Холера у детей
Холера поражает детей с различной частотой. В материалах ВОЗ указывается, что в эндемичных районах дети заболевают холерой чаще, тогда как в районах, где холера длительно не регистрировалась, преимущественно болеют взрослые. В отечественных публикациях больше сообщений о низкой заболеваемости холерой в детском возрасте [Шарипов М.К. и др., 1969; Сеппи И.В., 1972). В Астраханском очаге дети, больные холерой, составили 4,5% всех больных (в том числе дети до 1 года жизни— лишь 0,5%).
Многие авторы обращают внимание на более тяжелое течение холеры у детей: наличие наибольшей интоксикации, обезвоживания, быстро развивающихся нарушений деятельности центральной нервной и сердечно-сосудистой систем. Дети очень чувствительны к экстремальным нарушениям водноэлектролитного обмена, которые наблюдаются при холере. Это прежде всего объясняется высокой гидрофильностью тканей организма ребенка и недоразвитием компенсаторных механизмов регуляции. Наиболее тяжело протекает холера у детей грудного возраста, у которых обезвоживание развивается очень быстро и чаще наступает декомпенсация. Немаловажное значение имеет и тот факт, что именно в этом возрасте встречаются наибольшие трудности при проведении регидратации. Поэтому среди детей до 1 года жизни при развитии у них декомпенсированного обезвоживания наблюдается наибольшая летальность. Эпидемиологические исследования в Бангладеш, где холера эндемична, показали, что смертность при холере у детей от 1 года до 5 лет в 10 раз выше, чем у взрослых [Mosley W. et al,, 1968]. Высокая смертность при холере у детей в известной мере объясняется повышенной их чувствительностью к инфекционным агентам, продуцирующим энтеротоксины, что косвенно подтверждается экспериментальным обнаружением большого числа рецепторов к энтеротоксину в тонкой кишке кроликов-сосунков.
В возрасте старше 5 лет прогноз более благоприятный, а у детей старшего возраста течение и прогноз холеры такие же, как и у взрослых. В целом летальные исходы у детей, по данным С.Wallace и A.OIeinick (1966), составили 17—22%. В последние годы в госпиталях Индии и Бангладеш, где имеется опыт регидратационной терапии, летальность даже в раннем детском возрасте гораздо более низкая — от 0,6 до 3,2% [Lindenbaum J. et al., 1966; Jaffari S., Saxena S., 1970]. Однако на территориях, где холера длительно не встречалась, или в случаях, когда при лечении не учитываются возрастные особенности детского организма, летальные исходы регистрируются часто. Согласно индонезийским источникам, в детском возрасте они составляют 13,6 и 12,2% [Iswandari J. et al., 1973].
В Кении, по сообщению Mngola (1972), летальность была более высокой и у детей до 7 лет составила 18%.
При оценке исходной степени дегидратации N.Pierce и соавт. (1968), D.Mahalanabis и соавт. (1970) предлагают выделить 3 степени дегидратации:
1) легкую дегидратацию — при дефиците жидкости около 5% от массы тела;
2) умеренную дегидратацию с потерей жидкости в объеме 6—8% от массы тела;
3) тяжелую дегидратацию с дефицитом жидкости около 10— 11 % от массы тела.
При этом коматозное состояние и шок развиваются только при тяжелой дегидратации. Д.Коен и соавт. (1971) считают, что исходная дегидратация у детей может достигать 20%. И.Л. Гусарская и М.Е. Сухарева (1973) допускают возможность потери жидкости в объеме 15% массы тела. Однако нам не приходилось наблюдать таких значительных потерь жидкости среди детей даже при IV степени обезвоживания и поздней госпитализации, если при этом ребенок еще продолжал жить. Следует полностью согласиться с работавшими в эндемических очагах холеры зарубежными исследователями, что потеря жидкости более 12—15% массы тела несовместима с жизнью ребенка.
При оценке степени эксикоза у детей, по нашему мнению, целесообразно придерживаться классификации, предложенной для клинической диагностики и лечения холеры у взрослых. Кроме того, выделение 4 степеней дегидратации согласно ранее приведенной классификации позволит уловить более тонкие клинические и лабораторные отличия в состоянии ребенка.
Отличительными особенностями холеры у детей раннего возраста принято считать более частое повышение температуры тела в подмышечной впадине до субфебрильных цифр [JafFari S., Saxena S., 1970; Iswandari J. et al., 1973]. Однако при прогрессировании обезвоживания и особенно в фазе его декомпенсации у подавляющего большинства детей развивается гипотермия.
Поражение центральной нервной системы при холере у детей выражено в гораздо большей степени, чем у взрослых. Апатия и адинамия наблюдались даже при начальном эксико- зе. При дегидратации III степени дети находились в забытьи, и у части из них развивалось сопорозное состояние. При дегидратации IV степени дети грудного возраста нередко поступали в стационар уже в коматозном состоянии. J.Lindenbaum и соавт. (1966) наблюдали у детей первых 7 лет жизни оглушенность сознания и полуступор, длившиеся до 8 дней.
Судорожный синдром при холере у детей также имел свои отличительные особенности. При легком эксикозе наблюдались лишь отдельные судорожные подергивания, но они чаще носили латентный характер и их удавалось выявить при раз^ дражении периферических нервов (положительные симптомы Хвостека, Вейсса, Труссо, Эрба). При дегидратации 1Ц_
IV степени судороги, возникая вначале в икроножных мышцах и мышцах лица, быстро становились генерализованными.
V части больных наблюдалась тетания с вынужденным положением конечностей и туловища. Судороги у детей до 1 года обычно носили клонический характер. Выраженные конвульсии, сопровождаемые размашистыми движениями конечностей и головы, напоминали эпилептические припадки. Характерно, что судорожный синдром у детей почти во всех случаях развивался на фоне нарушенного сознания. Поражение центральной нервной системы вызвано прежде всего глубокими метаболическими расстройствами: ацидозом и, возможно, гипогликемией.
По данным Ь.СпЯиЬ и соавт. (1967), содержание калия в стуле у детей в 1,5 раза выше, чем у взрослых. Гипокалиемия у детей поэтому наблюдается гораздо чаще. Клинически она проявляется паралитическим илеусом, длительной гипотензией, аритмиями сердца, снижением мышечного тонуса у ребенка в периоде реконвалесценции. Нарушения кислотно-основного состояния и гипонатриемия также гораздо чаще отмечаются у детей раннего возраста. Пневмонии следует считать наиболее частым осложнением в этом возрасте.
Источник: Под ред. В. И. Покровского, «Холера в СССР в период VII паццемии» 2000