Клиническая диагностика
Выраженные формы заболевания холерой проявляются своеобразным клиническим симптомокомплексом, в основе которого лежит обезвоживание организма в результате поноса и рвоты.
Клинически выраженные случаи холеры начинаются, как правило, остро, поэтому больной почти всегда может указать день и время суток, когда началось заболевание. Это начало, как правило, у пациента ассоциируется с появлением поноса, к которому позднее присоединяется рвота. Характерны указания на безболезненность при дефекации, быстрое нарастание симптоматики и прогрессирующая слабость. В случаях тяжелого течения холеры от начала болезни до развития клинической картины с обезвоживанием III—IV степени проходят считанные часы, реже дни. Больной, как правило, не жалуется на боли в животе. Его мучают позывы на рвоту, почти беспрерывная дефекация, все усиливающаяся слабость с обморочными состояниями.
При внешнем осмотре больного обращают на себя внимание сухость кожи и слизистых оболочек и их синюшность. Особенно выражена цианотичность ногтевых лож конечностей, слизистых оболочек губ и области носогубного треугольника. Черты лица заострены, щеки и глаза запавшие, что создает характерный симптом, известный под названием facies cholerica. Тургор кожи снижен, кожа, собранная в складки, долго не расправляется. На подушечках пальцев и ладонях кожа сморщена («руки прачки»). Часто наблюдаются судорожные сокращения икроножных мышц и других мышечных групп, сопровождающиеся сильной болезненностью. Отмечается охриплость голоса вплоть до полной афонии как следствие сухости слизистых оболочек. Больной почти всегда в полном сознании, однако вял, безучастен, апатичен. Температура тела, как правило, не изменяется или бывает сниженной. Кровяное давление резко снижено, пульс частый, слабого наполнения, нитевидный и часто вообще не определяется. Тоны сердца глухие. Дыхание значительно учащено и носит поверхностный характер. Стул частый, иногда почти беспрерывный, испражнения жидкие, по виду напоминают рисовый отвар, реже окрашены желчью. Запах испражнений слабый, специфический, напоминающий, по мнению многих авторов, запах сырой рыбы. Рвотные массы по виду и консистенции сходны с испражнениями. Диурез резко сокращен вплоть до полной анурии.
При исследовании крови отмечается ее сгущение, которое выражается увеличением относительной плотности и увеличением числа форменных элементов, в лейкоцитарной формуле преобладают юные формы нейтрофилов, отмечаются лимфо- и моноцитопения и анэозинофилия. При микроскопическом исследовании испражнений чаще обнаруживаются лейкоциты и эпителиальные клетки слизистой оболочки кишечника в различных соотношениях, а нередко и эритроциты.
Совокупность перечисленных признаков представляет картину, которая дает основание врачу-клиницисту уже при первом обследовании больного с большой долей вероятности предположить диагноз холеры.
Выраженность отдельных признаков и всего симптомоком- плекса в целом зависит в основном от степени обезвоживания организма больного. При более легком течении болезни некоторые симптомы могут быть слабо выражены или отсутствовать вовсе. Возможны также изменения выраженности некоторой части симптомов вследствие сопутствующих заболеваний, смешанной инфекции или атипичного течения холеры; тем не менее в значительном большинстве случаев диагностика выраженных форм не представляет серьезных затруднений.
Для правильной оценки возможностей клинической диагностики большое значение имеют данные о постоянстве кардинальных симптомов клинического течения холеры. Частота некоторых ведущих симптомов, по материалам различных авторов, приведена в табл. 93. Следует учитывать, что частота отдельных симптомов в наших наблюдениях определялась по отношению ко всем больным без учета тяжести течения инфекции.
В то же время наш личный опыт работы в очагах холеры в ряде развивающихся стран убедил нас в том, что в этих странах больные госпитализируются исключительно с III—IV сте-
Таблица 93
Частота различных симптомов холеры по данным ряда авторов, %
|
К.Д.Джалилов,
1967 |
82,5 | 79,4 | 82,3 | ||
Ш.Х.Ходжаев,
1970 |
75,0 | 74,7 | |||
1аАГап и Бахе- па, 1970 | |||||
СИаисШип и соавт., 1970 | |||||
И.В. Сеппи, 1972 | 99,1 | 70,8 | |||
В.И. Покровский и соавт., 1988 | 82,0 | 96,7 | 71,0 | 39,0 | 85,2 |
пенями обезвоживания. Лица с умеренной дисфункцией ки- шечника и невыраженным эксикозом относятся обычно к вибриононосителям. Этим и объясняется, что судороги и выраженные гемодинамические нарушения в наших наблюдениях встречались реже, чем приводят зарубежные исследователи.
Как известно, такое течение болезни встречается нередко, особенно при своевременно оказанной медицинской помощи. Однако манифестные формы болезни протекают весьма типично. Об этом свидетельствуют данные о частоте кардинальных симптомов холеры у больных с различной степенью обезвоживания, наблюдавшихся нами в период Астраханской вспышки холеры Эль-Тор в 1970 г. (табл. 94).
Таблица 94
Частота основных симптомов (%) при различных степенях обезвоживания у больных холерой Эль-Тор
|
Резюмируя изложенное в настоящем разделе, следует считать закономерным вывод о том, что возможности клинической диагностики и ее достоверность возрастают по мере увеличения тяжести течения болезни. Клинический критерий диагностики становится все менее надежным по мере того, как он применяется ко все более легким степеням обезвоживания организма больного. В этих случаях соответственно возрастает роль эпидемиологических данных и результатов лабораторных исследований.
Источник: Под ред. В. И. Покровского, «Холера в СССР в период VII паццемии» 2000