По своему происхождению все нагноительные процессы челюстно-лицевой области и шеи можно разделить на три основные группы: 1) абсцессы и флегмоны, являющиеся осложнением остеомиелита челюсти (остеофлегмоны); к ним можно отнести также абсцессы и флегмоны, развившиеся от перикоронарита и ретромолярного периостита; 2) абсцессы и флегмоны, развившиеся на почве нагноения лимфатических узлов (аденофлегмоны); 3) абсцессы и флегмоны лица, которые своим происхождением не связаны с патологическими процессами в тканях пародонта и лимфатических узлах. К ним относятся процессы, развившиеся в результате внедрения инородных тел, при слюннокаменной болезни.
Оперативные вмешательства при остеофлегмонах должны предусматривать не только опорожнение гнойника в мягких тканях, но и вмешательства на кости (одновременное удаление «причинного» зуба, периостотомию и т. п.). Промедление или отсрочка оперативного вмешательства при остеофлегмонах недопустимы.
Оперативное вмешательство при аденофлегмоне преследует цель опорожнения гнойника в мягких тканях без вмешательства на кости, если к тому нет прямых показаний. Сроки оперативного вмешательства при нагноении лимфоузла не имеют такого решающего значения, как при остеофлегмоне. На ранних стадиях развития заболевания (при «целлюлитах») допустимы даже консервативные методы лечения.
Вскрытие гнойного очага в челюстно-лицевой области производят под инфильтрационной или проводниковой анестезией 0,5 и 2% растворами новокаина или же под наркозом с соответствующей премедикацией. У легковозбудимых больных и детей вскрытие абсцессов и флегмон предпочтительнее проводить под наркозом.
В зависимости от локализации абсцесса или флегмоны оперативное вмешательство осуществляют внутриротовым доступом или со стороны кожи лица и шеи. В некоторых случаях разрезы производят одновременно снаружи и со стороны полости рта. При наружных разрезах хирург не должен повредить ветви лицевого нерва, выводной проток околоушной слюнной железы; разрезы должны быть проведены в соответствии с естественными складками кожи лица и шеи. При этом необходимо обеспечить хороший отток гнойного экссудата, аэрацию и в необходимых случаях дренаж раны, например при флегмонах дна полости рта. Для этого могут быть использованы трубчатые полиэтиленовые дренажи, предложенные М. М. Соловьевым и И. Худояровым (1979). Это определяет длину разреза слизистой оболочки полости рта или кожи и глубину рассечения или разведения подлежащих мягких тканей.
При поверхностно расположенных гнойных процессах разрез производят через наиболее выпуклую поверхность инфильтрата или через участок размягчения тканей, при этом обычно сразу же выделяется гной. Вскрытую гнойную полость необходимо обследовать пальцем или, в крайнем случае (например, при абсцессах нёба), пинцетом для выявления добавочных гнойных полостей или затеков. Разрезы кожи или слизистой оболочки должны быть достаточной длины. При этом следует соблюдать следующее правило: размеры кожной раны или раны слизистой оболочки должны быть приблизительно равны или чуть больше длины рассечения или разведения подлежащих мягких тканей (фасций, клетчатки, мышц). В противном случае условия для оттока гноя резко ухудшаются, возможно образование гнойных затеков и т. п. При слишком малых размерах края раны склеиваются, а введенные тампоны могут закупоривать выход из гнойной полости. Нагноительный процесс в таких случаях не ликвидируется, и в ряде случаев операцию через несколько дней приходится повторять.
При внутриротовых разрезах обеспечить такие условия затруднительно, так как края раны очень быстро склеиваются. Но в полости рта это не всегда и нужно, так как рана может сильно загрязниться пищей и содержимым полости рта. Для предупреждения склеивания краев в рану необходимо вводить резиновые выпускники которые целесообразно фиксировать одним швом к краю раны (например, на нёбе).
После разреза, когда гною обеспечен хороший отток, в гнойную полость, по возможности до самого ее дна, рыхло вводят марлевую турунду, пропитанную гипертоническим раствором хлорида натрия или мазью Вишневского. Турунды с мазью Вишневского не следует вводить при разрезах со стороны полости рта, так как деготь, содержащийся в мази, вызывает крайне неприятные ощущения у больных и даже рвоту.
Первую перевязку после вскрытия абсцесса или флегмоны следует производить на следующий день. При этом удаляют тампон, рану промывают раствором перекиси водорода, риванола, фурацилина, хлорамина и т. п. и в зависимости от состояния раны, количества гнойного отделяемого, его вида и других условий новый тампон вводят или на всю глубину раны, или более поверхностно. При больших и глубоких гнойных полостях и значительном количестве гнойного отделяемого, обнаруженного во время первой перевязки, тампон или резиновую полоску целесообразно ввести снова на всю глубину. После второй перевязки тампон обычно помещают поверхностно или совсем не вводят.
В течение первых 2—3 дней после разреза перевязки делают ежедневно и лишь по мере необходимости (промокание или сползание повязки, внезапный подъем температуры тела и т. д.). Что же касается непосредственного воздействия на рану различными медикаментами, то на этот счет имеется много предложений (промывать слабыми антисептическими растворами, вводить сульфаниламидные препараты и антибиотики, вводить тампоны с нафталином, мазью Вишневского и т. п.). Тем не менее главное значение в лечении имеют обеспечение оптимальных физических условий для течения раневого процесса, защита раны от грубых манипуляций, бережное отношение к мягким тканям и т. п. В частности, даже непродолжительное (более 3—5 дней) непосредственное соприкосновение тампона с костью в гнойной ране может повести к секвестрации прилежа дих участков кости и затягиванию воспалительного процесса.
По мере очищения раны спадает отек, уменьшается инфильтрация тканей, сравнительно быстро рана начинает гранулировать и постепенно заживает. Иногда же рана полностью не заживает, а остается один или несколько свищей, из которых выделяется небольшое количество серозногнойного или гнойно-сукровичного отделяемого. Необходимо отметить, что неполное заживление раны и образование СЕИщей не всегда означают окончательный переход, например, острой фазь остеомиелита в хроническую. После длительного промывания раны, промывания свищей йодоформной эмульсией или другими антисептическими растворами, небольших доз рентгенотерапии и т. п., а иногда и без всяких вмешательств свищи закрываются в течение ближайших 10—12 дней после разрезов. В случае обострения процесса, обусловленного главным образом задержкой оттока гноя из раны, приходится вновь разводить края раны или производить новые разрезы для устранения причины, вызвавшей задержку оттока гноя.