Холера может развиваться на фоне различных заболеваний, распространенных в эпидемическом очаге. В развивающихся странах Азии и Африки холера чаще сочетается с инфекци­онными и паразитарными заболеваниями и с заболеваниями, вызванными алиментарной недостаточностью. В нашей стране, напротив, среди сопутствующей патологии основное место занимали болезни сердечно-сосудистой системы, которые и в общей структуре заболеваемости по стране находятся на пер­вом месте. Так, в Астраханской области холера почти в 2 раза чаще развивалась на фоне соматических заболеваний, чем сочеталась с инфекционными и паразитарными заболевания­ми, вместе взятыми.
Из сопутствующих заболеваний сердечно-сосудистой сис­темы чаще всего отмечались атеросклеротический кардиоскле­роз, гипертоническая болезнь и хроническая легочно-сердеч­ная недостаточность. Развитие холеры у лиц пожилого возра*- ста с указанной патологией отличалось значительным обезво­живанием, у них чаще развивалась декомпенсация, более выраженными были цианоз и одышка, в периоде реконвалес* цениии отмечались значительные колебания пульса и артери­ального давления. Глубокие метаболические нарушения и не­устойчивость показателей гемодинамики приводили в ряде случаев к развитию сосудистой недостаточности, а у единич­ных больных — к инфаркту миокарда.
Однако далеко не во всех случаях холера отягощала течение сердечно-сосудистых заболеваний. Если обезвоживание разви­валось у больных с недостаточностью кровообращения II— III степени, то в начальном периоде оно приводило к исчез­новению подкожных и полостных отеков, и увеличение пече­ни было также менее выраженным. После регидратации и возмещения потерь самочувствие больных оставалось хорошим еще в течение 7—10 дней: отсутствовали отеки, одышка, цианоз и другие признаки декомпенсации кровообращения. Вот одно из таких наблюдений.
Больной X., 47 лет, до заболевания холерой лечился по по­воду ревматизма в активной фазе, возвратного ревмокардита, соче­танного митрального порока с преобладанием стеноза левого веноз­ного отверстия, мерцательной аритмии тахисистолической формы, недостаточности кровообращения ПБ степени, пневмосклероза. В те­чение 3 лет являлся инвалидом II группы. 15 августа в 23 ч усилились слабость, головокружение, отмечалось обморочное состояние, по­явились тошнота и повторная водянистая рвота, через 2ч — водяни­стый стул, вскоре дефекации стали беспрерывными. Больной через 6 ч от начала заболевания был доставлен в районную больницу. При поступлении отмечались судороги, афония, акроцианоз, тургор кожи был резко снижен. Исчезли асцит и отеки в области голеней и стоп, наблюдавшиеся ранее у больного. Были выражены сухость слизистых оболочек, западение глазных яблок, черты лица заострились, пульс и артериальное давление не определялись. Тоны сердца глухие, арит­мичные. С первых же минут больному было начато струйное влива­ние раствора «Трисоль». В 1-й час лечения введено внутривенно 5 л, а в 1-е сутки 20 л жидкости. Учитывая тот факт, что больной и раньше получал мочегонные и сердечно-сосудистые препараты, в 1-е сутки назначали строфантин, диафиллин и кофеин в терапевтиче­ских дозировках, со 2-х суток назначали фуросемид по 40 мг ежед­невно. Через 1,5 ч терапии восстановился пульс и артериальное дав­ление, состояние больного значительно улучшилось, через 9 ч стала выделяться моча. Инфузионная терапия продолжалась 48 ч, стул нор­мализовался на 4-е сутки. Пастозность голеней появилась вновь на 6—7-е сутки пребывания в стационаре, когда больного можно было перевести на режим сердечного больного.
При дегидратации I—II степени холера чаще сочеталась с острыми и хроническими заболеваниями желудочно-кишеч­ного тракта. Хронический гастрит с пониженной секреторной функцией желудка имел место у 2,2% больных, хронический гепатохолецистит — у 1,2%, у 0,7% больных холера развивалась на фоне язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки. У отдельных больных во время холеры наблюдалось обострение хронических заболеваний желудочно-кишечного тракта.
Сочетание холеры с инфекционными и паразитарными заболеваниями особенно часто нам приходилось наблюдать в условиях развивающихся стран. В одной из стран Востока инвазированность глистами больных холерой составляла 80%, отдельные лица были поражены 3—4 разновидностями пара­зитов, у большинства обследованных это были аскариды, власоглав, шистосомы.
У лиц, инвазированных несколькими разновидностями паразитов, чаще всего наблюдалось тяжелое течение заболева­ния с некоторыми изменениями клинической симптоматики холеры и отхождение зрелых паразитов, личинок и яиц с испражнениями, а иногда и со рвотными массами. Холера при таком сочетании начиналась более остро и быстро приводила к развитию декомпенсированного обезвоживания. В испраж­нениях и рвотных массах гораздо чаще определялась примесь крови, характерны были интенсивные боли в животе, уме­ренное увеличение печени, а иногда и селезенки. У лиц с мочеполовым шистосомозом особенно болезненно выделялись первые порции мочи, иногда при этом возникали даже судо­рожные сокращения прямых мышц живота, в моче отмечалась микрогематурия.
Однако инвазированность глистами, по нашим наблюдени­ям, существенно не затягивала период выздоровления. Нор­мализация испражнений отмечалась примерно в те же сроки, что и у неинвазированных больных.
Холера может протекать в сочетании с шигеллезом, амеби- азом, сальмонеллезами, брюшным тифом и другими болезня­ми. Возможность одновременного заражения холерой и други­ми острыми кишечными инфекциями обусловлена сходными механизмами передачи. В прежние пандемии сочетание холеры с дизентерией или брюшным тифом, как правило, значитель­но ухудшало прогноз и повышало летальность. В настоящее время при наличии эффективных методов терапии преимуще­ственно наблюдается легкое течение обеих инфекций, и исход во всех случаях благоприятный. По описаниям Н.Я. Чистовича (1918), Н.К. Розенберга (1936), Г.П. Руднева (1966) и некото­рых других исследователей, при таком сочетании на первый план, как правило, выступала симптоматика алгидной формы холеры. По материалам последних эпидемий нередко приходи­лось констатировать обратную картину, когда при крайне легком течении холеры на первый план выступала симптома­тика дизентерии или сальмонеллеза.
При сочетании холеры с острой бактериальной дизентери­ей отмечалось значительное повышение температуры тела (до 39 °С), иногда с ознобами, схваткообразные боли в животе, тенезмы, примесь в испражнениях слизи и крови. При паль­
пации живота обнаруживались болезненность и спастическое сокращение толстой кишки. Характерные для холеры симпто­мы у таких больных могут отсутствовать, и диагноз устанав­ливается лишь на основании эпидемиологических данных и результатов бактериологического исследования испражнений. Имея возможность участвовать в ликвидации эпидемий в не­которых странах Азии и Африки, мы смогли отметить опре­деленные различия в течении холеры на разных территориях.
Дегидратация III—IV степени в Азии и Африке встречалась чаще, чем в нашей стране, что, с одной стороны, объясня­ется недостаточным выявлением легких форм, а с другой — развитием холеры у истощенных лиц, страдающих рядом хро­нических заболеваний и алиментарной недостаточностью.
Заболевание, как правило, начиналось остро с повторного поноса и рвоты, и у больных очень быстро развивалось деком- пенсированное обезвоживание. Значительно чаще, чем в на­шей стране, приходилось наблюдать примесь крови в испраж­нениях, которые в тяжелых случаях принимали вид «мясных помоев». У поступающих в стационар больных чаще отмеча­лись генерализованные судороги (25,6%). Особенно были ха­рактерны судорожные болезненные сокращения прямых мышц живота, что вызывало беспокойство больных, даже при лег­кой пальпации судороги усиливались, возникало напряжение мышц живота, в связи с чем оказывалось необходимым прове­дение дифференциальной диагностики с острыми хирургиче­скими заболеваниями брюшной полости. У некоторых больных только быстрый эффект от пробной водно-солевой терапии, которая вызывала прекращение судорог и быстро улучшала состояние больных, способствовал постановке правильного диагноза.
Наряду с территориальными особенностями определенное влияние на клиническую картину холеры и соотношение ее различных клинических форм оказывает биотип холерного вибриона. Выше уже отмечались различия холеры, вызванной биотипом Эль-Тор и классическим вибрионом. Но особый интерес к своеобразию клинического течения холеры появля­ется в период смены возбудителя, или когда его различные биотипы встречаются на одной территории. Такая ситуация отмечалась на п-ове Индостан в начале VII пандемии в пери­од широкого распространения холеры Эль-Тор. Аналогичная ситуация отмечалась в южных и восточных районах Индии и в Бангладеш в 1992—1994 гг., когда эпидемии заболевания, клинически неотличимого от холеры, начали вызываться но­вым эпидемическим холерным вибрионом 0139. К настояще­му времени эпидемия распространяется на Бирму, Таиланд, Тайвань, спорадические завозные случаи регистрируются во многих других странах, в том числе и в России. По мнению S.Bhattacharya и соавт. (1993), клиника заболевания, вызванно­го холерным вибрионом 0139, представляет собой типичную холеру, практически неотличимую от вызываемой вибрионом Эль-Тор. Единственным симптомом, который более часто регистрировался у больных «новой» холерой, были схваткооб­разные боли в животе, наблюдавшиеся у 44,3% больных. Эпидемия сопровождается значительным обезвоживанием больных, у 84% которых развиваются жизнеугрожающие сим­птомы, летальность в отдельных госпиталях достигает 10%.