Еще с тех пор как Фрейд разработал «печение разговором», психотерапия стала восприниматься как отношения между клиентом и терапевтом, в которых господствующим методом выступает вербальный. Разумеется, уже давно признано, что любая беседа имеет и невербальные аспекты — жесты, позы, взгляды глаза в глаза и даже такие не относящиеся к содержанию беседы особенности вокализации, как тон и темп речи. Невербальная коммуникация представляет собой сферу исследований (суммированных в работе Hadiyono, 2000), способную во многом помочь осмыслению терапевтического процесса.

Но должна ли терапия ограничиваться одной лишь беседой — неважно, вербальной или невербальной? Некоторые терапевты расширили сферу взаимодействия между клиентом и терапевтом, включив в него такие формы физической активности, как ролевая игра и психодрама. При работе с детьми игровая терапия или некая иная форма активности являются методами коммуникации и выражения мыслей и эмоций. Терапевты часто рекомендуют физические упражнения и могут вести физкультурные группы, включая группы тай-чи и йоги. Ткачук и Мартин (Tkachuk S. Martin, 1999] предприняли обзор исследований, посвященных такого рода терапии при работе с психиатрическими больными, и пришли к заключению, что физические упражнения являются полезным и рентабельным методом лечения депрессии, хронический болей, а возможно, тревожности и расстройств образа собственного тела, а также в качестве вспомогательного метода лечения шизофрении и алкогольной зависимости. Психологи могут работать в команде с другими специалистами, сосредоточивающими свое внимание на невербальных процедурах — например, с трудо-терапевтами. Существуют также специалисты по изобразительной арт-терапии, танцевальной и музыкальной терапии, а еще одно направление представляют те, кто занимается акупунктурой и точечным массажем.

Другим невербальным методом является прямое касание, или «работа с телом». Работа с телом — важная, но спорная область терапии. В эмоциональной значимости прикосновений, начиная с самых первых дней жизни, не приходится сомневаться. Достаточно отметить успокаивающий эффект держания на руках и укачивания младенцев и маленьких детей. Для взрослых касание выходит на первый план в наиболее интимных ситуациях. Кроме того, прикосновение друг к другу взрослых нередко предполагает личные отношения, вследствие чего при ее использовании в терапевтической работе возникают серьезные правовые и этические проблемы.

Итак, стоит ли использовать прикосновения в терапии? Возьмем, к примеру, массаж. Массажная терапия постепенно обретает права законной и весьма полезной профессии, достоинства корой получают признание со стороны других профессиональных медиков. Мышечное напряжение — физиологический признак стресса, и было показано, что снятие этого напряжения посредством массажа позволяет облегчить боль, снизить уровень тревожности, обуздать тягу к курению, понизить кровяное давление и уровень стрессовых гормонов [Cady S. Jones, 1997; Field, Murrow, Valdeon, Larson, Kuhn & Schanberg, 1992; Hernandez-Reif, Field S. Hart, 1999; Shulman S. Jones, 1996). Массаж может повысить соматическую осознанность и помочь клиенту войти в контакт со своими телесными ощущениями.

Интерес к проблеме и ее сложность возрастают в связи с тенденцией массажа приводить к психологической экспрессии. Специалисты по массажной терапии нередко обнаруживают, что клиенты раскрываются и делятся значимыми жизненными подробностями без какого-либо вербального побуждения со стороны массажиста. Профессиональный массаж должен быть комфортным и проводиться осторожно, так чтобы клиенты чувствовали себя в безопасности, а также должен стимулировать клиента к обсуждению своих проблем. Помимо сказанного, многие массажисты сообщают о проявлениях бурных эмоций — истерического плача или неудержимого смеха. Гути [Gouti, 1999) предполагает, что массаж представляет собой разновидность легкого или умеренного гипноза, который облегчает индивидам доступ к обычно недоступным мыслям, возникающим во многом аналогично тому, как это происходит при использовании таких техник, как широко упоминаемая десенсибилизация движений глаз (EMDR). Уместно вспомнить и представления Лоуэна (Lowen, 1975), предложившего до сих пор малоизученную биоэнергетическую терапию. Опираясь на идеи Вильгельма Райха, ученика Фрейда, Поуэн создал теорию, согласно которой тело отображает психологические состояния индивида, а сами психологические состояния приобретают неосознанную энергетическую организацию во всем теле. И вербальная терапия, и массаж способны оказывать мощное воздействие как на психическое, так и на физическое функционирование, независимо от своей конкретной направленности. Вследствие этого мы можем заключить, что оба эти метода в известной степени пересекаются, и что определенным клиентам может пойти на пользу их комбинация.

В настоящее время психологи и специалисты, проводящие массажную терапию, могут направлять клиентов друг к другу. Почему же каждая из этих профессий не перенимает терапевтические процессы, используемые в другой? Здесь следует указать на то, что массажные терапевты не обладают навыками консультирования, необходимыми для ведения психологических клиентов, и наоборот; психотерапевты не подготовлены к работе с телом.

Кроме того, правовые и этические нормы не позволяют лицензированным массажным терапевтам и психологам сочетать в своей деятельности оба метода. Нельзя игнорировать тот факт, что объединение этих методов лечения вызывает повышенную этическую обеспокоенность, поскольку оба метода глубоко интимны и должны практиковаться с осторожностью и уважением к клиенту, без злоупотребления властью. Однако при честном и искреннем желании способствовать оздоровлению клиента терапевт, подготовленный в обеих областях, должен уметь распознавать психологические факторы, свидетельствующие о накопленном физическом стрессе, и наоборот. Массаж, сочетающийся с беседой о вызываемых этой процедурой эмоциях, может явиться усовершенствованным методом освобождения как от телесных напряжений, так и от беспокоящих мыслей и чувств.

Представляется вероятным, что в ходе дальнейших исследований будут изучены возможности объединения вербальных и невербальных разновидностей терапии и выяснено, в каких отношениях они дополняют друг друга. В результате ответственно проводимых экспериментов и оценок придет понимание того, какие существуют показания и противопоказания к форме терапии, которая может оказаться более действенной, чем «лечение разговором».

Вследствие огромного количества психологических расстройств и процедур их лечения работа по отысканию или проведению качественных исследований хотя и крайне важна, но не достаточна. Как уже говорилось при обсуждении исследований, посвященных работоспособности и эффективности терапии, возникает необходимость в перемещении исследования из стен лаборатории, где проводится большинство изысканий, в реальные условия жизни клиентов и пациентов. Ситуация напоминает таковую в медицине, где новое лекарство должно пройти клинические испытания на репрезентативной выборке из общей популяции до того, как оно будет одобрено. Что касается психологических исследований, то в данном случае приходится учитывать культурный контекст и другие особенности выборок (Sue & Sundberg, 1996). Для практикующих психологов важно следить за обзорами исследований, касающихся психотерапии, модификации, поведения и консультирования.

Использование моделей для усовершенствования исследований и теорий. Важным компонентом, способствующим развитию знаний в сфере клинической психологии, является упрочение взаимосвязи между теорией и исследованиями. В последней четверти XX в. были разработаны и применены к клиническим проблемам удобные статистические техники. Анализ троп (Path analysis, PA) и моделирование структурных уравнений (Structural equation modeling, SEM) представляют собой ценные инструменты для клинического исследователя. Эти процедуры анализа данных позволяют исследователям выдвигать собственные модели, а затем проверять качество их работы на собираемых данных. В частности, РА и SEM позволяют исследователям уточнить характер взаимосвязей между латентными переменными (конструкты или совокупности абстрактных идей, не поддающихся непосредственному измерению, такие как личность, депрессия, тревога и т. д.) и явными переменными (поддающимся непосредственному измерению: например, результаты «Опросника Бека для депрессии», IQ, или показатели социоэкономического статуса) и протестировать эти взаимосвязи. Схема простого и неполного SEM, могущего быть использованным при планировании исследовательской статьи, представлена на рис. 6.1.

Стрелки, соединяющие кружки (латентные переменные) и квадраты (явные переменные), означают направление влияния. В результате реального исследования каждая из них должна быть охарактеризована коэффициентами веса тропы (величинами корреляции между измеряемыми переменными). Какие другие переменные могли бы войти в данную каузальную модель депрессии? Как вы считаете, какие переменные должны обладать высокой степенью корреляции, а какие — низкой или нулевой?

ОЦЕНКА ПРОГРАММ

Оценка программ (для краткости — просто «оценка») постепенно становится междисциплинарной профессией со своими собственными техниками и принципами (Cook & Shadish, 1986). В организациях оценка должна быть тесно связана с принятием решений, и требует, чтобы лицо, проводящее оценку, имело определенные представления о финансировании, планировании, управлении и организационном развитии. К оценке программ привлекают представителей всех социальных наук, а также специалистов из сферы бизнеса, вооруженных сил, правительства и образования. В Соединенных Штатах мощныД импульс, побуждавший к оценке программ, исходил от федерального правительства и правительств отдельных штатов в 1960-х гг., когда стартовали многие программы «Великого Общества» («Great Society»)— например, «Раннее развитие» («Head Start») для дошкольников. На протяжении многих лет федеральные правила требовали, чтобы небольшой процент грантов, выделяемых на социальные услуги, оставался зарезервированным за оценкой. В профессиональный обиход вошли такие термины, как анализ рентабельности, системы планирования и финансирования программ, анализ социальной политики, системный анализ, управление информационными системами и планирование программ. Оценка вновь завоевала прочные позиции, на сей раз в частном секторе в 1990-х гг., когда страховые компании и организации здравоохранения попытались проконтролировать затратность охраны физического и психического здоровья.

Психология уже давно участвовала в этом движении благодаря своему традиционному вниманию к исследованиям с участием людей. Психологи, и прежде всего представители клинической психологии, психологии сообществ, психологические консультанты и специалисты в области промышленно-организационного развития разработали большое количество техник психологической оценки, применяемых при оценке программ. Они также вошли в число специалистов, заявивших о своей приверженности профессиональной этике.

Оценка — особый вид исследования, проводимого применительно к практической проблеме или программе. Одно из определений оценки звучит так: «Оценка — процесс выявления проблемных сфер, нуждающихся в принятии решения, отбора относящейся к вопросу информации, а также сбора дополнительной информации и ее анализа с целью изложения итоговых данных, полезных для лиц, принимающих решение, при выборе из многих альтернат (Alkin, 1972, р. 207). Многие психологи работав учреждениях, где они получают наилучшую подготовку для ведения исследовательской деятельно находясь среди других специалистов по охране психического здоровья; при этом многие психолог ходу своей карьеры становятся руководителям специальных служб и возглавляют программы, для которых важно проведение оценки. Оценка программ в том смысле, в каком мы используем здесь этот мин, означает исследование планируемого вмешательства, предпринимаемого службой или учреждением с целью изменения поведения или установок в рамках конкретной популяции. Примером у служить испытание программы по выработке эмпатии среди школьников, способствующей снижению расизма, или программы министерства здравоохранения по использованию одноразовых игл с целью недопущения распространения СПИДа в среде наркоманов. К программам, нуждающимся в оценке, относятся, среди прочих, такие мероприятия, как управление процессом вмешательства, тренинг самостоятельного проживания, тренинг контроля над гневом для взрослых, родительский тренинг, домашнее лечение (residential treatment), межличностное разрешение когнитивных проблем у детей и подростков. Такая оценка обычно проводится специальными учреждениями и направлена не только на отдельных индивидов, но и на широкие категории клиентов. Во многих программах имеет место объединение подходов; например, в программе лечения злоупотребления психоактивными препаратами по месту жительства могут применяться медикаментозное лечение, индивидуальная терапия, групповая терапия и группы самопомощи. Хотя относительный вклад каждого из этих компонентов представляет огромный интерес, давление со стороны финансирующих структур и страховых компаний удерживает в центре внимания рентабельность той или иной программы в целом по сравнению с альтернативной или конкурирующей программой. Эти лица и группы людей желают знать, нельзя ли подыскать программу столь же или даже более эффективную, но при этом более дешевую, чем практикующиеся программы лечения больших групп пациентов. Были

предприняты огромные усилия по выявлению программ, которые позволили бы сократить пребывание пациентов в психиатрических стационарах, и в ряде случаев был достигнут заметный успех: в качестве примера можно привести «Программу расквартирования», разработанную Фэйрвезером (Fairweather, 1980), и «Тренинг по модели общинного проживания для взрослых с тяжелыми и устойчивыми психическими заболеваниями», предложенный Стейном и Тестом (Stein & Test, 1985).

При надлежащем проведении оценка программ выполняет также функции компонента обратной связи, входящего в состав систем оказания помощи людям. Оценка позволяет организации оставаться ориентированной на свои цели, постоянно повышая ее влияние в значимых направлениях. На рис. 6.2 представлена типичная модель оценки программы.

В центре помещены серии событий, входящие в программу, относительно которых высказываются допущения и гипотезы, с учетом целей программы. В ходе оценки проверке подвергаются сами события, их взаимосвязи и результаты, после чего информация возвращается в виде обратной связи к администрации учреждения, которая, в свою очередь, распределяет ресурсы, что оказывает влияние на программу. К примеру, в неблагополучном городском районе разворачивается новая программа по борьбе с вандализмом и поджогами, в которой задействованы ресурсы и персонал некой социальной службы.

Одним из событий программы может явиться подключение подростков к уборке общественных мест и мероприятиям по благоустройству территории, предполагающим серию таких событий, как набор добровольцев в средних школах, сессии кооперативного планирования и выполнения работ, работы на пустующих участках. Другие части программы могут предусматривать уличные дежурства в опасное время суток. Программа основана на совокупности гипотез, одна из которых гласит, что вандализм, как правило, дело рук местных юнцов, которым больше нечем заняться. Считается, что если значительную часть этой категории подростков привлечь к работам по благоустройству, то их установки изменятся, они станут гордиться своей округой и начнут удерживать от вандализма других подростков. Такие показатели, как измерения установок, количество отработанных часов и статистика поджогов и вандализма, могут быть использованы в качестве обратной связи с руководством социальной службы, поддерживаемой в целях продолжения и усовершенствования программы.

Прежде чем решать вопрос о целесообразности оценки программы, следует задать следующий основополагающий вопрос: готово ли и способно ли учреждение вести необходимые записи и предоставить эту информацию для оценки? Речь идет о записях, касающихся характеристик клиентов, мероприятий программы, результатов и информации, полученной в ходе последующих контрольных оценок. Если записи недоступны, то возможна лишь общеознакомительная, ретроспективная оценка, которая зачастую страдает неточностями и подвержена предвзятости и искажениям памяти участников. Одной из первых забот лица, производящего оценку программы, является выяснение того, какого рода информация доступна в настоящий момент, как именно записи будут вестись в учреждении, и как долго эти записи будут сохраняться.

Рассмотрим семь ключевых вопросов к подотчетному агентству, приведенные в книге Картера и МакГолдрика (Carter & McGoldrick, 1988, p. 3), характер которых с очевидностью свидетельствует о важности получения всесторонней информации об организации: 1.

Сколько клиентов вы обслуживаете? 2.

Кто они? 3.

Какие услуги вы им оказываете? 4.

Какова общая стоимость услуг? 5.

Сколько стоит одна отдельная услуга? 6.

Что происходит с клиентами после оказания услуги? 7.

Во сколько обходится достижение окончательного результата с отдельным клиентом?

Нескольких минут размышлений достаточно, чтобы раскрыть всю сложность, стоящую за этими обманчиво простыми вопросами. Нужно ли обследовать членов семьи, если их ребенок обслуживается в рамках семейной терапии? Как отследить, скольлко и каких услуг оказывается членам семьи, если братья и сестры нерегулярно участвуют в различных мероприятиях по лечению одного из детей? Учитывать ли административные расходы в числе расходов на оценку? Что принять за единицу услуги, так чтобы эта величина имела смысл; считать ли, например, 10-минутный контакт с пациентом в палате '/5 частью единицы психотерапии (сеанса) или же самостоятельной единицей? Результат терапии, как мы уже убедились при рассмотрении психотерапевтического исследования, тоже сложное понятие. Оценка окончательных результатов требует проведения дорогостоящих повторных обследований. Возникают проблемы и в связи с определением смысла событий, происходящих по завершении лечения: если женщина с тяжелым и стойким психическим заболеванием возвращается в больницу, то следует ли расценивать это как провал лечения местной службой, как ожидаемое событие для клиента, обреченного на неизбежные периодические госпитализации в течение всей жизни, или как серьезный успех, ибо пациентка оставалась вне больницы дольше, чем прежде, и сама сочла необходимым вернуться в больницу на короткое время? К сожалению, лишь немногие организации, занимающиеся оказанием услуг населению, систематически самостоятельно проводят оценку, и даже для них оценка играет лишь незначительную роль в ряду сложных переплетений политических соображений, личных предпочтений, финансовых ограничений и внешних сил, определяющих характер деятельности социотехнических систем в современном мире. Однако большинство организаций обязано вести записи, и если лицо, занимающееся оценкой, пользуется достаточным доверием и финансовой поддержкой, большинство учреждений должны признавать ценность оценки осуществляемых ими программ. В основе всякой оценки лежит полезная документация, которую ведет учреждение. Обзор некоторых видов таких записей представлен модулем 6.4.

Кук и Шедиш (Cook & Shadish, 1986) дают полезные рекомендации по преодолению этой трудности. Называя оценку программ «мирской наукой», они отмечают, что оценка не проводит различия между прикладными и фундаментальными исследованиями. Ее родная стихия — реальный мир социальных программ. Для оценки программ не существует лабораторий, а ее теоретическая составляющая заключается в разработке более совершенных рекомендаций по практической оценке. Поскольку людям, занимающимся последней, платят за усовершенствование социальных программ, им приходится принимать те исходные условия, в рамках которых эти программы существуют. В итоге их деятельность оказывается напрямую связанной с финансовой и политической неразберихой мира социальных программ. Кук и Шедиш полагают, что разработка всесторонней теории оценки требует наличия четырех баз данных: а) лица, занимающиеся оценкой, должны понимать суть социальных программ, чтобы иметь возможность определить, в каких отношениях те в наибольшей или наименьшей степени поддаются продуктивному изменению;