способ по методу Руджи. Паховый канал вскрывают разрезом выше и параллельно паховой связке и (после удаления грыжевого мешка) грыжевые ворота ушивают швами, соединяющими паховую и куперову связки с внутренней косой и поперечной мышцами. Таким образом одновременно закрывают паховый и бедренный каналы.

д.              Рецидивы после оперативного лечения — 3-5% (в зависимости от вида грыжи).
е Особые ситуации

1. Ущемление участка кишки с последующим некрозом. При установленном диагнозе выполняют лапаротомию, ревизию брюшной полости и резекцию нежизнеспособного сегмента кишки.

2. Рецидивы и большие дефекты брюшной стенки. Для устранения дефекта имплантируют синтетические протезы.
3. Дети. В педиатрической практике часто применяют способ Краснобаева, состоящий в том, что после удаления грыжевого мешка на ножки наружного отверстия пахaвaгa канала накладывают два шва. При этом образуются две складки апожЕро- за наружной косой мышцы. Их сшивают несколькими дополнительными швами.
4. Грыжевой бандаж предназначен для предупреждения выхода органов брюшной пaлaсти через грыжевые ворота. Его используют при наличии прaтивaпaказаний к хирургическому лечению (сопутствующие соматические заболевания) или при отказе больного от операции.
5. Эндоскопические вмешательства (см. главу 28).

В Другие виды грыж живота

1. Пупочная грыжа — выхождение органов брюшной полости через дефект брюшной

стенки в области пупка.              }
а.              У женщин пупочную грыжу встречают              вдвое              чаще, чем              у мужчин.
б.              Пупочную грыжу наиболее часто встречают              в раннем              детстве, в              5%              случаев              — у
детей старшего возраста и у взрослых.              По мере развития брюшной стенки              возможно
самоизлечение в возрасте от 6 мес до              3 лет.
в.              Причины образования пупочных грыж у взрослых: повышение внугрибрюшнaгa давления, асцит, беременность.
г.              Пластика пупочных грыж

1. У детей: операция Лёксера Пупочное кольцо ушивают кисетным швом.
2. У взрослых:

(а)              операция Мейд. грыжевые ворота закрывают дупликатурой сшитых один поверх другого листков апоневроза;
(б)              метод Сапёжко. предварительно от задней поверхности влагалища одной из прямых мышц живота отслаивают брюшину. Затем отдельными швами, захватывая с aднaй стороны край апоневроза белой линии живота, а с другой стороны — заднемедиальную часть влагалища прямой мышцы, где aтсепарaвана брюшина, создают дупликатуру из мышечно-апоневротических лоскутов.

2. Грыжа белой линии живота может быть надпупaчнaй, aкaлaпупaчнaй и пaдгугaчнэй.

а.              Чаще грыжи белой линии живота встречают у мужчин (в соотношении 3:1). У даей грыжи белой линии живота крайне редки.
б.              Грыжи могут быть множественными.
в.              Пластика грыжи белой линии живота посредством прaстaгa ушивания дефекта в апоневрозе даёт aкaлa 10% рецидивов. При больших грыжах используют метод Сапёжко.

3. Послеоперационная вентральная грыжа — наиболее часто встречающийся" вид

вентральных грыж, возникающий в результате осложнений при заживлении послеоперационной раны.
а.              Предрасполагающие факторы: раневая инфекция, гематома, старческий возраст, ожирение, общее истощение, высокое давление в брюшной полости при кишечной непроходимости, асците, лёгочных осложнениях пaслеaперациaннaгa периода.
б.              Оперативное лечение послеоперационных вентральных грыж выполняют после устранения причин, приведших к их развитию.

4. Грыжа полулунной (спигёлевой) линии обычно расположена в месте её пересечения с дугласовой линией. Лечение хирургическое. При небольших грыжах ворота закрывают послойно путём наложения швов. При больших грыжах после сшивания мышц необходимо создать дупликатуру апоневроза.

1. Первичные опухоли встречаются очень редко.

1. Доброкачественные первичные опухоли брюшины — фибромы, нейрофибромы, ангиомы и т.п.

Лечение. Хирургическое удаление е пределах здоровых тканей.

2. Злокачественная первичная опухоль брюшины — мезотелиома. Возникает чаще у мужчин старше 50 лет и обычно связана с воздействием асбеста.

а.              Клиническая картина — увеличение живота, боль в животе, тошнота, рвота и похудание.
б.              Диагноз устанавливают обнаружением злокачественных клеток в экссудате и биоп- татах, полученных при парацентезе, биопсии или лапаротомии.
в.              Лечение локализованных форм мезотелиомы заключается в радикальном хирургическом удалении последней. При диффузных формах хирургическое лечение не показано, применяют лучевую или химиотерапию, либо их сочетание. Положительный ответ на терапию обычно отсутствует.

3. Псевдомиксома брюшины — редко наблюдаемая патология с характерным наличием густого желатинового вещества в полости брюшины.

а.              Патогенез. Состояние возникает при разрыве ретенционной кисты червеобразного отростка либо слизистой кистоаденомы яичника. В большинстве случаев характерна низкая степень дифференцировки клеток.
б.              Клиническая картина. Увеличение окружности живота
в.              Диагноз часто устанавливают лишь после проведения лапаротомии.
г.              Лечение — хирургическое удаление слизистого вещества и основной опухоли.
Б. Вторичные опухоли (канцероматоз) развиваются при метастазировании злокачественных новообразований другой локализации. Встречаются гораздо чаще, чем первичные. Обычные первичные поражения — аденокарцинома ЖКТ, поджелудочной железы или яичника. Поражения брюшины возможны при саркомах, лимфомах, лейкозах и кар- циноидных опухолях.

1. Диагноз подтверждается умеренным лимфоцитозом и положительным результатом цитологического исследования асцитической жидкости. Возможно проведение биопсии с помощью иглы.
2. Лечение направлено на основное злокачественное заболевание. Иногда эффективны внутрибрюшинные инъекции склерозирующих средств.

2. Прогноз

1. При диффузных формах мезотелиомы и канцероматозе брюшины — неблагоприятный.
2. При доброкачественных опухолях брюшины и локализованных формах мезотелиомы радикальная операция даёт излечение больного.