Оперативные вмешательства, предпринимаемые для вскрытия абсцессов и флегмон челюстно-лицевой области, а также при других нагноительных процессах, отличаются рядом особенностей обусловленных локализацией гнойника, фазой или стадией гнойного процесса, возрастом больного и некоторыми другими моментами.
Абсцесс альвеолярного отростка и альвеолярной части челюсти. При
абсцессах, локализующихся в области альвеолярной части, гнойный экссудат обычно скапливается между надкостницей и собственно костью. В затянувшихся случаях (при позднем обращении за помощью) происходит расплавление надкостницы, и скопление гноя обнаруживают непосредственно под слизистой оболочкой. Чаще всего такие абсцессы наблюдаются на вестибулярной поверхности альвеолярной части челюсти и значительно реже — на язычной (небной) поверхности.
Для вскрытия абсцесса в области альвеолярной части производят разрез вдоль переходной складки слизистой оболочки на всем протяжении гнойника, рассекая при этом и надкостницу. В области премоляров на нижней челюсти линия разреза должна проходить несколько выше переходной складки, чтобы не повредить выходящих из подбородочного отверстия сосудов и нервов. Если же абсцесс расположен непосредственно в зоне отверстия или ниже его, то после рассечения слизистой оболочки надкостницу отслаивают тупым путем и таким образом вскрывают гнойник. Тупым путем отслаивают надкостницу также при абсцессах, локализующихся на верхней челюсти в области моляров (особенно 2-х и 3-х) с переходом на бугор верхней челюсти. После вскрытия абсцесса в полость вводят тонкую резиновую полоску, которую в отдельных случаях необходимо фиксировать одним швом к слизистой оболочке.
Абсцесс ретромолярного углубления. Перитонзиллярный абсцесс.
При затрудненном прорезывании нижних «зубов мудрости», осложнившемся перикоронаритом и ретромолярным периоститом, гнойный экссудат может скапливаться в пространстве за «зубами мудрости», .именуемом «ретромолярным углублением». При этом гной скапливается между надкост
ницей и костью или же может распространяться по рыхлой клетчатке передней поверхности ветви нижней челюсти вверх — в сторону небных миндалин. При вовлечении в нагнои- тельный процесс клетчатки, окружающей миндалину, возникает пери- тонзиллярный абсцесс. При этом появляются резкая боль при глотании, значительное напряжение и выпячивание передней небной дужки.
Для вскрытия абсцесса ретромолярного углубления рассекают ткани по середине ретромолярной ямки до кости. Далее разрез продолжают в преддверии рта по наружной косой линии до 2-го моляра, как это делают при атипичном удалении нижнего «зуба мудрости» (рис. 343, а).
Для вскрытия перитонзиллярного абсцесса лезвие скальпеля обертывают марлей (ватой) так, чтобы оставить свободным только кончик лезвия длиной не более 1 см. Затем проводят разрез слизистой оболочки по передней небной дужке в месте наибольшего ее выпячивания, обычно на 1 см отступя кнаружи от края дужки (рис. 343, б). Слизистую оболочку и подлежащие ткани рассекают на глубину не более 1 см. Затем в рану вводят изогнутый корнцанг, разрывают капсулу миндалины и разводят бранши корнцанга.
В этот момент и происходит опорожнение гнойника. Немедленно после вскрытия абсцесса голову больного необходимо наклонить книзу и обильно прополоскать рот. В отличие от абсцессов и флегмон лица других локализаций, при перитонзиллярных абсцессах, после вскрытия гнойника, марлевые или резиновые выпускники не вводят.
Абсцессы подъязычного валика и челюстно-язычного желобка. Подъязычный валик (точнее подъязычная складка — plica sublingualis) образован подъязычной слюнной железой, окутывающей его рыхлой клетчаткой и сверху покрыт тонкой слизистой оболочкой. Основанием, или дном, подъязычного валика является диафрагма рта с многочисленными сосудами, нервными веточками и выводным протоком подчелюстной слюнной железы.
Симулировать абсцесс подъязычного валика может закупорка выводного протока подчелюстной слюнной железы слюнным камнем. При абсцессе подъязычного валика имеются воспалительная инфильтрация и размягчение тканей на вершине или у основания валика. Боли не носят интенсивного характера, открывание рта свободное.
Для вскрытия абсцесса подъязычного валика рассекают слизистую оболочку и подслизистый слой у основания валика или по вершине наибольшего выбухания слизистой оболочки и далее ткани, во избежание повреждения сосудов и нервов, раздвигают тупым путем.
Челюстно-язычный желобок, или, точнее, челюстно-язычная бороздка (sulcus mandubulo-lingualis), представляет собой углубление на дне полости рта между внутренней поверхностью тела нижней челюсти в области моляров ' и боковой поверхностью языка, главным образом его корнем. Сверху желобок покрыт слизистой оболочкой, а дном желобка является диафрагма рта. В пространстве между слизистой оболочкой и диафрагмой рта расположены рыхлая соединительно-тканная клетчатка, язычный нерв, начальный отдел выводного протока подчелюстной слюнной железы с отростком самой же-


Рис. 344. Схема распространения нагноительных процессов, исходящих от нижних моляров. 1, 5 — в сторону преддверия полости рта; 2 — в сторону собственно полости рта; 3 — в подъязычное пространство; 4, 6 — в подчелюстное пространство и под диафрагму дна полости рта
Рис. 345. Внешний вид лица больной при флегмоне дна полости рта.


Рис. 346. Направление разрезов кожи лица и шеи для вскрытия абсцессов и флегмон челюстно-
лицевой области (объяснение в тексте).
лезы, язычные артерия и вена, а также подъязычный нерв. Язычная артерия отделена от всех указанных образований подъязычно-язычной мышцей.
Возникновение нагноительного процесса в челюстно-язычном желобке чаще всего обусловлено распространением гноеродной одонтогенной инфекции со стороны нижних моляров. Больные жалуются на мучительные боли, особенно при открывании рта, боль при глотании, разговоре и т. п. Почти всегда при этом наблюдаются сведение челюстей и обильное слюновыделение.
Для вскрытия гнойника в области челюстно-язычного желобка производят разрез слизистой оболочки и подслизистого слоя длиной около 2 см на участке между средней линией желобка и внутренней поверхностью тела челюсти. Затем ткани раздвигают тупым путем до вскрытия и опорожнения гнойника. Во избежание ранения язычного нерва, артерии и вены разрез и раздвигание тканей следует производить ближе к телу челюсти. Чтобы края раны не склеились, ее следует обязательно дренировать резиновой полоской. При разлитом гнойном воспалении рыхлой клетчатки подъязычного пространства нагноительный процесс может распространяться на противоположную сторону, а клиническая картина соответствует флегмоне дна полости рта.
Флегмона дна полости рта. Разлитое гнойное воспаление клетчатки дна полости рта относится к числу тяжелых заболеваний. Оно наблюдается при ранениях и повреждениях дна полости рта, как осложнение одонтогенного остеомиелита нижней челюсти и при некоторых других патологических состояниях.
Диафрагму дна полости рта образует челюстно-подъязычная мышца, которая располагается между правой и левой половинами нижней челюсти и подъязычной костью. По бокам от средней линии над диафрагмой расположены парные подбородочно-подъязычные и подбородочно-язычные мышцы, а под диафрагмой — передние брюшки двубрюшных мышц. Сзади диафрагма граничит с шиловидноязычной, шиловидноподъязычной и шилогло- точной мышцами. Клетчатка дна полости рта многочисленными каналами и щелями связана со всеми клегчаточными пространствами челюстно-лицевой области и шеи (рис. 344). При этом необходимо отметить, что верхушки корней зубов нижней челюсти, начиная от резцов и вплоть до 1-х моляров, проецируются над диафрагмой полости рта, а верхушки корней моляров — на уровне диафрагмы или же ниже ее. Поэтому в зависимости от того, какие зубы явились исходными для развития нагноительного процесса, клиническая картина в начале заболевания может быть различной. При распространении одонтогеннои инфекции со стороны премоляров воспалительный процесс первоначально' локализуется в подъязычном пространстве (над диафрагмой) ; в других случаях нагноительный процесс уже с самого начала может возникнуть в одном из межмышечных пространств диафрагмы или ниже ее.
При разлитом воспалении клетчатки подъязычного пространства язык отекает и оказывается приподнятым, а на его боковых поверхностях определяются отпечатки зубов. Слизистая оболочка дна полости рта также отекает, .покрывается сероватым фибринозным налетом и образует под кончиком языка как бы очертания второго языка. При этом отмечается более или менее выраженный отек клетчатки и ниже диафрагмы рта — в подбородочном и боковых подчелюстных пространствах, но без признаков резкого уплотнения или размягчения тканей. Пункция наиболее напряженных мест со стороны дна полости рта часто помогает уточнить локализацию гнойника.
Если нагноительный процесс с самого начала возникает в одном из межмышечных пространств собственно диафрагмы рта, то, возникнув на одной стороне, он быстро распространяется и на другую. При этом отмечается весьма значительная различая припухлость в подбородочном и боковых подчелюстных пространствах. Здесь при пальпации определяется плотный болезненный инфильтрат. Кожа чад ним напряжена, гиперемирована, иногда лоснится. Состояние больных обычно тяжелое, температура тела в пределах 38—39 °С, лицо одутловатое (рис. 345), рот полуоткрыт, речь затруднена.
Для вскрытия флегмон дна полости рта существует несколько оперативных методов. Наиболее эффективным из них следует считать поперечный, или «воротниковый», разрез в подбородочно-подчелюстной области. Из такого разреза можно хорошо обследовать все клетчаточные пространства дна полости рта, а рубец от него хорошо маскируют кожные складки.
В отдельных случаях (например, когда гнойник локализуется ближе к корню языка) можно сделать разрез и по средней линии подподъязычной области (длина разреза 6 см) — от внутреннего края подбородка к подъязычной кости (рис. 346). Однако при более или менее значительном отеке подподбородочной области обнаружить гнойник с помощью такого разреза иногда весьма затруднительно, а пределы рассечения тканей ограничены. Кроме того, при продольном разрезе на передней поверхности шеи остается заметный рубец.
Разрезы со стороны полости рта показаны лишь при хорошо определяемом скоплении гноя непосредственно под слизистой оболочкой подъязычного пространства.
Методика срединного разреза Разрезают кожу, подкожную клетчатку, платизму и фасцию. Затем тупым путем раздвигают передние брюшки двубрюшной мышцы и рассекают челюстно-подъязычную мышцу. После этого пальцем или тупым инструментом проникают в пространство между челюстно-подъязычными мышцами и мышцами, идущими к корню языка, создавая путь для оттока гноя. Рану рыхло дренируют.
Методика «воротникового» (поперечного) разреза. Рассекают кожу, подкожную клетчатку, платизму и фасцию по верхней шейной складке или несколько выше ее — от одного до другого угла нижней челюсти. Проводят тщательный гемостаз. Затем тупо раздвигают подлежащие ткани в месте их наибольшего напряжения и таким образом вскрывают гнойник. Важно обращать внимание на вид вскрытых тканей, количество и характер гнойного отделяемого. Если в глубине раны находят омертвевшие ткани, а вместо гноя — небольшое количество ихорозной жидкости цвета мясных помоев с резким зловонием, то это свидетельствует о наличии гнилостно-некротической флегмоны дна полости рта («ангины Людвига»). В этих случаях следует. вскрыть не только подчелюстное и подподбородочное пространства, но и область прикрепления мышц к подъязычное кости, а также провести длительное промывание раны.
Флегмона поднижнечелюстного пространства (поднижнечелюстного треугольника). Разлитые флегмоны дна полости рта встречаются сравнительно редко. Гораздо чаще наблюдаются флегмоны отдельных клетчаточных пространств, связанных с дном полости рта и нижней челюстью. На первом месте среди них стоит флегмона поднижнечелюстного пространства.
Пространство подчелюстного треугольника заключено между поверхностным и глубоким листками верхнего отдела собственной фасции шеи. В центре этого пространства находится годчелюстная слюнная железа с прилегающими к ней регионарными лимфатическими узлами, а также проходящими здесь лицевыми артерией и веной. К пространству тесно примыкает язычный нерв. В окружности подчелюстной слюнной железы имеется значительное количество рыхлой соединительной ткани.
Наружной границей пространства подчелюстного треугольника является нижний край тела нижней челюсти, а две другие стороны представлены передним и задним брюшками двубрюшной мышцы. Через щели в диафрагме рта пространство сообщается с надподъязычным пространством (пространством челюстно-язычной борозды), спереди — с подподбородочным, а сзади — с окологлоточным пространством.
Заболевание начинается с болей и припухлости в подчелюстной области (рис. 347), причем нередко при этом появляется боль при глотании. При обследовании в глубине подчелюстного треугольника, ближе к углу челюсти, определяется плотный болезненный инфильтрат. Кожа в подчелюстной области вначале свободно собирается в складку, но затем становится все более напряженной.
Оперативное вмешательство при флегмоне поднижнечелюстного пространства заключается в том, чтобы хорошо вскрыть ложе поднижнечелюстной слюнной железы, а при остеофлегмоне необходимо также обнажить и край нижней челюсти. Для этого проводят разрез кожи длиной 5—6 см в поднижнечелюстной области на 2—2,5 см ниже края челюсти (чтобы не повредить краевую ветвь лицевого нерва I. Затем рассекают подкожную клетчатку, .платизму и поверхностный листок собственной фасции шеи, который одновременно является и капсулой железы. В этот момент и проис
ходит опорожнение гнойника. Обычно при обследовании гнойной полости при остеофлегмоне находят обнаженный край нижней челюсти или же это делают распатором после вскрытия флегмоны.
Следует обращать особое внимание на правильный выбор места разреза кожи. Вследствие значительной инфильтрации и отечности мягких тканей контуры этой области резко нарушаются, поэтому легко можно повредить краевую ветвь лицевого нерва и лицевую артерию. В таких случаях основным ориентиром для проведения разреза является линия, соединяющая точку на границе верхней и средней третей длины кива- тельной мышцы с верхним краем щитовидного
хряЩЭ..              Рис. 347. Внешний вид лица боль-
Аamp;сцесс и флегмОна поджевательного прОст- ного при флегмоне поднижнече- ранства (ОКОЛОушнО-жевательнОй Области). Под- люстного пространства. жевательное пространство располагается между
жевательной мышцей и нижней челюстью в области угла и ветви. Здесь рыхлой клетчатки не содержится, поэтому гной отслаивает от кости жевательную мышцу. Специалисты выделяют обычно три формы нагноительных процессов в этой области:              1) нижнего отдела поджевательного простран
ства; 2) среднего и верхнего отделов; 3) поверхностного отдела (над жевательной мышцей). Последние, как правило, являются аденофлегмонами.
Наиболее характерным для таких флегмон является наличие припухлости в нижнем отделе околоушно-жевательной области (непосредственно под углом нижней челюсти), а также выраженного сведения челюстей. При этом отек может распространиться как в сторону поднижнечелюстного треугольника, так и в позадичелюстную область. Воспалительный процесс обычно развивается несколько медленнее, чем в поднижнечелюстном пространстве. Несмотря на наличие признаков, указывающих на скопление гноя (напряжение тканей, гиперемия кожи и т. п.), флюктуация определяется не всегда. Этому препятствует слой жевательной мышцы с покрывающей ее фасцией. В сомнительных случаях целесообразно провести пункцию инфильтрата толстой иглой, при этом игла должна быть доведена до упора в кость. Отрицательный результат пункции еще не говорит об отсутствии гноя, так как не всегда удается попасть в гнойный очаг, размеры которого могут быть незначительными.
Для эвакуации из этого пространства делают дугообразный разрез кожи длиной 6—7 см, начиная от заднего края ветви нижней челюсти (на 2—3 см ниже угла), и заканчивают его по краю тела нижней челюсти примерно на уровне 2-го моляра. Жевательную мышцу отсекают в области угла челюсти, отслаивая ее от наружной поверхности ветви распатором до обнаружения гнойника. Гнойную полость обследуют пальцем и затем дренируют. Поверхностно же расположенные абсцессы и даже флегмону этой области можно вскрывать на участках наиболее выраженной флюктуации. Г. А. Васильев и Т. Г. Робустова (1981) рекомендуют вскрывать их разрезами кожи выше угла челюсти, параллельно ходу ветвей лицевого нерва. Мы считаем, что последнего делать не следует.
Флегмона крыловидно-нижнечелюстного пространства. Наружной стенкой этого пространства является внутренняя поверхность ветви нижней челюсти, а внутренняя, задняя и нижняя стенки образованы за счет наружной поверхности медиальной крыловидной мышцы. Сверху пространство ограни
чено фасциальным листком, расположенным между медиальной и латеральной крыловидными мышцами. В центре пространства находится нижнечелюстное отверстие, нижнеальвеолярные артерия, вена, нерв и значительное количество рыхлой клетчатки.
Наиболее ранними признаками флегмоны этого пространства являются быстро наступающее сведение челюстей вплоть до полного, боль при глотании, увеличение и болезненность регионарных лимфоузлов, особенно в области угла нижней челюсти. В дальнейшем здесь (внутри от угла челюсти) появляется плотный, малоболезненный инфильтрат, имеющий как бы поперечное направление. Лишь в далеко зашедших случаях в глубине можно определить флюктуацию, да и то не всегда. При внутриротовом осмотре определяются гиперемия и отек крыловидно-челюстной складки, мягкого нёба и передней дужки. Боли иррадиируют по ходу нижнечелюстного нерва, иногда бывает нарушение чувствительности нижней губы на стороне заболевания (типа симптома Венсана). Нередко нагноительный процесс быстро (в течение 2—3 дней) распространяется и на соседние области, что необходимо учитывать при решении вопроса о проведении операции.
Для вскрытия флегмоны крыловидно-нижнечелюстного пространства проводят разрез кожи позади угла нижней челюсти и доводят его до переднего края жевательной мышцы. Обнажают угол нижней челюсти и тупым путем отделяют прикрепление медиальной крыловидной мышцы. Затем также тупым путем или пальцем проникают в крыловидно-нижнечелюстное пространство. Если при этом гноя не обнаружено, то следует из этого же разреза произвести ревизию позадичелюстной ямки. Лишь при медленно развивающихся гнойниках в этой области показан внутриротовой разрез (длиной 1,5— 2 см) по крыловидно-челюстной складке, из которого желобоватым зондом проникают в крыловидно-челюстное пространство (как при мандибулярной анестезии).
Абсцесс и флегмона подвисочной и крылонебной ямок. Г раницами подвисочной ямки являются спереди — бугор верхней челюсти, сзади — шиловидный отросток височной кости с отходящими от него мышцами, снаружи — верхний отдел ветви нижней челюсти, изнутри — крыловидный отросток основной кости и боковая стенка глотки, сверху — гребешок большого крыла основной кости, снизу — щечно-глоточная фасция. Кнутри от подвисочной ямки находится крылонебная ямка, простирающаяся до тела основной кости. Эти две ямки очень близко расположены друг к другу и анатомически так тесно связаны, что нагноительный процесс одновременно захватывает как ту, так и другую ямку. Обе эти ямки соединяются с глазницей (через нижнеглазничную щель), височной ямкой, крыловидно-нижнечелюстным и позади- челюстным пространствами, щечной областью и полостью черепа (через круглое отверстие). В области этих ямок проходят лицевая артерия [аа.facialis], верхне- и нижнечелюстной нервы, а также находится крыловидное венозное сплетение.
При флегмоне, локализующейся в области этих ямок, наблюдается значительное припухание околоушно-жевательной, щечной и частично височной областей. Слизистая оболочка верхнего свода преддверия рта (над молярами) также отекает, а переходная складка сглажена или даже выбухает. Отмечается умеренное сведение челюстей.
Для опорожнения гнойника в области подвисочной и крыло-небной ямок рекомендуются два оперативных доступа — внутриротовой и внеротовой. Если больной раскрывает рот достаточно хорошо (в том числе и после анестезии по Берше — Дубову), то производят разрез в верхнем своде преддверия рта по переходной складке слизистой оболочки на уровне двух последних моляров, распатором отслаивают мягкие ткани от бугра верхней челюсти и затем

тупым путем проникают за бугор в подвисочную ямку. При резком сведении челюстей применяют внеротовой доступ. Для этого производят дугообразный разрез, окаймляющий угол нижней челюсти (как при флегмоне крыловиднонижнечелюстного пространства), отслаивают место прикрепления медиальной крыловидной мышцы в области угла челюсти и затем тупым путем по внутренней поверхности ветви нижней челюсти проникают в крылонебную и подвисочную ямки. При нарастающем отеке в нижнем отделе височной области допустимо рассечение тканей в переднем отделе височной области для того, чтобы отсюда тупым путем проникнуть в подвисочную ямку и даже к внутренней поверхности нижней челюсти.
Флегмона височной области. Височное пространство разделяется на поверхностный, средний и глубокий слои. Поверхностный слой расположен между кожей и апоневрозом височной мышцы, средний — между апоневрозом и собственно мышцей и глубокий — между мышцей и черепом.
Следует учитывать, что височная мышца в нижней своей трети примыкает наружной поверхностью к внутренней поверхности верхней части жевательной мышцы, а внутренней поверхностью — к наружной поверхности медиальной крыловидной мышцы. Эти особенности создают благоприятные возможности для распространения гноя из поджевательного и крыловиднонижнечелюстного пространств в височное пространство и наоборот.
Следует различать 4 вида флегмон указанной локализации (А. И. Евдокимов): поверхностные, срединные, глубокие и разлитые. При поверхностной флегмоне гнойный процесс локализуется в клетчатке между кожей и апоневрозом височной мышцы; при срединной — между апоневрозом и собственно височной мышцей или же в замкнутом фасциальном пространстве над скуловой дугой; при глубокой — между височной мышцей и черепом; при разлитой флегмоне в нагноительный процесс вовлекаются все участки височной области, а также и соседние клетчаточные пространства.
Для флегмоны указанной локализации характерно появление плотной, болезненной припухлости в височной области. Вместо ровной или слегка запавшей височная область становится подушкообразной, при этом отек распространяется на окологлазничную, скуловую и верхний отдел околоушной области. При поверхностной флегмоне хорошо определяется флюктуация, а при срединной и глубокой флегмонах в большинстве случаев флюктуация не определяется, что вынуждает прибегать к пробной пункции этой области.
Для вскрытия абсцессов и флегмон височной области применяют различные разрезы. Так, при поверхностной флегмоне проводят радиальные разрезы. При срединной и глубокой флегмоне проводят дугообразные разрезы в височной области (по линии прикрепления височной мышцы) и горизонтальный разрез по верхнему краю скуловой дуги. В необходимых случаях между этими двумя разрезами делают туннель. При разлитой флегмоне, кроме указанных разрезов, иногда необходимо еще сделать разрез в области угла нижней челюсти, отсечь медиальную крыловидную мышцу в месте ее прикрепления и тупым путем по внутренней поверхности ветви челюсти проникнуть в подвисочную ямку.
Флегмона парафарингеального (окологлоточного) пространства. Окологлоточное пространство заложено глубоко между m.constrictor pharyngis и m.pterygoideus medialis. Заднюю стенку пространства образует шиловидный отросток с отходящими от него шилоподъязычной и шилоглоточной мышцами. Передняя стенка окологлоточного пространства прикрыта крыло-челюстным швом, снизу вход в это пространство закрывает задний полюс подчелюстной слюнной железы. Верхней границей этого пространства является основание черепа. Здесь же это пространство сообщается с глубокими отделами височного пространства. Таким образом, окологлоточное пространство
практически сообщается со всеми клетчаточными пространствами лица, хотя непосредственно к челюстям и не прилежит.
Флегмоны окологлоточного пространства почти не возникают первично, им предшествуют нагноительные процессы в других отделах лица, которые нередко маскируют картину заболевания. Для флегмоны окологлоточного пространства характерны те же признаки, что и при флегмонах крыловиднонижнечелюстного пространства с той лишь разницей, что общее состояние больных значительно тяжелее, отмечаются затрудненное дыхание, охриплость голоса, боли отдают в ухо, отмечается увеличение лимфатических узлов вдоль грудино-ключично-сосцевидной мышцы.
При подозрении на флегмону парафарингеального пространства необходимо путем рентгеноскопии (лучше рентгенографии) обратить внимание на изменение газового состава средостения. В принципе газа там быть не должно. Однако в нашей клинике (М. А. Слепченко, А. В. Лукьяненко) было отмечено, что если при этом в средостении появляются пузыри и даже пузырьки воздуха, то это указывает на возможность развития в ближайшем будущем медиастинита. Лечебная тактика заключается в том, что сначала вскрывают и обследуют крыловидно-нижнечелюстное пространство. Затем тупым путем, лучше всего пальцем, проходят кнутри и несколько кзади от медиальной крыловидной мышцы и проникают в парафарингеальное пространство. Ориентиром для проникновения в это пространство является внутренняя поверхность медиальной крыловидной мышцы.
В парафарингеальное пространство можно проникнуть также со стороны ретромолярного пространства и боковой стенки глотки. При этом глубина разреза слизистой оболочки и подлежащих мягких тканей не должна превышать 0,5—0,75 см во избежание повреждения проходящих здесь крупных сосудов и нервов. Дальнейшее углубление в ткани следует проводить тупым путем. Однако при сведении челюстей, которое почти всегда наблюдается при флегмоне этой локализации, и ограниченном операционном поле проникнуть в парафарингеальное пространство таким путем достаточно трудно.
Абсцесс, флегмона языка. Различают ограниченный абсцесс языка, абсцесс или флегмону его толщи и абсцессы или флегмоны корня языка.
При поверхностном абсцессе на одной из половин языка появляется ограниченная плотная припухлость, болезненная при пальпации. В дальнейшем границы припухлости сглаживаются, язык отекает, особенно на больной стороне, причем при пальпации здесь можно отметить участок размягчения. Для абсцесса или флегмоны толщи языка характерно наличие значительного уплотнения в толще языка со стороны подъязычного пространства, реже — со стороны нижнебоковой поверхности языка. При этом отмечается увеличение подбородочных и поднижнечелюстных лимфоузлов. Глотание и прием пищи резко затруднены. Абсцессы или флегмона корня языка протекает при явлениях резкого затруднения не только глотания, но и дыхания. Язык малоподвижен, но вначале мягкий. Лишь у корня языка отмечается болезненное уплотнение. Затем отек языка увеличивается, и он выступает изо рта между передними зубами. Состояние больного всегда тяжелое. Пункция наиболее напряженных мест толстой иглой позволяет уточнить локализацию гнойника.
Ограниченные абсцессы языка вскрывают небольшими продольными разрезами. При абсцессе (флегмоне) толщи языка проводят продольные разрезы как на боковой, так и (по показаниям) на тыльной поверхности языка. Абсцесс (флегмону) корня языка вскрывают разрезом через кожу подподбородочной области (по средней линии или поперечным разрезом). При этом необходимо проникнуть в пространство между подбородочно-подъязычными и подбородочно-язычными мышцами правой и левой сторон. Для этого раздвигают передние брюшки двубрюшных мышц, рассекают по шву челюстноподъязычную мышцу (диафрагму рта) и далее проникают к корню языка.
После вскрытия гнойника больные почти немедленно испытывают большое облегчение — дыхание и глотание становятся свободными. Однако у отдельных лиц может иметь место нарастание отека еще в течение некоторого времени и после разреза. Поэтому после вскрытия флегмоны корня языка за такими больными необходимо установить строгое наблюдение, главным образом за дыханием, и при нарастающем удушье показана трахеостомия.
Абсцесс (флегмона) подподбородочного пространства. Пространство представляет треугольное поле, заключенное между передними брюшками двубрюшных мышц, правой и левой сторон. Спереди оно ограничено внутренней поверхностью подбородочной части нижней челюсти, сзади — подъязычной костью, сверху — диафрагмой дна полости рта, снизу — собственной фасцией шеи. В этом пространстве имеется небольшое количество рыхлой клетчатки, 2—4 лимфоузла. Эта локализация наиболее характерна для развития всех стадий нагноительного процесса (целлюлит-серозная фаза, абсцесс, флегмона). При обследовании больных с целлюлитом, абсцессами или флегмонами указанной локализации в подподбородочной области находят плотное болезненное уплотнение, иногда с участками размягчения и флюктуацией. При этом отек на шею (ниже подъязычной кости). как правило, не распространяется.
Для вскрытия гнойника проводят разрез по средней линии этой области (от внутреннего края подбородка до подъязычной кости) и тотчас после рассечения собственной фасции шеи проникают в это пространство. В этой зоне нет сколько-нибудь значительных кровеносных сосудов, и поэтому вмешательство почти не сопровождается кровотечением. При наличии весьма значительного отека тканей можно произвести и поперечный разрез, который позволяет более тщательно обследовать подподбородочное пространство.
Абсцесс твердого нёба. Нагноение в области твердого нёба чаще всего возникает вследствие распространения гноеродной инфекции из одонтогенных очагов в области верхушек корней верхних боковых резцов и премоляров, а также при пародонтозе. При этом наблюдается скопление гноя между надкостницей и костью. При обследовании на соответствующей половине твердого нёба находят плотный болезненный инфильтрат, покрытый гиперемированной слизистой оболочкой. Лишь через 2—3 дня (а иногда и позднее) от начала процесса можно отметить появление флюктуации. Такое затяжное течение абсцесса твердого нёба, отслаивающего мягкие ткани от кости, может закончиться некрозом участка кости в пределах расположения гнойника (вторичный кортикальный остеомиелит).
Для вскрытия абсцесса твердого нёба разрез проводят вдоль твердого нёба параллельно основанию альвеолярного отростка и на 1,5—2 см отступя от края десны. Все ткани рассекают до кости на всем протяжении гнойника, при этом в ряде случаев выделяется весьма небольшое количество гноя (несмотря на значительные размеры гнойника), а вся полость выполнена грануляционной тканью. Эти грануляции должны быть выскоблены. При этом чрезвычайно важно в послеоперационном периоде не допустить склеивания краев раны. Во время приема пищи и питья, полоскания рта введенные в рану резиновые полоски и турунды часто выпадают. Для предупреждения слипания краев раны А. И. Евдокимов (1954) рекомендует иссекать узкую полоску мягких тканей на месте разреза. Резиновую полоску, введенную в рану, можно пришить к одному из краев раны.
Абсцессы и флегмоны прочих локализаций. Абсцессы и флегмоны прочих локализаций составляют около 8,5 % по отношению ко всем нагноительным процессам челюстно-лицевой области. К ним относятся абсцессы и флегмоны глазницы и подглазничной области (собачьей ямки) щеки, наружного носа, скуловой кости и т. п. Последние обычно встречаются у детей при остеомиелите верхней челюсти, когда альвеолярные отростки челюсти развиты еще недостаточно и щечные корни моляров близко подходят к скуловой кости. Диагностика таких абсцессов и флегмон затруднений не представляет, так как внешние признаки гнойника выражены достаточно ярко. Значительно труднее диагностировать нагноительные процессы, если гнойный экссудат распространяется на позадичелюстную ямку и другие клетчаточные пространства одновременно. Тщательное обследование больных, включающее бимануальную пальпацию, пункцию и другие методы диагностики, позволяет уточнить локализацию гнойника и принять решение о наиболее эффективном методе хирургического лечения. Особенности клинического течения и оперативного лечения ангины Людвига нами достаточно полно изложены в монографии (1968). Поэтому мы остановимся лишь на трех операциях, которые встречаются наиболее часто.
Операции при перикоронарите. Под перикоронаритом подразумевают воспалительный процесс, локализующийся в мягких тканях, окружающих коронку нижних «зубов мудрости». В тех случаях, когда нет прямых показаний к удалению зуба (при положительной ретромолярной диастеме) [Руденко А. Т., 1971], проводят лишь иссечение мягких тканей, окружающих коронку зуба. Узким остроконечным скальпелем иссекают слизистую оболочку, покрывающую коронку зуба, таким образом, чтобы полностью освободить коронку со всех сторон — жевательной, щечной, язычной и задней (позадимолярной). Если освобождают только жевательную поверхность коронки, а другие остаются закрытыми слизистой оболочкой, то почти всегда возникает рецидив заболевания, наступают обострения процессов и т. п. Значительный наклон коронки зуба кпереди и другие неправильности его положения, рецидив перикоронарита, разрушение коронки этого зуба кариесом служат показанием к удалению зуба. Оперативные вмешательства при перикоронарите (для сохранения зуба) следует производить лишь после прекращения острых воспалительных явлений в области капюшона. Для ликвидации этих явлений производят рассечение капюшона, местно вводят антибиотики, промывают карман и т. п.
Оперативные вмешательства при хроническом остеомиелите челюстей. Оперативным вмешательством при хроническом остеомиелите челюстей является удаление секвестров и содержимого остеомиелитических очагов через внутриротовые или наружные разрезы.
На верхней челюсти в большинстве случаев оперируют через внутриротовой доступ, на нижней челюсти часто приходится прибегать к наружным разрезам. В большинстве случаев разрез проводят через свищевой ход и делают такой длины, чтобы можно было хорошо осмотреть весь остеомиелитический очаг. Одновременно производят и иссечение свищей, особенно при длительно протекавших процессах. При диффузных процессах на нижней челюсти лучше применять типичные оперативные доступы для обнажения кости. Такие разрезы показаны при расположении свищей на значительном удалении от остеомиелитического очага (например, на щеке или шее), а также при необходимости обследовать значительные участки кости.
После рассечения мягких тканей их отделяют от кости распатором, находят секвестральную полость (или несколько полостей), вскрывают ее переднюю или нижнюю стенку при помощи кусачек, долота или фрезы. При этом секвестральную полость расширяют до размеров, несколько превышающих размеры секвестров и позволяющих осмотреть все углубления и карманы в кости; удаляют секвестр, тщательно обследуют полость пальцем и затем острой ложкой выскабливают полость.

После выскабливания секвестральную полость промывают перекисью водорода и изотоническим раствором хлорида натрия, просушивают марлевыми тампонами и приступают к фо