Операция удаления лимфатического аппарата боковых отделов шеи , была описана в 1906 г. G. Grile и в последующем существенно усовершенствована. Производят ее при метастазах злокачественных опухолей челюстнолицевой области в поверхностные и глубокие лимфоузлы шеи. Операция заключается в удалении единым блоком всех поверхностных и глубоких лимфоузлов на данной половине шеи вместе с окружающей их клетчаткой и грудино-ключично-сосцевидной мышцей, внутренней яремной веной и поднижнечелюстной слюнной железой. При этом неизбежно повреждаются n.accesorius, n.auricularis magnus, n.occipitalis minor, иногда подъязычный нерв. Трапециевидная мышца в последующем перестает функционировать.
Операцию производят под эндотрахеальным наркозом. Больного укладывают на стол с запрокинутой и повернутой в противоположную сторону головой.
Последовательность отдельных этапов операции непостоянна, поэтому изложить можно лишь ее план. При проведении операции должны строго соблюдаться принципы абластичности. Кожные разрезы делают по-разному; приведем лишь 2 вида из них, наиболее часто употребляемые. В первом случае делают 2 разреза. Один разрез проводят от сосцевидного отростка до уровня подбородка на расстоянии 1,5—2 см ниже угла и края нижней челюсти; другой (вертикальный) — от середины первого разреза вниз до ключицы. Кожные лоскуты без подкожной мышцы широко отсепаровывают в стороны от края нижней челюсти и нижнего полюса околоушной слюнной железы до ключицы и от средней линии до края трапециевидной мышцы. Большая доступность для вмешательства достигается при кожном разрезе по Мартину (рис. 297, а), при котором делают дополнительный разрез над ключицей с выкраиванием четырех лоскутов (рис. 297, б). При любом виде кожного разреза в нижнем отделе операционного поля рассекают подкожную мышцу и поверхностную фасцию параллельно ключице на 1,5—2 см выше края ее. Обнажают и пересекают в нижнем отделе грудино-ключично-сосцевидную мышцу, после чего нижний конец ее вместе с влагалищем шелковой лигатурой, проведенной в виде матрацного шва, оттягивают кверху (рис. 297, в, г). Тупо расслаивают влагалище сосудисто-нервного пучка, освобождают и перевязывают тремя шелковыми лигатурами внутреннюю яремную вену, затем ее пересекают так, чтобы на нижнем конце ее были 2 лигатуры. Вертикальными разрезами пересекают фасцию у медиального края раны до подъязычной кости и у латерального — вдоль трапециевидной мышцы, тупоконечными ножницами выделяют снизу вверх всю клетчатку вместе с лимфоузлами в виде одного препарата. Пересекают лопаточно-подъязычную мышцу. Обнажают и перевязывают наружную сонную артерию в типичном месте, перевязывают и общую лицевую вену. Петлю n.hypoglossi иссекают.
Освобождение надподъязычной области вместе с поднижнечелюстной слюнной железой и ее капсулой производят по описанной выше методике.
Наибольшие трудности встречаются при препаровке в зачелюстной ямке. Для лучшего подхода к нижнему полюсу околоушной слюнной железы и окружающей его клетчатки лучше пересечь вблизи подъязычной кости шилоподъязычную и двубрюшную мышцы. Вблизи сосцевидного отростка пересекают грудино-ключично-сосцевидную мышцу, а у основания черепа перевязывают и пересекают внутреннюю яремную вену (рис. 297, д). В конце операции резецируют нижний полюс околоушной слюнной железы и отсекают весь выделенный препарат (рис. 297, е). Проводят тщательный гемостаз. Если в ходе операции выясняется, что лимфоузлы спаяны с блуждающим


Рис. 297. Схема операции Крайла (по Вагнеру). а — разрез кожи по Мартину; б — вид раны после отворачивания кожных лоскутов; в, г - над ключицей отделена поверхностная часть блока; д, е — отделена глубокая часть блока; ж вид раны после удаления препарата; -з — вид раны после наложения швов.


нервом, .последний после периневральнои анестезии резецируют острым скальпелем или бритвой. Так же поступают и с подъязычным нервом.
В отдельных случаях приходится встречаться с прочным сращением метастазов с сосудисто-нервным пучком шеи. Для отделения опухоли от общей сонной артерии хирург должен осторожно, не травмируя опухоли, отделить ее от артерии путем снятия с нее всех оболочек (денудация).
В поднижнечелюстном треугольнике и по ходу общей сонной артерии накладывают погружные швы. Кожные лоскуты укладывают на место, в ране между швами оставляют несколько резиновых выпускников.
При подозрении на наличие метастазов в лимфоузлах не только по ходу сосудисто-нервного пучка шеи, но и в надключичной ямке следует дополни-


Рис. 297. Продолжение.


тельно к указанным разрезам сделать разрез над ключицей после выделения и отсечения грудинной и ключичной ножек грудино-ключично-сосцевидной мышцы и начать удаление всех лимфоузлов вместе с жировой клетчаткой из надключичной ямки.
Из представленного краткого описания операции Крайла видно, что при ней повреждаются важные образования на шее, что в последующем приводит к отрицательным функциональным и косметическим результатам. В этой связи заслуживает внимания сообщение А. И. Пачеса и Г. Ф. Фалилеева (1969), в котором указывается, что в Институте экспериментальной и клинической онкологии АМН СССР, Московском онкологическом институте им. П. А. Герцена применяется другой тип операции, который по своему радикализму не намного уступает операции Крайла, но лишен ряда ее недостатков.

Указанные авторы на основании опыта проведения этой операции, названной ими фасциально-футлярным удалением шейной клетчатки, дают ее описание и формулируют показания к такой операции. Операцию целесообразно производить при подвижных изолированных, не связанных с кива- тельной мышцей и внутренней яремной веной лимфоузлах или при клинически неопределяемых метастазах.
Горизонтальная часть разреза простирается от подбородка до заднего края грудино-ключично-сосцевидной мышцы, а вертикальная — по переднему ее краю до ключицы. Кожные лоскуты с подкожной клетчаткой отсепа- ровывают на пространстве от средней линии шеи до заднего края грудиноключично-сосцевидной мышцы и от края нижней челюсти до ключицы. В блок выделяемых тканей обязательно должна быть включена и подкожная мышца, поэтому ее рассекают в зоне отслоенных кожно-жировых лоскутов. После пересечения в нижненаружном отделе раны наружной яремной вены приступают к выделению из фасциального футляра грудино-ключично-сосцевидной мышцы на всем ее протяжении. Затем мобилизуют фасцию по средней линии шеи, обнажая передние мышцы шеи. Выделенную из фасциального футляра грудино-ключично-сосцевидную мышцу в нижнем отделе раны ассистент крючком оттягивает кнаружи, хирург осторожно надсекает фасциальный листок над внутренней яремной веной и освобождает ее по передней поверхности. Клетчатку, располагающуюся вдоль наружной поверхности вены, выделяют от ключицы вверх, высвобождают лопаточно-подъязычную мышцу, перевязывают и пересекают общую лицевую вену. Находят и обнажают ствол подъязычного нерва, освобождают клетчатку в области бифуркации сонной артерии. Клетчатку в виде единого блока выделяют вдоль внутренней яремной вены до заднего брюшка двубрюшной мышцы. Отводя его вверх, а грудиноключично-сосцевидную мышцу кнаружи, необходимо найти добавочный нерв, после чего убрать клетчатку, находящуюся позади и латерально от него. Резецируют нижний полюс околоушной слюнной железы. Дальнейший ход операции совпадает с таковым при вмешательстве по Банаху; при этом сохраняют язычный нерв.