В основе атерогенеза, начиная от формирования бляшки до индукции его ос­ложнений, лежат иммунно-воспалительные механизмы, развивающиеся в систем­ном кровотоке в результате активации иммунных клеток врожденной иммунной системы при модификации ЛПНП в интиме артерий [243, 311, 312]. Гиперхолесте­ринемия способствует инфильтрации и отложению ЛПНП в артериальной интиме [380], в которой инициируется прогрессирующий оксидативный процесс, приво­дящий к окислению ЛПНП (ок-ЛПНП), которые при поглощении макрофагами запускают воспалительную реакцию в стенке артерии, вызывая дисфункцию эн­дотелиальных клеток и гладкомышечную пролиферацию. Кроме того, модифици­рованные ЛПНП повышают экспрессию молекул адгезии лейкоцитов (сосудистая молекула клеточной адгезии VCAM-1, E/P-selectin), так и других хемокинов, та­ких как макрофагальный колониестимулирующий фактор (M-CSF) и моноцитар- ный хемоаттрактантный белок (MCP-1), в клетках эндотелия. Через эти механиз­мы ок-ЛПНП экспансируют воспалительный процесс, индуцируя моноциты к ин­тенсивному проникновению в субэндотелиальный слой и дифференцировке в макрофаги, с повышением экспрессии scavenger рецепторов (SRs) и toll-like ре­цепторов (TLRs) на поверхности активизированных макрофагов [474, 338, 213, 567].
Scavenger рецепторы (SR-AI and AII, MARCO, CD36, CD68, SR-PSOX) рас­познают различные структурные компоненты, включая бактериальные эндоток­сины, апоптотические клетки и oк-ЛПНП, которые активизируют клетки и утили­зируются фагоцитозом. Однако, при избыточном образовании ок-ЛПНП, превы­шающем их элиминацию макрофагами, происходит накопление липидов в макро­фагах с превращением их в пенистые клетки. В свою очередь, прикреплённые к TLRs ок-ЛПНП инициируют каскад реакций, вызывающих активацию клеток че­рез передачу трансмембранных сигналов [445], которые активизируют нуклеар- ный фактор транскрипции каппа B (NF -кВ) и митоген-активируемую протеинки­назу (MAPK), что вызывает экспрессию большого количества генов, которые ко­дируют различные цитокины, протеазы, рекрутирующий лейкоциты белок, про­дукцию реактивных кислородных радикалов и фагоцитоза, что способствует на­чалу и усилению местного воспалительного процесса с формированием порочно­го, самоподдерживающегося круга воспалительных пероксидазных реакций. Кро­ме ок-ЛПНП триггером для TLRs могут быть белки теплового шока (HSP) 60, бактериальные мембранные компоненты и вирусная ДНК или вирусная РНК. Т а­ким образом, активатором процесса развития атеросклероза могут являться не­сколько стимулирующих факторов [579, 437].
Т-лимфоциты участвуют в формировании атеросклеротических изменений, так же как и моноциты, и играют ключевую роль в формировании адаптивного иммунитета. Клетки адаптивного иммунитета распознают специфичные молеку­лярные структуры, представляемые антигенпрезентирующими клетками, детер- минантными факторами главного комплекса гистосовместимости (major histo­compatibility complex - MHC). Активность данных клеток зависит от генерации большого количества антигенных рецепторов, таких как Т-лимфоцитарные рецеп­торы (TCRs) и иммуноглобулиновые рецепторы, процессов перегруппировки в бластных клетках. Эффекторная активность адаптивной иммунной системы включает прямую атаку антигена, переносимого цитотоксическими T- лимфоцитами (CTL), стимуляцию В-лимфоцитов к продукции антител против ан­тигена, и индукцию воспаления с инициацией механизмов врожденного ответа на антиген [569, 416, 537, 541].
В атеросклеротически изменённых тканях всегда присутствуют CD3 Т- лимфоциты с преобладанием клеток с фенотипом CD4+ CD3+ TCRa/p+. Распозна­ние белков антигенов, представленных Т-лимфоцитам как фрагменты молекул осуществляется главным комплексом гистосовместимости II класса. Начальная активация "наивных" Т-лимфоцитов требует сильных активирующих стимулов, лучше всего обеспеченных дендритными клетками, специализированными мак­рофагами. Успешная активация формирует у остающихся Т-лимфоцитов памяти более низкий порог активации, поэтому для последующей стимуляции требуют меньшее количество антигена и реактивация может встречаться в нелимфоидных тканях, таких как стенка сосуда. Постстимулированные Т-лимфоциты преимуще­ственно имеют подтип хелпера Th1 и секретируют интерферон (IFN-у) и IL-12 [284, 538, 365, 573, 512, 546]. IFN-y активизирует макрофаги, улучшая эффективность представления антигена и понижая порог для TLR зависимой активации; что уве­личивает синтез TNF-a, мощного провоспалительного цитокина с NF-kB актива­цией и секрецию интерлейкина-1 (IL-1) [390, 350, 534]. Антигеном, вовлеченным в атеросклероз, являются белки теплового шока 60 и 65 (HSP60-65), продуцируе­мые в большом количестве повреждёнными клетками, которые действуют как шапероны для ограничения денатурации других клеточных белков. Высвобожде­ние HSP60 может индуцировать не только специфические антитела и Т- лимфоциты, но также и непосредственно активизировать врожденный иммунитет через связывание TLR-4 рецепторами бактериальных эндотоксинов [362, 554, 160].
Цитокины, продуцируемые Th1 клетками и макрофагами при стимуляции секреции формируют цитокиновый каскад. В результате повышенные уровни IL- 1, IL-6, TNF-a, IFN-y и C-реактивного белка (C-RP) могут быть обнаружены в пе­риферическом кровотоке, повышенные уровни которых являются предиктором неблагоприятного прогноза. Таким образом, активация ограниченного числа им- муноцитов может запускать цитокиновый каскад с формированием системного поражения. Увеличенные уровни C-RP у больных с острым коронарным синдро­мом, вероятно, отражают эту воспалительную активность в коронарных артериях, а не в ишемизированном миокарде, следовательно, воспалительная иммунная ак­тивация в коронарных артериях предопределяет развитие острого коронарного синдрома, маркерами которого служат уровни циркулирующих воспалительных цитокинов [400, 234, 493].
Центральное богатое липидами ядро атероматозной бляшки переполнено макрофагальными пенистыми клетками, продуцирующими большое количество трансформирующего фактора роста (TGF-P), мощного прокоагулянта, который может стимулировать формирование тромба при контакте с кровью [395, 494]. Атероматозная бляшка подвержена динамическому ремоделированию и обладает метаболической активностью [576, 388]. Баланс между синтетическим и дегратив- ными процессами, контролируемыми медиаторами воспаления, регулирует уро­вень коллагена в бляшке. INF-y может ингибировать синтез внутритканевого кол­лагена SMCs [386]. Провоспалительные цитокины вызывают экспрессию фермен­тов, способных разрушать элементы артериальной внеклеточной матрицы (ECM); в частности матриксные металлопротеиназы (MMP) могут ухудшить волоконца коллагена, которые обеспечивают прочность фиброзного колпачка бляшки [167, 290]. SMCs также влияют на уровни ECM посредством продукции изоформ ткане­вых ингибиторов металлопротеиназ (TIMPs) [454]. Воспаление способствует эро- зированию эндотелиальных клеток, оголяя тромбообразующую субэндотелиаль­ную матрицу [533, 216] и индуцируя апоптоз эндотелиальных клеток [239, 269] и увеличивая экспрессию TGF-P и PAI-1 [518, 317, 198].
Th1 активированные клетки, участвующие в атерогенезе, продуцируют цито­кины, такие как IL-12 и IL-18, которые стимулируют их собственную пролифера­цию и ингибируют эффекты Th2 [594, 558, 441, 277, 414, 415, 253]. Напротив, IL-4 и IL-10, продуцируемые Th2, могут ингибировать активность Th1 и замедлять сосу­дистые изменения [413, 483, 209]. Иммуновоспалительные механизмы принимают активное участие в развитии коронарного атеросклероза. Существенная роль в этом процессе принадлежит цитокинам. Содержание IL-ip, IL-2, IL-6, IL-8, TNF- а, IL-2 в крови, мРНК IL-ip, IL-2, IL-6 и TGF-P в сосудистой стенке повышается у больных коронарным атеросклерозом. В основе трансформации липоидоза арте­рий в атероматоз лежит индукция механизмов адаптивного (специфического) им­мунного ответа [71].
Антитела, продуцируемые В-лимфоцитами менее вовлечены в патогенез ате­росклероза и осуществляют протективную функцию через различные механизмы [271, 188]. Циркулирующие IgG могут связать и инактивировать антигены ок- ЛПНП, которые представляют хронический иммунологический стресс для бляш­ки. Уменьшение циркулирующих уровней IgG к ок-ЛПНП обусловлено экстре­мальной активацией Thi при сосудистых поражениях с нарушением регулирова­ния Th1/Th2 ответа и служит маркером сниженной активности защитных клеток, в частности, В-лимфоцитов, активация которых находится под контролем Th2 пу­ти [565, 282].
Таким образом, атерогенез представляет собой хронический, периодически обостряющийся иммунновоспалительный процесс повреждения сосудов с нару­шением проницаемости и повреждением эндотелия в ответ на метаболические, химические или инфекционные повреждения, вследствие изменения сосудистой стенки, вызванного нарушением холестеринового обмена, взаимодействия ком­понентов липидного обмена и иммунных факторов, активации процессов пере- кисного окисления липидов в стенке артерий и воздействия продуктов свободно­радикального окисления.
Атеросклеротический процесс представляет собой последовательный взаи­мообусловленный ряд изменений сосудистой стенки воспалительного характера, начинающийся с дисфункции и повреждения эндотелия, которое морфологически характеризуется нарушением цитоскелета, ослаблением межклеточных связей, изменением расстояния между клетками, экспозицией субэндотелиальных струк­тур [524, 14, 22, 37, 147, 195, 561]. Биохимической основой атеросклероза является нарушение поглощения клетками ЛПНП вследствие перекисного окисления акти­вированными нейтрофилами. В результате в крови накапливаются ЛПНП, кото­рые также окисляются активированными нейтрофилами, гиперлипопротеинемия сопровождается накоплением антител против ок-ЛПНП, а циркулирующие им­мунные комплексы, в состав которых входят липопротеины, вызывают отложение липидов в стенках сосудов [526, 123, 267, 263, 95, 126, 127, 41]. Ок-ЛПНП индуциру­ют активацию метаболизма фагоцитов, в результате которого в зоне образования атеросклеротической бляшки повышается концентрация протеиназ (катепсин G, эластаза, коллагеназа) с накоплением активных форм кислорода, разрушающих компоненты соединительной ткани стенки и, как следствие, усиливается прони­цаемость эндотелия сосудов [401, 364, 89, 204, 26, 566].
Атерогенез характеризуется признаками хронической воспалительной реак­ции - повышением в сыворотке крови уровня С-реактивного белка, сиаловых ки­слот, фибриногена, плазминогена, цитокинов, общего количества лейкоцитов - развитие которых связывают с персистенцией инфекции [232, 171, 522]. Важными факторами первичного повреждения эндотелия считаются бактериальная и ви­русная инфекции и сопутствующие им клеточные и гуморальные иммунные и/или аутоиммунные реакции [233, 266, 308, 387, 319, 334]. Под действием первичного по­вреждения эндотелий экспрессирует цитокины (IL-1, TNF-a, IFN-y), хемокины (моноцитарный хемоаттрактантный фактор, IL-8) и факторы роста (трансформи­рующий фактор роста, основной фактор роста фибробластов и др.) [523, 499, 185]. К участкам эндотелия с повышенной адгезивностью прикрепляются моноциты и Т- лимфоциты, которые мигрируют в субэндотелиальное пространство. Моноциты дифференцируются в макрофаги, которые захватывают ок-ЛПНП, и транформи- руются в пенистые клетки [343, 399, 497, 180]. Ок-ЛПНП инициируют локальную воспалительную реакцию, сопровождающуюся гибелью эндотелиальных клеток и вызывающую дисфункцию эндотелия. Модифицированные ок-ЛПНП приобрета­ют свойства аутоантигенов и стимулируют аутоиммунные реакции, проявляю­щиеся на клеточном и гуморальном уровнях. Кроме того, ок-ЛПНП модифици­руют реакцию сосудистой стенки на ангиотензин II. Это приводит к нарушению вазодилатации и индуцирует протромботическое состояние, активируя тромбоци­ты и запуская каскад факторов коагуляции плазмы крови [258, 293, 325, 356, 571].
Персистирующая инфекция инициирует сложную цепь иммунопатологиче­ских процессов с развитием иммунорегуляторного дисбаланса, способствующего индукции генерализованного воспаления, при котором эндо- и экзотоксины опо­средованно вызывают усиленную активацию фагоцитов и клеток эндотелия [501, 386]. Результатом данного процесса является повышенный синтез провоспали­тельных медиаторов, свидетельствующий о системном воспалении [449, 316]. При атеросклерозе реактивность организма на инфекционные агенты вирусно­бактериальной коалиции более интенсивна, чем при аутоиммунных заболеваниях и характеризуется признаками иммунного воспаления [426, 3, 36].
Инфекционные агенты и их компоненты могут вызывать активизацию адап­тивного иммунного ответа через TLRs несколькими путями, включая молекуляр­ную мимикрию, прямую Т-лимфоцитарную активацию и аутоиммунные реакции. Следует учитывать, что возбудители инфекции могут оказать влияние на сосуди­стую стенку непосредственно инфицированием ткани, участвуя, таким образом, в патогенезе атеросклероза [327, 208, 344, 481, 210, 301].
Роль инфекции в патогенезе атеротромбоза связывается с повышением син­теза тканевого фактора и уровня фибриногена, активацией тромбоцитов [70, 93]. У больных с атеросклерозом выявлена ассоциация повышения уровня С- реактивного белка с высокими титрами антител к нескольким инфекционным агентам, а также то, что стимуляция продукции тканевого фактора С-реактивным белком потенцируется бактериальными полисахаридами [551]. При ответе орга­низма на инфекцию и воспаление возникают сдвиги липидного метаболизма и уровня циркулирующих липопротеинов под влиянием цитокинов. Эксперимен­тальными исследованиями показана способность цитокинов угнетать активность монооксигеназ печени с нарушением её метаболизирующей функции [7]. Цитоки­ны (TNF-a, IL-10) усиливают синтез печёночного ХС и снижение катаболизма ХС в печени с нарушением состава липопротеинов. Между синтезом цитокинов и уровнем липидов существует обратная связь [438]. IL-2 активирует стресс- индуцированное накопление и высвобождение ХС лейкоцитами [429, 77]. Провос­палительный IL-6 повышает уровень ТГ и ХС. Выявлена тесная корреляция меж­ду способностью лейкоцитов синтезировать TNF-a и содержанием ТГ. В свою очередь ок-ЛПНП усиливают экспрессию тканевого фактора, вызванную бактери­альными липополисахаридами и индуцируют продукцию IL-8, которая увеличи­вается пропорционально степени их окисления и резко увеличивают их атероген- ность, т.е. способность захватываться моноцитами/макрофагами с образованием пенистых клеток [452, 379, 35, 286, 587].
Результаты научных исследований обосновывают инфекционную природу долипидных изменений сосудов. Она подтверждается возможностью участия мо­ноцитов периферической крови в транспорте вирусов в стенку сосудов [303, 443] с инфицированием эндотелия и гладкомышечных клеток и их трансформации [2, 331, 508]. Инфекционные агенты выделяют из атеросклеротических бляшек коро­нарных сосудов, сонных артерий, грудного и брюшного отделов аорты [300]. Пер- систенция инфекции в эндотелиальных клетках, гладкомышечных клетках и мак­рофагах индуцирует продукцию провоспалительных цитокинов и молекул адге­зии, нарушает захват ЛПНП и их метаболизм, стимулирует накопление атероген- ных липидов и эфиров холестерина макрофагами, преобразуя их в пенистые клет­ки [219, 307, 287].
Липополисахариды грамотрицательных бактерий могут взаимодействовать с Toll-подобными рецепторами (TLR4) и активировать клетки эндотелия, гладких мышц и макрофаги интимы артерий, индуцируя их превращение в пенистые клет­ки, насыщенные эфирами холестерина, и формирование атером [261, 544, 25, 200]. В индукции атерогенеза могут принимать участие и другие бактериальные лиганды, в частности пептидогликан, а также эндогенные лиганды TLR микроорганизмов, синтезируемые при действии стрессогенных факторов [597, 51, 52]. Следовательно, начальным звеном патогенеза атеросклероза могут быть реакции, запускаемые вследствие взаимодействия TLR с экзогенными и эндогенными лигандами перси- стирующих микроорганизмов [16, 63].
Атеросклеротическая трансформация сосудистой стенки ассоциирована с на­личием внутриклеточных инфекций [278, 103, 24], развивается при взаимодействии факторов врожденного и приобретенного иммунитета [54] и сопровождается раз­витием внутрисосудистого латентного воспалительного процесса, маркерами ко­торого являются С-реактивный белок, провоспалительные цитокины (IL-1, IL-6, IL-8, INF-y, TNF-a) и другие реактанты воспаления [82, 30, 80]. При этом наблюда­ется конкурентная связь инфекционных факторов и показателей липидного обме­на (ЛПНП, ЛПОНП), а также признаки активации инфекционного процесса при ослаблении приобретенного иммунитета. Атерогенные фракции липидов оказы­вают патологическое действие на сосудистую стенку в сочетании с другими фак­торами и преимущественно у лиц с атеросклерозом сосудов. Воспалительный процесс усиливается по мере прогрессирования атеросклероза и приобретает у лиц с наличием атеросклеротических бляшек характер системной латентной вос­палительной реакции, на что указывает повышение концентраций провоспали­тельных цитокинов и C-RP [149]. Взаимосвязь между величиной комплекса инти­ма-медиа и показателями инфекционного процесса позволяет считать персистен- цию внутриклеточных микроорганизмов (вирусов и бактерий - CMV, HSV-1, C. pneumoniae, H. pylori) значимой для развития атеросклеротического процесса [100, 29, 108]. Процесс утолщения стенки сосуда происходит в комплексном взаимодей­ствии с инфекционными, метаболическими (липидный обмен) и иммунными по­казателями [150]. Таким образом, инфекционный фактор оказывает действие на стенку сосуда в условиях снижения иммунной резистентности организма и может являться индуктором латентного воспалительного процесса.
Следует отметить, что не все, а лишь определенные инфекционные агенты, в связи с особенностями их метаболизма, белково-липидным составом их структур и мембран, антигенной мимикрией, повышенным сродством к эндотелию сосудов, а также обладающие способностью изменять липидный спектр крови и модулиро­вать иммунный ответ, могут поддерживать в организме хроническое воспаление, на фоне которого атеросклеротический процесс и его клинические проявления реализуются наиболее выражено. Этим, по всей вероятности, и ограничивается «круг претендентов» на роль триггеров атеросклероза такими инфекционными агентами, как С. pneumoniae, CMV, H. pylori [486, 302, 419, 15]. Развитие атероскле­роза наблюдается чаще при одновременном выявлении у больных нескольких ин­фекционных агентов [171, 442]. Частота выявления ИБС значительно выше при комбинации двух микроорганизмов - H. pylori и C. pneumoniae по сравнению с изолированной инфекцией [85]. Однако наличие цитомегаловирусной и хлами- дийной инфекций у больных ИБС не связано с дестабилизацией заболевания (воз­никновение нестабильной стенокардии) и отсутствует зависимость выраженности системного воспаления при ИБС с уровнем образования антител к хламидийной и цитомегаловирусной инфекции [66, 332]. Более того, атерогенное изменение ли­пидного профиля крови ассоциируется с инфекцией H. pylori, но не с C. рпеишота и CMV [321, 342].
В основе проатерогенных эффектов C. pneumoniae, CMV, H. pylori лежит не­сколько механизмов, подробно изложенных ранее [257, 442]:
• повреждение и лизис клеток эндотелия инфекционным агентом или его ЛПС вызывает гиперсекрецию цитокинов и продукцию прокоагулянтов;
• повреждение и лизис гладкомышечных клеток инфекционным агентом или ЛПС стимулирует гладкомышечную пролиферацию, этерификацию ХС и экс­прессию цитокинов;
• активация тромбоцитов и их агрегация с инфицированными клетками эндо­телия способствует тромбогенезу;
• инфицирование или активация моноцитов ведут к гиперсекреции цитокинов и усилению воспалительного процесса в атероме, к гиперкоагуляции и продукции активных форм кислорода;
• индукция аутоиммунного ответа вследствие сходства между инфекционны­ми и человеческими антигенами, в частности HSP60;
• системные ответы макроорганизма на инфекцию, сопровождающиеся вы­свобождением маркеров воспаления, усиливающих воспалительный ответ и спо­собствующих увеличению концентрации триглицеридов и снижению содержания ЛПВП.
Таким образом, роль инфекционного фактора в этиологии и патогенезе ате­росклероза [11, 246] обусловлена общностью патогенетических механизмов, раз­вивающихся как при атеросклеротическом, так и хроническом инфекционном воспалительном процессе и может быть схематично представлена следующим об­разом:
- точками приложения являются эндотелиальные и гладкомышечные клетки, фибробласты, моноциты, макрофаги, нейтрофилы, тромбоциты, Т- и В- лимфоци­ты [124, 291, 308];
- адгезия моноцитов и нейтрофилов на поверхности эндотелия активирует одни и те же белки клеточных взаимодействий: интегрины на мембране нейтро­филов и моноцитов, Е-селектин на мембране эндотелия и Р-селектин на поверх­ности тромбоцитов [186, 465];
- оба патологических процесса проявляются активной инфильтрацией (хемо­таксисом) тканей циркулирующими в крови моноцитами и нейтрофилами [53, 264];
- активированные нейтрофилы усиливают образование супероксидрадикалов, активируют перекисное окисление белков и липидов и определяют степень выра­женности «окислительного стресса» [136, 283, 314, 318, 425];
- индукция метаболизма функциональных фагоцитов приводит к активации синтеза клетками хемоаттрактантов и секреции интерлейкинов [330, 254, 297, 488];
- активация цитокинового каскада стимулирует синтез гепатоцитами и сек­рецию в системный кровоток белков острой фазы (С-реактивный белок, сыворо­точный амилоид А, гаптоглобин, альфа-1 ингибитор протеиназ, липопротеин (а) и фибриногена [125, 491]; в интиме артерий отмечается усиленная пролиферация гладкомышечных клеток, увеличивается содержание холестерина, формируются атероматозные изменения в стенке артериальных сосудов [294, 595, 48, 259, 375, 378].
Иммунная система слизистых оболочек (ИССО) является защитным барье­ром организма человека от воздействия внешних антигенно чужеродных агентов и патогенной/условно-патогенной микрофлоры [201, 323]. Площадь внутренней
Л
поверхности кишечника составляет около 200 м . Около 85% лимфатической тка­ни человека сосредоточено в стенке кишечника. [94]. ИССО тесно взаимодейству­ет с эпителиальными, нервными, мышечными и стромальными клетками [422, 69, 525]. Нарушения в системе этих взаимодействий проявляются развитием воспале­ния и иммунных реакций с активацией продукции цитокинов.
ИССО, структурной основой которых является mucosal-associated lymphoid tissue (MALT) - лимфоидная ткань, ассоциированная со слизистыми оболочками, может быть условно разделена на 2 участка: индуктивный (пейеровы бляшки - ПБ, региональные лимфатические узлы) и эффекторный (lamina propria - собст­венная пластинка слизистой оболочки желудочно-кишечного тракта (LP)) [354]. Подобное деление условно потому, что MALT-лимфоциты постоянно мигрируют, заселяя при этом только характерные для каждой популяции зоны обитания - хо­минг-эффект. Следствием этого является одновременное включение иммунного ответа во всех слизистых оболочках, вне зависимости от очага антигенного сти­мула. В индуктивном участке происходят процессы иммунологического распо­знавания, презентации антигена и формируется небольшая популяция антиген­специфических лимфоидных клеток. Антигенпрезентирующие клетки и антиген- реактивные Т- и В-лимфоциты поступают в лимфоциркуляцию, затем попадают в кровь, а оттуда мигрируют в собственную пластинку слизистой оболочки (эффек- торный отдел) с помощью хоминг-рецепторов. Th2-популяция Т-лимфоцитов- хелперов вырабатывает в собственной пластинке интерлейкины (IL-4 и IL-5), не­обходимые для терминальной дифференцировки В-лимфоцитов именно в IgA- продуцирующие плазматические клетки. В эффекторном участке продуцируется секреторный IgA (sIgA) и накапливаются эффекторные Т-лимфоциты, обеспечи­вающие клеточно-опосредствованные формы защиты слизистых оболочек [339]. Пройдя с помощью трансцитоза эпителиальную клетку, димерная молекула IgA присоединяет секреторный компонент, превращается в sIgA. Располагаясь в надэ- пителиальной слизи, встраиваясь в гликокаликс, sIgA препятствует адгезии мик­роорганизмов, их токсинов, пищевых аллергенов на эпителии слизистых оболочек и тем блокирует их проникновение во внутреннюю среду организма.
Мигрируя в эффекторные зоны, антигенспецифические Т- и В-лимфоциты являются источником накопления эффекторных клеток, которые в последующем обеспечивают клеточные и гуморальные формы иммунного ответа в эффекторном участке ИССО [340]. Т-лимфоциты собственной пластинки представлены популя­цией СВ8+-лимфоцитов, обладающих цитотоксическими свойствами и состав­ляющих основную массу межэпителиальных лимфоцитов, NK-клетками и Т- хелперами, имеющими иммунофенотип CD3+CD4+CD8-. Среди последних выде­ляют ТЫ-лимфоциты, вырабатывающие интерферон и IL-2, играющие ведущую роль в клеточном иммунитете, и Th2-лимфоциты, синтезирующие IL-4 и IL-5, ко­торые инициируют высокоаффинный IgA-ответ [434]. Кроме того, Th2 с помощью IL-4 ингибирует продукцию IL-12 антигенпрезентирующей клеткой, предотвра­щая дифференцировку ТЫ из ThO-лимфоцита. Нарушения дифференцировки ТЮ- ТЫ-ТЫ-лимфоцитов ведут к сбою местного иммунитета и развитию заболеваний. Поломка каскада взаимодействий цитокинов и рецепторов лимфоцитов в ИССО может приводить к изменению соотношения ТЫ/ТИ2, что обусловливает повы­шение чувствительности организма к патогену или развитие иммунопатологиче­ских реакций.
Популяция CD4+-Т-лимфоцитов/хелперов в зависимости от типа продуци­руемых цитокинов условно может быть разделена на 2 группы: Th1 и Th2 [441]. Thl-клетки продуцируют IL-2, IFN-y и лимфотоксин (TGF-P), в то время как Th2- клетки секретируют IL-4, IL-5, IL-6 и IL-10. Оба типа клеточных клонов имеют типичный фенотип Т-клеток/хелперов (CD3+ CD4+ CD5+ CD8-) и не могут быть различимы по экспрессии специфических поверхностных маркеров. Дифферен- цировка наивных Т-лимфоцитов по Th1 или Th2 типу зависит от природы антиге­на [542].
Th1- и Th2-клетки способны оказывать взаиморегулирующее влияние путём синтеза цитокинов. Например, IL-10, продуцируемый CD4+-Т-лимфоцитами Th2- типа подавляет продукцию цитокинов Thl-типа, в то же время IFN-y снижает сек­рецию цитокинов Th2-rara [450]. Цитокиновый профиль лимфоцитов, обладаю­щих и не обладающих функциями иммунологической памяти, весьма различен. Так, клетки памяти (Mel-14, CD45RO+, CD44hlgh) в процессе антигенной стимуля­ции интенсивно продуцируют цитокины; в то время как клетки Mel-14+, CD45RB+, CD44low продуцируют цитокины в значительно меньшем количестве [536].
Реликтовый компонент ИССО представлен CD4XD8+ и CD4“CD8“ лимфоци­тами, несущими у/5-антигенраспознающие рецепторы и В-1-клетками, реагирую­щими с основным спектром микробных антигенов с низкой аффинностью [556, 581]. Это первая линия защиты слизистых оболочек, функционирующая незави­симо от центральных органов иммуногенеза. Современный компонент ИССО (вторая линия защиты) составляют Т-лимфоциты с а/р-антигенраспознающими рецепторами (а/р-цепями Т-клеточного рецептора) и В-лимфоциты костномозго­вого происхождения. Эти лимфоциты осуществляют взаимодействие с антигена­ми с высокой степенью специфичности и аффинности, их ответ детерминирован центральными органами иммуногенеза. Все зрелые Т-лимфоциты являются CD3+, причём большая часть лимфоцитов имеет фенотип CD4+CD8- и проявляет хел- перные функции [184]. Приблизительно 1/3 CD3+ лимфоцитов может быть клас­сифицирована как CD4“CD8+ Т-клетки с цитотоксическими свойствами [337, 285].
H. pylori — инвазивная бактерия, способствующая развитию воспаления сли­зистой оболочки желудка не только в результате непосредственного воздействия, но и «запуском» цитокиновых реакций как фактора цитопротекции желудочно­кишечного тракта. Основные диагностические гистологические признаки хелико- бактерного гастрита: 1) выраженная нейтрофильная инфильтрация в ямочном эпителии с повреждением клеток; 2) плазмоцитарная и лимфоцитарная инфильт­рация собственной пластинки; 3) наличие H. pylori на поверхности слизистой оболочки и в просветах ямок; 4) лимфоидные фолликулы. Кроме того, H. pylori- инфекция часто ассоциируется с хроническим воспалением «внутри желудка» Т- клеток и Е-клеток слизистой оболочки желудка [132]. При колонизации слизистой оболочки желудка H. pylori резко возрастает проницаемость эпителиального барь­ера для иммунногенных факторов патогенности микроба, запускающих местный иммунный ответ. К ним относятся:
- уреаза;
- аммиак;
- адгезины;
- литические ферменты - липаза, муциназа, протеаза, каталаза;
- липополисахарид (эндотоксин);
- О-специфичная полисахаридная цепочка мембранного липополисахарида, осуществляющая мимикрию под Lewisx и Lewisy антигены группы крови челове­ка и вызывающая IgG-ответ;
- CagA-протеин, обладающий мощными антигенными свойствами, иниции­рующий индукцию образования сывороточных IgG-антитела и местный slgA- ответ;
- вакуолизирующий цитотоксин VacA;
- активные кислородные радикалы;
- цитотоксин-ассоциированный антиген;
- перекрестно реагирующие антигены [5, 58, 112, 45, 513].
Поверхностные антигены H. pylori ассоциированы с рецепторами, осуществ­ляющими адгезию бактериальной клетки, что обеспечивает многоступенчатый процесс взаимодействия H. pylori, мукоцита и белков экстрацеллюлярного мат­рикса. Попавшие в собственную пластинку иммунногенные молекулы липида А, входящего в состав мембранного липополисахарида H. pylori и белка наружной мембраны H. pylori (HomB), стимулируют эндотелиоциты к производству селек- тинов, что обеспечивает интенсивную межэпителиальную миграцию нейтрофиль- ных лейкоцитов с персистенцией и усилением воспаления слизистой оболочки [461]. Способность индуцировать воспалительный ответ на H. pylori определяется инициированием выработки мукоцитами через рецептор миелоидных клеток (TREM-1) IL-8, мощного хемоаттрактанта для нейтрофилов [506]. Интенсивность инфильтрации собственной пластинки слизистой оболочки лимфоцитами корре­лирует со степенью H. pylori-колонизации и выраженностью воспалительной ин­фильтрации. Эта корреляция объясняется тем, что миграция и пролиферация лимфоцитов в собственной пластинке обусловлена с одной стороны антигенсти- мулирующим рекрутированием лимфоцитов (эффект иммуногенных молекул H. pylori), а с другой - цитокинами (IL-ip и TNF-a), продуцируемыми антигенпре- зентирующими клетками при воспалении [131, 76, 72, 472].
Естественная защита слизистой оболочки против инфекции H. pylori зависит от активации Toll-like рецепторов (TLR) и Nod-like рецепторов (NLR), которые приводят к генерации субпопуляции Th1-лимфоцитов, специфичной для H. pylori. Нейтрофил-активирующий белок H. pylori (HP-NAP) является ключевым факто­ром в активации TLR-рецепторов. HP-NAP индуцирует секрецию интерлейкинов IL-12 и IL-23 моноцитами, дендритными клетками, и нейтрофилами через актива­цию TLR2 [166]. HP-NAP запускает экспрессию нейтрофилами CD11b и CD18, ко­торые облегчают ICAM-1 зависимую адгезию нейтрофилов к эндотелию и их экс- травазацию [78]. Другие факторы патогенности H. pylori кроме HP-NAP, такие как вакуолизирующий цитотоксин (vacuolating cytotoxin - VacA), CagA, островок па­тогенности (PAI) и белок теплового шока (HSP) 90, способствуют экспрессии IL- 12 и активации Thi реакции [543]. Вслед за инфекцией H. pylori клетки эпителия желудка и моноциты начинают продуцировать другие TM-индуцированные цито­кины, такие как IL-18, уровни которых коррелируют с выраженностью воспале­ния слизистой оболочки желудка [584, 251], тяжесть которого усиливают макрофа­ги [348].
Хронизация воспаления ассоциируется с мононуклеарной и лимфоцитарной инфильтрацией, которая отражает напряжённость местного иммунного ответа, однако элиминации H. pylori не происходит и мононуклеарная инфильтрация служит основой прогрессирования или персистенции воспаления [20].
Компонент ИССО, представленный лимфоцитами, несущими у/5- антигенраспознающие рецепторы, действует как аутологичная система надзора, устраняющая поврежденные клетки. Можно было бы предположить их увеличе­ние при H. pylori-инфекции, однако этого не происходит ни в собственной пла­стинки, ни интраэпителиально. Иначе реагирует компонент ИССО, ассоцииро­ванный с а/р-антигенраспознающими лимфоцитами. Их количество достоверно возрастает и в эпителии, и в собственной пластинке желудка у H. pylori- инфицированных, единовременно увеличивается и число Т-клеток памяти, со­ставляющих до 85% Т-лимфоцитов собственной пластинки. Увеличение CD4+, СВ45КО-клеток в собственной пластинке и Т-лимфоцитов с а/р- антигенраспознающими рецепторами в эпителии четко коррелирует с активно­стью гастрита и интенсивностью H. pylori-колонизации [353, 447]. Отмеченное возрастание трансмиграции и пролиферации лимфоцитов может быть обусловле­но не только антигенспецифическим рекрутированием лимфоцитов и цитокинами, выделяемыми в избытке антигенпрезентирующими клетками в очаге воспаления: IL-ip, TNF-а, цитокины RANTES из семейства СС-хемокинов, количество кото­рых резко увеличивается в слизистой оболочке при хеликобактерном гастрите [57, 158], причём уровни секреции синтеза IL-ip и TNF-а коррелируют с выраженно­стью воспалительных и атрофических изменений слизистой оболочки желудка и тяжестью хеликобактериоза [55] и прямо обусловлены наличием H. pylori [118].
Однако степень мононуклеарной инфильтрации собственной пластинки ещё не свидетельствует об эффективности местного иммунитета. H. pylori экспресси­руют полипептиды, нарушающие процесс выработки цитокинов макрофагами. Липополисахариды H. pylori обладают низкой иммуногенностью, субминималь­ный антигенный стимул позволяет H. pylori длительно взаимодействовать с им­мунной системой слизистых оболочек, обусловливая хронизацию H. pylori- инфекции [164, 456].
Другим фактором, позволяющим H. pylori избежать влияния ИССО, является антигенная мимикрия - сходство с Lewis-антигенами крови человека. Однако это же свойство обусловливает и возникновение перекрёстной иммунизации. По­скольку Lewis-антигены экспрессируются неизмененной слизистой оболочкой желудка, то в ходе H. pylori-инфекционного процесса появляются антитела к сли­зистой оболочке антрального отдела, то есть реализуется аутоиммунный компо­нент в патогенезе H. pylori-ассоциированных заболеваний, моделирующий орга- низменно-бактериальные взаимодействия [394]. Этим объясняется активация кло­на IgG-продуцирующих плазмоцитов в собственной пластинке слизистой оболоч­ки желудка при H. pylori-инфекции [173]. Логично ожидать при H. pylori- антигенном раздражении в собственной пластинке активации клона В- лимфоцитов с экспрессией мембранного IgA. Однако активация sIgA иммунного ответа не происходит, а в краях язвенного дефекта преобладающим иммунофено­типом плазмоцитов являются IgG-синтезирующие. Кардинальным отличием sIgA от IgG является неспособность первого, вступая в реакции с антигеном, присое­динять комплемент. Напротив, комплекс IgG+антиген фиксирует комплемент и активирует его по классическому пути с развитием вторичной альтерации слизи­стой оболочки при фагоцитозе иммунных комплексов лейкоцитами [13]. Другим отражением интенсивной антигенной стимуляции является экспрессия DR- антигенов (HLA класса II) нелимфоидными клетками, в первую очередь, эндоте- лиоцитами, которые становятся при этом факультативными антигенпрезенти- рующими клетками, запускающими аутоиммунный механизм [46, 110] c формиро­ванием пула аутореактивных и перекрестно-реактивных Т-лимфоцитов, способст­вующих развитию аутоиммунного гастрита и атрофии слизистой оболочки [439, 228].
Взаимодействие клеток, представляющих антиген, и Т-лимфоцитов, в конеч­ном итоге, заканчивается активацией клеточного иммунитета. Однако в ряде слу­чаев после взаимодействия с факультативными антигенпрезентирующими клет­ками Т-лимфоциты не получают стимуляции. Доказано, что подобная иммуноло­гическая толерантность является следствием недостаточной экспрессии антиген- презентирующими клетками антигенов HLA класса II. В этом случае непрофес­сиональным антигенпрезентирующим клеткам отводится роль усиления и под­держки тканевых воспалительных реакций. По контрасту с ними профессиональ­ные антигенпрезентирующие клетки, взаимодействуя с Т-лимфоцитами, иниции­руют именно антигенспецифический ответ [129].
Результаты иммуногистохимического исследования слизистой оболочки же­лудка и ДПК определяют среди клеток воспалительного инфильтрата клетки- продуценты цитокинов - IL-1, IL-4 и TNF-a с достоверным увеличением их коли­чества при усилении воспалительной инфильтрации [96]. При инфекции H. pylori в слизистой оболочке желудка преобладает активация клеток Th1 с продукцией IFN-y, IL-12, IL-18, и TNF-a, способствующая повреждению слизистой [230, 260] и нарушением Т-лимфоцитар