Эта глава открывает серию глав, посвященных психологическим методам лечения. Вслед за ней мы обсудим лечение детских расстройств, патологии зрелого и пожилого возраста, а затем обратимся к более крупным (межличностным) системам. В настоящей главе мы сначала рассмотрим, что понимается под психологическим вмешательством и терапией. Мы будем опираться на материал, уже коротко рассмотренный в главе 3 и касающийся целей и планов вмешательства и терапевтических контрактов, после чего подробнее коснемся основных теорий, упомянутых в конце главы 2. После подробного знакомства с идеями и процессами, находящими применение в большинстве разновидностей терапии, мы рассмотрим сходство, существующее между разными подходами, и обсудим тему психологического консультирования.

ПРИРОДА И ЗАДАЧИ ПСИХОЛОГИЧЕСКОГО ВМЕШАТЕЛЬСТВА И ТЕРАПИИ

Почему мы используем термин вмешательство? Хотя в данной главе мы будем говорить главным образом о психотерапии, нам следует помнить, что

любой профессиональный контакт содержит элементы вмешательства. Как уже говорилось в главе 3, под вмешательством, intervening (от латинского слова, означающего «встревать (вступать) между»), понимаются попытки в том или ином отношении изменить человеческую жизнь. Эти изменения могут быть крупными и мелкими, негативными и позитивными. Иногда этот термин имеет негативный оттенок, подразумевая вторжение в личную жизнь индивида. Людей, занимающихся профессиональной помощью людям, объединяет общее благородное намерение приложить все силы к тому, чтобы способствовать благополучию своих клиентов и прежде всего не навредить. На профессионалах также лежит обязанность оценивать эффективность различных форм вмешательства и развивать наиболее эффективные из них. Психолог может предпринимать вмешательство самыми различными способами. Рассмотрим следующие ситуации.

Мать, охваченная истерикой, звонит но горячей телефонной линии и просит помочь успокоить орущего ребенка. Консультант по кризисным ситуациям начинает спокойно беседовать с ней, мать успокаивается и соглашается перезвонить через час. В конце дня курирующий работу консультанта навещает кризисный центр и разбирает с консультантом все случаи, произошедшие за день.

Девушка-подросток заходит в клинику и обращается к работающему на некоммерческой основе психолог,', желая обсудить, как быть с беременностью: сделать аборт или все рассказать маме и отдать ребенка на усыновление. Специалист помогает девушке встречается в тюрьме с заключенным, который в начале их контакта озлоблен, подавлен и необщителен. После второй встречи заключенный соглашается пройти несколько тестов. По окончании тестирования он говорит, что чувствует себя лучше, хотя никакой формальной психотерапии не проводилось.

Консультант при колледже беседует с новичком о выборе профессии. После вступительной дискуссии учащийся выполняет тест профессиональных интересов, а затем вместе с консультантом анализирует его результаты и показатели своей успеваемости. Он так и не приходит к окончательному решению, тем не менее после беседы он начинает намного лучше представлять себе имеющиеся у него возможности.

В День выбора профессии психолог проводит беседу с учащимися средней школы. Некоторые ученики решают посвятить свою жизнь психологии.

Родители убеждают свою испытывающую глубокую депрессию дочь побеседовать со священником, который прошел подготовку в области психологического консультирования.

Психолог, работающий в небольшом частном учреждении, договаривается по телефону о (первичной, предварительной) встрече с человеком, проявляющим признаки сильнейшей тревоги.

Психолог встречается с новым больным в психиатрическом отделении, чтобы приступить к серии тестов для определения характера и степени тяжести его расстройства.

Военного психолога привлекают к «психологическому вскрытию» лица, предположительно убившего нескольких человек, а затем покончившего с собой. Задача специалиста заключается в том. чтобы разобраться в обстоятельствах смерти 35-летнего военного, который, как считают, убил жену, двоих детей и себя, когда выяснил, что его жена завела через Интернет «виртуальный роман» с женщиной.

Работая консультантом при психиатрическом лечебном заведении, психолог разрабатывает программу тренинга базовых социальных навыков для регрессирующих шизофреников, находящихся на стационарном лечении.

Психолог, сотрудник крупного полицейского департамента, проводит сеансы ролевых игр с целью помочь полиции научиться справляться со случаями бытового насилия. Сеансы предназначены для «тренеров тренинга»; это означает, что по завершении тренинга специально отобранные полицейские самостоятельно будут проводить программы тренинга в полицейских участках по всему городу.

Во всех перечисленных случаях люди вступали в контакт с профессионалом (или с лицом, прошедшим подготовку у профессионала) с целью решения своих личных проблем или избавления от эмоционального дистресса, после чего их представления о себе и об окружающем мире, а нередко и их дальнейшее поведение претерпевали те или иные изменения.

В этом смысле можно говорить О ТОМ, ЧТО имело место вмешательство. Первые встречи с клиентами или потенциальными клиентами особенно важны, поскольку они способны предопределить отношение клиента к лицу, оказывающему помощь, и к ситуации, в которой эта помощь оказывается. Как указывалось в предыдущих главах, методы оценки, применяемые психологом, во многих случаях оказывают влияние и на восприятие пациентами самих себя. Какое же место занимает психотерапия среди этих форм вмешательства в малые и большие (терапевтические) системы?

Что такое психотерапия?

Ответ клинического психолога на вопрос о том, что такое психотерапия, определяется его подходом к оказанию помощи, его конкретной теоретической ориентацией и его профессиональными обязанностями. Хотя при попытке дать точное определение психотерапии возникают значительные трудности, мы можем считать удачным рабочее определение, которое предлагает Норкросс:

Психотерапия представляет собой информированное и целенаправленное применение клинических методов и межличностных установок, выводимых из устоявшихся психологических принципов, с целью оказания помощи людям по изменению их поведения, когиниций, эмоций и/или других личных характеристик в направлениях, представляющихся желаемыми участникам (терапевтического процесса) (Norcross, 1990, р. 218).

Это определение носит весьма общий характер и во многом применимо ко всем вышеперечисленным формам вмешательства. Спросите любого прохожего, как он или она понимает психотерапию, и вам ответят, что психотерапия — это когда 2 человека беседуют друг с другом в приемной с глазу на глаз, сидя по обе стороны стола (или один из них лежит на кушетке). В их сознании сразу возникает диада, пара общающихся людей. Один из них является экспертом, оказывающим помощь, а другой — лицом, за этой помощью обратившимся. Именно такую ситуацию мы в общем и целом будем иметь в виду, говоря о психотерапии. При любых формах вмешательства и па любом системном уровне главным аспектом является коммуникация — вербальное и невербальное взаимодействие между людьми. Другим важнейшим аспектом являются доверительные и конфиденциальные отношения между теми, кто оказывает помощь, и теми, кому она оказывается, — достаточно доверительные и уважительные для того, чтобы можно было продолжить работу по выявлению и разрешению проблем. Как явствует из определения психотерапии, предложенного Норкроссом, ее задачи заключаются в продвижении личных чувств, мыслей и действий по направлению к желаемым целям. Желаемым — кем? Этот важнейший вопрос требует совместной проработки обеими участвующими сторонами.

Как мы периодически упоминали, терапевтическое вмешательство осуществляется в культурной среде, способной оказывать влияние на межличностные взаимодействия. На протяжении всей истории человечества в любой культуре происходил отбор и подготовка специальных людей, занимающихся избавлением членов общества от страданий и недееспособности. Джером Франк (Frank, 1974, р. 1-3) рассматривает психотерапию в широком смысле, видя в ней форму убеждения деморализованных людей. Социально узаконенный целитель встречается со страждущим ограниченное число раз. Эти встречи сопровождаются ритуалами, некоторые из которых могут носить физический или медицинский характер, но в целом представляют собой оказание влияния посредством действий и слов. В современной западной культуре психологи, психиатры, социальные работники и некоторые другие категории людей также наделены правом прибегать к ритуалам психотерапии и консультирования с целью помочь страдающим людям. Этот антропологический экскурс в историю напоминает нам о важности знания терапевтом условий, в которых живут его клиенты.

Некоторые из вышеприведенных коротких примеров касаются консультантов и консультирования. Существуют ли какие-то отличия психотерапии от того, что именуется консультированием? В слове консультирование заложен гораздо более широкий смысл, чем в слове «психотерапия». Юристы, священнослужители, реабилитационные работники, школьные консультанты-наставники, подготовленные парапрофессионалы (лица без специального образования) по борьбе с наркоманией и многие другие лица, не являющиеся психологами, нередко именуются консультантами и консультируют клиентов. Консультанты часто предоставляют клиентам информацию, касающуюся решения их личных проблем и преодоления жизненных трудностей. Кроме того, существует путаница между расхожим употреблением слова консультирование и термина консультационная психология. Как мы объяснили в главе 1, когда мы говорим о докторских степенях, мы наблюдаем значительное пересечение между профессиями клинической и консультационной психологии. Главное различие, следовательно, заключается в том, что консультирование — более общий термин, касающийся всех возможных проблем, тогда как психотерапия работает с более конкретными психологическими расстройствами и затруднениями. Психологи, имеющие докторскую степень, обычно называют свою профессиональную деятельность психотерапией, если она осуществляется в рамках медицинской ориентации; тогда как психологи, работающие в системе образования, нередко употребляют слово консультирование. В конце (заключительной части) этой главы мы еще раз вернемся к консультированию.

В типичной клинике или больнице вновь поступившие пациенты, которым в дальнейшем предоставляется психотерапевтическая помощь, проходят через несколько этапов:

1. Они обращаются за помощью по направлению от профессионала — врача, социального работника или психолога. Если речь идет о частной практике, то люди чаще всего приходят самостоятельно, либо найдя профессионала по телефонному справочнику, либо воспользовавшись рекомендацией друзей. Новый пациент, приходящий в клиническое учреждение, обычно обеспокоен — его волнуют вопросы: нет ли у меня психического заболевания? Что скажут люди, узнав, что я был на приеме у психолога? Что они со мной будут делать? Ребенок обычно приходит с кем-то из родителей и, как правило, плохо понимает, зачем его привели. 2.

Первый контакт происходит в приемной. Обычно будущий клиент заполняет анкеты и получает некоторую информацию о деятельности клиники или больницы, а также ответы на некоторые свои вопросы. 3.

Далее, как правило, проводится оценка состояния и потребностей новых пациентов, которая может варьировать от короткого интервью до длительного тестирования с применением многочисленных тестов. 4.

На основании оценки принимается решение о показанности психотерапии, и если она показана, то это решение дополняется ориентировочными задачами лечения. На этой стадии у пациента снова может возникнуть беспокойство: что такое психотерапия? Как будут протекать встречи? Понравится ли мне психолог, и будет ли он по настоящему заинтересован в разрешении моей проблемы?

На ранних этапах работы с пациентом психолог объясняет ему и анализирует совместно с ним смысл и природу психотерапии, добиваясь 5.

согласия или договоренности, касающейся плана работы. Это обеспечивает своего рода контракт, который в дальнейшем можно изменить с учетом новой информации и дальнейшего развития ситуации. 6.

За этим следуют терапевтические сеансы, которые в итоге приводят к следующему этапу, завершению. 7.

Завершение может быть как спланированным, так и констатироваться по факту. Иногда пациенты перестают посещать терапевтические сеансы или прекращают лечение вопреки рекомендациям, но, если завершение протекает запланировано, обе стороны понимают, что происходит, и могут оценивать результаты. 8.

Можно запланировать одну или несколько контрольных сессий — через несколько недель или месяцев. 9.

Сознательные психологи осуществляют также профессиональную оценку результатов и процесса психотерапии, иногда проводящуюся в составе плана исследования.

Теперь вернемся к более детальному рассмотрению основных (наиболее значительных) теоретических подходов, представленных в конце главы 2. В главе 2 мы предложили вашему вниманию короткое введение в психоанализ и биографию Зигмунда Фрейда, рассмотрели поведенческие и когнитивные теории Б. Ф. Скиннера и Альберта Эллиса, а также гуманистическое направление на примере полхода Карла Роджерса.

Модуль 7.1 . Сокращённый перечень разновидностей терапии

Адлерианская терапия Поведенческая терапия Биоэнергетика

Биологическая обратная связь Семейная терапия по Боуэну Когнитивная терапия Коммуникационная терапия Танцевальная терапия Экзистенциальная терапия Экспозиционная терапия Десенсибилизация и(переориентация) движений глаз

Феминистская терапия Психодинамическая терапия

Гештальт-терапия Рационально-эмотивная терапия

Имплозивная терапия Терапия реальностью

Логотерапия Семейная терапия по Сатир

Мотивационное интервьюирование Терапия самоконтроль

Мультимодальная терапия социальное научение

Нарративная (повествовательная) Терапия, сфокусированная на процессе терапия лечения

Терапия обьектных отношений Стратегическая терапия

Персонально-центрированная Структурная терапия

Терапия Транзактный анализ

Психоанализ Транстеоретический подход

Психоаналитическая терапия

. Здесь мы подробнее коснемся этих направлений, хотя можем лишь кратко упомянуть сотни других разновидностей клинической терапии.

Сокращенный перечень названий этих разновидностей представлен в модуле 7.1.

Помимо этого мы отсылаем заинтересованного читателя к обзору «Systems of Psychotherapy» (Pro-chaska & Norcross. 1999 — см. русский перевод; IIpo-хазка, Норкросс. Системы психотерапии. — СПб.: прайм-Еврознак, 2005) и «Handbook of Comparative Interventions for Adult Disorders» («Сравнительный обзор и руководство по формам вмешательства по работе с расстройствами у взрослых клиентов») (Hersen & Bellack, 1999) — двум книгам, которые посвящены обсуждению широкого круга различных подходов к клиническим формам вмешательства, направленных на разрешение проблем, возникающих в зрелом возрасте.

Как указывалось выше, двумя главными аспектами психотерапии являются теория и техника. Теории могут варьировать между собой по степени своего сосредоточения на биологических аспектах в противоположность социопсихологическим, на прошлом в противоположность настоящему и на мышлении в противоположность эмоциональной сфере или поведению. Некоторые теории подчеркивают роль ограниченного числа техник, другие предлагают пользоваться многими техниками. Мы проанализируем наиболее распространенные подходы подробнее, приведем примеры используемых ими техник и наметим дальнейшие перспективы их развития.

РАЗНОВИДНОСТИ ПСИХОДИНАМИЧЕСКОЙ ТЕРАПИИ

Данная теория личности и терапии зародилась в медицинском контексте, базируясь на представлении о том, что задачей клиницистов является лечение патологий. Как упоминалось выше, Фрейд назвал свой метод психоанализом, однако мы будем пользоваться термином психодинамика, включающим как психоанализ, так и широкое многообразие подходов, развившихся на основе воззрений Зигмунда Фрейда, каждый из которых подчеркивает важную роль бессознательного. Под словом динамика понимается психологический аналог физической динамики, которая изучает силы, выводящие предмет из состояния инерции или равновесия. Психодинамических психотерапевтов интересуют силы, производящие (психологические) изменения — в частности, эмоции, инстинкты, мотивы и конфликты. Как же начиналось развитие этого направления?

Эволюция воззрений Фрейда

История психоаналитических воззрений Фрейда — это прежде всего история блестящего мыслителя, открывавшего на протяжении своей долгой жизни (1856-1939) все новые и новые горизонты. Он находился под влиянием самых разнообразных сил — начиная с общественного неодобрения и заканчивая появлением теоретиков-конкурентов. Одни его идеи нашли подтверждение в реальных фактах, тогда как другие оказались опровергнутыми или подверглись модификации. На первых порах Фрейд работал преимущественно в одиночку, что, вероятно, мешало ему осознать свою тенденциозность и недостатки, присущие любому из нас. Физика и биология, на примере которых он моделировал отдельные свои мысли, также пребывали еще в зачаточном состоянии. Некоторые идеи, вызывавшие живейший интерес во времена Фрейда, впоследствии были опровергнуты (например биологические представления Ламарка, считавшего, что приобретенные признаки могут наследоваться).

Каким образом рассматривал Фрейд психологические проблемы? В материале модуля 7.2 приведен отрывок из книги «Исследование истерии», написанной им в 1895 г. (Breuer & Freud, 1895), который красноречиво демонстрирует характер его ранних идей.

Модуль 7.2 Образчик ранних представлений Фрейда – Катарина

Ряд выдержек из книги «Исследование истерии» (Breuer S. Freud, 1895] является идеальной иллюстрацией мышления Фрейда. Мы можем ознакомиться с его представлениями о сексуальной этиологии неврозов, а именно о том, что впечатления так называемого досексуального периода, которые, казалось бы, никак не влияют на развитие ребенка, позднее приобретают травмирующую силу, выступая в качестве воспоминаний. В этом коротком отрывке рассказывается, как Фрейд во время путешествия по австрийским Альпам встречается с одной из молодых женщин, работающих в селении у подножья горы. [Сегодня многие последователи Фрейда отказались бы консультировать девушку без соблюдения договоренностей, касающихся проведения анализа, вне условий клиникида еще и бесплатно В летние каникулы я совершал поездку в Хохе Тауер [это один из наиболее высоких районов в Восточных Альпах), чтобы на некоторое время забыть о медицине, более всего — о неврозах. Это почти удалось мне, когда однажды я свернул с главной дороги на гору, которая лежала несколько в стороне и была известна как своими видами, так и хорошей хижиной для туристов. После энергичного восхождения я достиг вершины и, чувствуя себя освеженным и отдохнувшим, сидел в глубоком размышлении, любуясь раскинувшейся внизу панорамой. Я так глубоко задумался, что в первый момент не принял на свой счет слова, которые достигли моего слуха: «Вы ведь доктор, господин?» Но вопрос был адресован мне; его задала угрюмо глядевшая девушка лет 18, которая прислуживала в хижине, когда я там закусывал, и которую хозяйка называла Катариной. Судя по ее одежде и манере держаться, она была не служанкой, а, без сомнения, дочерью или родственницей хозяйки. Придя в себя, я ответил: «Да, я доктор, но откуда ты знаешь?» «Вы написали свое имя в книге посетителей, господин. И если бы вы могли уделить мне несколько минут... Дело в том, господин, что у меня плохо с нервами. Я ходила к доктору в Л... и он кое-что мне прописал, но мне по-прежнему плохо». Итак, я снова столкнулся с неврозом, потому что ничего другого не могло быть с этой сильной и крепкой девушкой с несчастными глазами. Я заинтересовался, какой же невроз мог расцвести на высоте 6 тысяч футов над уровнем моря, и стал расспрашивать девушку. Я передаю последовавший между нами разговор так, как он мне запомнился. «Ну, так что же вас беспокоит?» «Я иногда задыхаюсь. Не всегда. Но иногда меня так прихватывает, что я боюсь, что совсем задохнусь». На первый взгляд, это не было похоже на симптом невроза. Но мне подумалось, что, может быть, это было просто описанием, за которым скрывался приступ тревоги: девушка выбрала из всего комплекса ощущений, возникающих при тревоге, затрудненность дыхания, придав этому единственному фактору преувеличенное значение. «Садитесь. Как выглядит это удушье?» «Оно находит на меня сразу. Сначала мне что-то давит на глаза. Голова становится тяжелой, начинается ужасный гул, и так кружится, что я чуть не падаю. Затем что-то начинает давить на грудь так, что я не могу вздохнуть... В такие минуты мне всегда кажется, что я умираю. Вообще-то я смелая и обычно везде хожу одна — и в погреб, и в горы. Но когда это происходит, я не смею никуда выйти. Я все время думаю, что кто-то стоит сзади и сейчас меня схватит».

[Убежденный, что девушка действительно описывает приступ тревоги, Фрейд продолжил расспрашивать о его содержании, интересуясь, когда и как возник самый первый приступ. Та описала ему глубоко возмутительную сцену, когда она застигла родного дядю за половым актом с ее кузиной, Франциской. Она обвиняла себя в разводе, который последовал, когда тетя узнала о дядином романе с Франциской.]

«Фройляйн Катарина, если вам удастся сейчас вспомнить, что произошло с вами в тот момент, когда был первый приступ, и что вы при этом думали, то это вам поможет».

«Да если бы я только могла вспомнить. Но я была так перепугана, что все позабыла». [Катарина продолжила описывать, что происходило потом, когда ее симптомы повторились, и прежде всего рвота.)

Мы (Брейер и я) часто сравнивали симптоматологию истерии с пиктографическим письмам, которое становится понятным, если найти несколько двуязычных надписей. В этом алфавите рвота означает отвращение. Поэтому я сказал:

«Если вас вырвало через три дня, то я думаю, это означает, что вы, когда заглянули в комнату, испытали сильное отвращение». «Да, я действительно почувствовала отвращение, — сказала она задумчиво, — но только отчего?»

«Может быть, вы увидели какие-то обнаженные органы? В каком эти двое были виде?» «Было слишком темно, чтобы что-нибудь разглядеть, к тому же они были одеты. Ах, если бы я только знала, из-за чего у меня возникло отвращение!»

Не знал этого и я. Но я попросил ее продолжать и рассказать мне все, что ей приходит в голову, пребывая в уверенности, что она будет думать

именно о том, о чем нужно, чтобы разобраться в этом случае.

[Катарина продолжила свой рассказ о том, что произошло, когда она сообщила об увиденном тете. Затем она вдруг переменила тему.]

Но затем, к моему удивлению, девушка оставила эту тему и рассказала мне о паре более ранних событий, произошедших за два-три года до описываемого травматического переживания. Первые события были связаны с тем же дядей, который стал приставать к ней, когда ей было всего 14 лет... Но в процессе этих воспоминаний она запнулась. Она словно преобразилась. Ее лицо, до того угрюмое и несчастное, оживилось, глаза заблестели, ей стало лучше и она казалась возбужденной. Между тем, я ясно понял, что с ней произошло. Последняя часть того, что она мне, казалось бы, бесцельно рассказала, прекрасно объясняла ее поведение в сцене «открытия». К тому времени она испытывала смешанные чувства (двусмысленные переживания) о событии, которое она помнила но которого не понимала, и не могла сделать выводов. Когда она увидела совокупляющуюся пару, в ее сознании сразу же установилась связь между новым впечатлением и обеими совокупностями старых воспоминаний. Тогда она начала понимать их и одновременно гнать от себя. Последовал короткий период переработки, «инкубации», после чего появились симптомы конверсии:

появилась тошнота как замена моральному и физическому отвращению. Это разрешало загадку. Отвращение вызывал не вид этой пары, а воспоминание, разбуженное увиден-

ной ею картиной. И, принимая во внимание всю ситуацию, это воспоминание, несомненно, могло касаться лишь посягательства на нее со стороны дяди, когда она «почувствовала его тело».

Итак, когда она закончила свой рассказ, я сказал ей:

«Теперь я знаю, о чем вы подумали, когда заглянули в комнату. Вы подумали: "Сейчас он делает с ней то, что хотел сделать со мной тогда, ночью". Это и стало причиной вашего отвращения, потому что вы вспомнили чувства, с которыми проснулись тогда ночью, ощутив его возле себя».

«Очень может быть, — ответила она, — что это и вызвало отвращение, и я подумала именно об этом».

Тревога, приступами которой мучилась Катарина, была истерической; она представляла собой воспроизведение той тревоги, которая казалась ей связанной с опытом обоих травмирующих сексуальных переживаний. Я не буду комментировать здесь факт, который регулярно устанавливал при работе с очень и очень многими пациентами — то, что одно лишь подозрение о наличии сексуальных отношений вызывает у девственных индивидов чувство тревоги».

В сноске от 1924 г. Фрейд сообщает нам, что Катарина на самом деле была не племянницей, а дочерью хозяйки. Таким образом, становится ясно, что симптоматика развилась у девушки в результате сексуальных посягательств со стороны ее родного отца.

Обратите внимание на тонкие наблюдения Фрейда, касающиеся внешнего вида молодой женщины Катарины, его детективные предположения, касающиеся ее мотивов и переживаний, и осуществленную им проверку своих клинических гипотез. (Эта неформальная встреча может напомнить некоторым читателям их личный опыт бесед с попутчиками в автобусе или самолете.) Случай с Катариной был не типичной клинической ситуацией, а неформальной встречей, которая приняла форму терапии. История Катарины позволяет объяснить некоторые более поздние линии развития психодинамического мышления. Критс-Кристоф и Барбер (Crits-Christoph & Barber, 1991) называют описанный Фрейдом эпизод с Катариной одним из первых случаев краткосрочного лечения.

В соответствии с четко сформулированными мыслями Томпсона (Thompson, 1950/1957), направления деятельности Фрейда можно подразделить на четыре довольно четко отграниченных периода. Начиная с 1885 и примерно до 1900 г. он делал свои первые шаги, сосредоточив внимание на лечении истерии. (Термин употреблен здесь в его классическом смысле, согласно которому истерический симптом

может сопровождаться (локальным, временным, minor) параличом или утратой чувствительности.) Фрейд и его коллега Йозеф Брейер начали применять гипноз, внушая пациентам, что тот или иной симптом исчезает. Они обнаружили, что пациенты, находясь под гипнозом, начинают рассказывать о болезненных событиях прошлого — событиях, которых они просто не помнят в состоянии бодрствования. После рассказа о подобных переживаниях симптомы нередко исчезали. Брейеру и Фрейду казалось, что терапевтическое воздействие оказывает сам факт излияния былых страданий, а потому они смогли идентифицировать первую форму терапевтической помощи — помощь пациенту в достижении катарсиса, сильного эмоционального облегчения после рассказа о болезненных переживаниях.

Фрейд начал развивать свою теорию о скрытых причинах неврозов и предположил, что вызывающее отвращение пациента сексуальное событие из его далекого прошлого — домогательство или обольщение — порождает значительную тревогу, которая в итоге преобразуется в симптомы. Эта первая теория тревожности стала и первой гипотезой, которую пришлось пересмотреть, когда Фрейд обнаружил, что анамнез его пациентов не всегда подтверждает идею о том, что симптоматика восходит к психической травме, вызванной ранними сексуальными переживаниями. Тем не менее в этот первоначальный период теоретических изысканий наметился ряд важных концептуальных построений, которые показались поразительно жизнеспособными. Фрейд начал уделять особое внимание бессознательным силам, считая, что сновидения, симптомы, оговорки и даже юмор являют собой свидетельства процессов, протекающих вне сознания индивида. Продуктами этого раннего этапа его деятельности явились понятия вытеснения (превращение переживания в элемент бессознательного) и сопротивления (способа, позволяющего сохранять переживание бессознательным); в этот же период в первоначальном, упрощенном виде возникло и понятие переноса (чувств, испытываемых пациентом по отношению к терапевту), в дальнейшем сыгравшее весьма значительную роль в психоаналитическом мышлении.

Еще одним важным событием той ранней эпохи стал постепенный отход Фрейда от его коллеги Брейера и других терапевтов, вызванный тем, что Фрейд начал все глубже интересоваться ролью сексуальных сил как основного базиса невротических проблем. Томпсон (Thompson, 1950/1957) цитирует «Избранные статьи» (Собрание сочинений) Фрейда, где тот говорит:

Когда впоследствии я начал со все большей и большей решимостью отстаивать важность сексуальности в этиологии невроза, он (Брейер) был первым, кто отреагировал неудовольствием и отречением, с которыми мне столь часто приходилось сталкиваться позднее, хотя к тому времени я еще не привык усматривать в этом мою неотвратимую судьбу (р. 7).

Второй основной период деятельности Фрейда был связан с активным и смелым пересмотром его теорий и приведением их в соответствие с фактами. Фрейд тщательно развил идеи о вытеснении неприемлемых желаний и сформулировал понятие о неизбежном возникновении эдипова комплекса. Эта идея, основанная на древнегреческой литературе, касается борьбы, в ходе которой маленький мальчик мечтает избавиться от отца, чтобы не делить с ним мать, а поскольку он не в состоянии с этим справиться, в конечном итоге он переходит на сторону своего отца, стараясь походить на него. В этом периоде была тщательно разработана его теория инфантильной сексуальности и эдипова комплекса (наряду с более беглым описанием комплекса Электры, связанного с сексуальным влечением девочек к отцу).

На этом этапе Фрейд перешел от понятия средовой каузации (внешней причинности) (допущение, согласно которому психическая травма вызывается сексуальным опытом, навязанным извне) к понятию о конституциональной каузации: представлению о том, что сексуальное развитие ребенка следует четким паттернам, которые влияют на всю его дальнейшую жизнь. Об этом сдвиге Томпсон (Thompson, 1950/1957) говорит: Фрейд все более укреплялся в своем мнении, что пациент заболевает прежде всего вследствие силы его собственных инстинктивных влечений. Это смещение акцента имело определенные неблагоприятные последствия. Оно привело к игнорированию Фрейдом влияния окружающей среды и к недооценке роли эмоциональных проблем родителей в возникновении проблем у детей (р. 9). Однако оно привлекло внимание психологов к исключительной важности периода детства для дальнейшего развития личности. Ближе к концу второго периода произошел ряд почти неизбежных изменений. Двое из ближайших последователей Фрейда — Альфред Адлер и Карл Юнг, которые оба некоторое время являлись президентами психоаналитического общества, основанного Фрейдом, выступили с критикой чрезмерного и догматичного акцента на сексе как основной причине психологических расстройств. Оба они откололись от группы учеников Фрейда и стали формировать круг собственных последователей. Адлер сосредоточился (хотя он называл свой подход «индивидуальной психологией») на социальных и межличностных причинах (детерминантах) поведения, тогда как Юнга интересована взаимосвязь между высшей духовной и животной природой человека. Взглядов Адлера и Юнга мы коснемся немного позже. В течение третьего периода своей деятельности Фрейд выдвинул ряд новых определений и установил ряд новых взаимосвязей. Первым результатом этого периода явилась тройственная структура личности, состоящая из ид (бессознательные, сугубо эгоистичные базовые инстинкты, и прежде всего сексуальные влечения), эго (сознательная часть психики) и суперэго (интернализироваиные стандарты общества, включающие идеалы и нравственные нормы). При этом эго опосредует постоянные конфликты между ид и суперэго. Этот период был также ознаменован новыми идеями о происхождении тревоги, в результате чего Фрейд сформулировал новую теорию инстинктов, отчасти явившуюся реакцией на иррационализм и враждебность, выказанные в ходе Первой мировой войны. Теперь он относил к базовым влечениям не только секс, но и агрессию, и считал, что как сексуальные инстинкты, так и инстинктивная агрессия должны находиться под контролем эго, с тем чтобы индивид мог адекватно функционировать в обществе. Основные методы психоаналитического лечения подверглись в течение этого периода лишь крайне незначительным изменениям. Пациентов по-прежнему побуждали предаваться свободным ассоциациям, переживать катарсис и предлагали им интерпретации, призванные повысить степень их осознания. По словам Томпсона, к 1920 г. психоанализ как метод лечения переживал тяжелый кризис. Излечение часто оказывалось лишь кратковременным, и становилось ясно, что эффективная терапия неврозов требует учитывать тот факт, что невроз распространяется на всю личность индивида

На этом этапе последователи Фрейда Отто Ранк и Шандор Ференчи с энтузиазмом взялись за пересмотр теории психоанализа и представили старую проблему в новом свете. Прежняя цель терапии заключалась в том, чтобы воскресить воспоминания о прошлом, перевести их в область сознания таким образом, чтобы в результате произошло исцеление. Как мы упоминали, этот метод требовал от пациента предаваться свободным ассоциациям, касавшимся его детства. Пришедшее на смену старому воззрение гласило, что пациент страдает не столько от самих событий своего прошлого, сколько от того, как это прошлое влияет на его нынешнее поведение. Смешение акцента с прошлого на настоящее переместило в центр внимания психоаналитиков отношения между врачом и пациентом.

На протяжении четвертого периода, начавшегося приблизительно в 1925 г., в клиническом психоанализе стало уделяться больше внимания методам терапии и возросла роль понятия переноса в отношениях между врачом и пациентом. Идея переноса состояла в том, что пациент переносит невротические тенденции, адресованные, к примеру, своему отцу, на терапевта, который в этом случае дает свои собственные интерпретации или подводит к ним пациента. Интерпретации, в свою очередь, подталкивают пациента к инсайту — осознанию, касающемуся причин возникновения проблем, и после периода проработки осознанного в процессе инсайта содержания или приспособления к нему состояние пациента улучшится. Хотя Ференчи, Райх и дочь Фрейда, Анна, не ставили под сомнение теории Фрейда об инстинктах, такие неофрейдисты (активные последователи Фрейда, модифицировавшие его представления), как Ранк, Хорни, Фромм и Салливен, отказались от теории инстинктов, предложив другие ключевые понятия психоанализа. Хорни и Фромм разработали теории формирования характера посредством культурных и межличностных влияний, тогда как Салливен положил в основу своего подхода межличностные отношения.

В конце четвертого периода, вскоре после 1933 г.. против представления о всемогущих антисоциальных инстинктах выступила и группа, называвшая себя эго-психологами благодаря своему акценту на развитии эго, свободною от конфликтов (т. е. эго, не занятого исключительно контролем над импульсами и улаживанием конфликтов с суперэго). Дочь Фрейда. Анна, перебравшаяся в Лондон вместе с отцом, также способствовала развитию этого подхода. В кач