Олиерт (Alpert, 1990) выделил три теоретических направления, выросшие в конце XX в. из фрейдовской теории влечений: эго-психология, теория объектных отношений и психология «я». В отличие от классических фрейдистов, представители эго-психологии (такие, как Гартман и Малер) заостряют внимание на сознательных или предсознательных адаптивных способностях — социальных и интеллектуальных навыках, которые рациональны, логичны и не находятся под владычеством фрейдовского «ид». Подход с точки зрения объектных отношений (Фей-рберн, Кляйн и Ушшикотт) фокусируется на «объектах», под которыми обычно понимаются люди, к которым пациент питает сильные чувства. Психология «я», представленная Кохутом (Goldberg, 1984), гласит, что в основе развития и психопатологии лежат не конфликты по поводу инстинктов; эти процессы связаны с развитием здорового и единого «я» с четко выраженной идентичностью, умением выражать себя и поддерживать отношения с другими людьми.

Теория объектных отношений выдвинулась на передний план в последней четверти XX столетия. Ее теоретики углубили и модифицировали представления Фрейда об энергии инстинктов, вкладываемой в объекты, что явилось развитием его идей о ранних оральной, анальной и генитальной стадиях. Под объектными отношениями понимается совокупность когнитивных и аффективных функций и структур, включая способы репрезентации людей и взаимоотношений, а также правила выводов, касающихся интерпретации причин человеческих чувств, паттернов поведения, межличностных желаний и конфликтов. В широком смысле теоретики объектных отношений-рассматривают индивидуальное развитие как процесс углубления и дифференциации, осуществляющийся по мере того, как младенец рас-

тет, переставая ограничиваться в своих отношениях с кормящей его грудью матерью и вступая в сложные отношения со своим межличностным окружением. Они уделяют особое внимание представлению об интернализированных объектах — ментальным репрезентациям, которые формируют люди.

С точки зрения объектных отношений индивидуальное развитие, как правило, разбивается на отдельные фазы. Интроекция — фаза, в которой младенец едва способен различать между собой и внешними объектами, включая людей. Идентификация — фаза, в которой степень дифференциации повышается; при этом дифференциация подразумевает уяснение роли объекта и идентичности эго, являясь фазой более зрелых психических структур. Огромные трудности, возникающие при попытке четкого определения подобных понятий, повлекли за собой значительную вариативность в воззрениях теоретиков. Большинство, однако, соглашаются с идеей о постепенном переходе от недифференцированного, смешанного состояния симбиоза матери и младенца (высокая зависимость) к развивающейся в конечном итоге способности переживать свое собственное «я» и «я» других людей как нечто самостоятельное, цельное, постоянное и полноправно существующее независимо от аффективного контекста и господствующих на данный момент потребностей (Urist, 1980).

Особенный интерес для этих аналитиков-ревизионистов представляет патология пограничных расстройств (имеющихся у людей, которым трудно установить границы и атрибуции в сфере межличностных отношений) и нарциссических расстройств (у людей, чрезмерно занятых или поглощенных собой). Эту патологию можно рассматривать как комплекс проблем, проистекающих из недостаточной или неадекватной проработки объектных отношений и границ «я». Мастерсон и его коллеги (Masterson, Tolpin & Sifneos, 1991) считают основной причиной патологии при пограничном и нарциссическом личностных расстройствах задержку развития или нарушение «я». Эта задержка может быть связана с одним из трех факторов, либо со всеми одновременно; а) генетические дефекты; б) стресс, вызванный разлучением, и в) неспособность пациента поддерживать индивидуализирующий, нарождающийся аспект «я». В итоге общий механизм клинического патогенеза заключается в том, что активизация собственного «я» ведет к тревоге перед разлучением и депрессии, вызванной утратой опеки. Пациент обладает способностью к активизации «я», но необходимость защищаться от депрессии удерживает его от самоактивизации. Терапевтическое вмешательство, устраняющее эту защиту, позволяет пациенту проработать свою депрессию и преодолеть задержку в развитии.

Залогом терапевтического успеха считается достижение клиентом инсайта. Считается, что переживая инсайт, клиент на сознательном уровне признает роль и влияние бессознательных процессов и психической динамики (чувств, фантазий, интернализированных объектов и т. д.) на сознательное функционирование, паттерны своего поведения, свои мысли и эмоции. Нередко полагают, что подлинный инсайт включает в себя способность к рассмотрению своей жизни с внешней позиции, когда клиенты осознают свою роль в динамике прошлых и нынешних отношений (Fongay & Target, 1996).

Классический психоанализ и психодинамическая терапия, как правило, требовали от клиента значительных временных затрат — полный курс составлял, в среднем, около четырех лет. Большим достижением второй половины XX в. явилась разработка направления, получившего название краткосрочной психодинамической терапии. Как явствует из названия, этот подход рассчитан на короткий период времени, иногда занимая всего 4 сеанса (Rickinson, 1999), хотя часто требуя до 25 сеансов психотерапии, и предполагает использование исиходинамических концепций (Book, 1998). Как указывается в ряде источников, первым образцом краткосрочной психодинамической терапии явилось лечение, проведенное Фрейдом с Катариной (см. модуль 7.2). Краткосрочная терапия прагматична и не ставит перед собой цель произвести фундаментальное изменение личности. Она заостряет свое внимание на сильных сторонах личности, на преодолении предъявляемых проблем, фокусируясь преимущественно на здесь-и-теперь. Терапевты, занимающиеся краткосрочной психодинамической терапией, обычно пользуются большинством традиционных инструментов и концепций психоанализа, но склонны бороться с переносом, связанным с текущими взаимоотношениями, и фокусироваться на истории конкретной предъявленной проблемы. В ходе проведения этой сокращенной формы терапии клиницисты занимают более активную и в чем-то менее нейтральную позицию и нередко пытаются сформировать с клиентом работоспособный и эффективный рабочий альянс (Prochaska & Norcross, 1999). Конечные цели такой терапии, как правило, скромнее тех, что ставятся в более традиционных ситуациях (Messer & Warren, 1995). Вследствие особенностей современного рынка и финансовой политики, в частности ограничения, налагаемые на количество сеансов, предусматриваемые многими страховыми нормами и нормами по контролю за охраной психического здоровья, сроки, необходимые для проведения полного курса традиционного лечения, нередко оказываются нереалистичными и недоступными для подавляющего большинства клиентов, за исключением весьма состоятельных лиц (Lazarus, 1996). В ряде исследований указывалось на позитивные результаты данного подхода (Barkham, Shapiro, Hardy & Rees, 1999; Messer & Holland, 1998; Svartberg & Stiles, 1991). Иногда психодинамический подход сочетается с интерперсональной терапией, которую мы рассмотрим далее в этой главе.

Теория привязанности

Родственная линия развития психодинамической мысли была прослежена в работе Боулби (Bowlby, 1988). Теория привязанности рассматривает установление интимных эмоциональных связей как одну из фундаментальных составляющих человеческой природы. При этом в центре внимания оказываются сами взаимоотношения людей; они не рассматриваются ни как подчиняющиеся пищевым потребностям или сексуальным влечениям, ни как вытекающие из них. Привязанность, разлука и утрата образуют основополагающую триаду, выведенную из трудов по объектным отношениям, а также из теории эволюции, этологии, теории контроля и когнитивной психологии:

К числу основных положений относятся следующие: а) эмоционально значимые связи между индивидами выполняют базовые функции выживания, а потому обладают статусом первичных: б) их можно осмыслить, представив кибернетические системы, расположенные в центральной нервной системе каждого из партнеров, стимулирующие партнеров к удержанию друг друга вблизи себя или обеспечивающие доступность одного партнера для другого: в) для эффективной работы каждой из систем оба партнера конструируют в своем сознании рабочие модели себя и другого, а также паттерны взаимодействия, которые сформировались между ними; г) имеющаяся на сегодняшний день информация требует, чтобы теория эволюционных патогенетических механизмов заменила собой теории, предполагающие наличие особых фаз развития, на которых, как полагают, человек может быть зафиксирован и/или к которым он может регрессировать (Bowlby, 1988. р. 1962).

Боулби утверждает, что данные лонгитюдных исследований подтверждают гипотезу о существовании трех основных паттернов привязанности: уверенный стиль, стиль тревожного сопротивления и стиль тревожного избегания. Когда комфорта пытаются достичь путем разногласий, такие взаимоотношения можно рассматривать как эффективное функционирование, а не как незрелую зависимость. Уверенный, чувствующий себя в безопасности ребенок счастливее, и о нем приятнее заботиться. Теория привязанности находит очевидное применение в процедурах обследования и терапии. В достаточной степени эмпирический и далекий от догматического подход Боулби не дал толчка к развитию самостоятельной доктрины или метода психотерапии; основной акцент делается на понимание процессов установления взаимоотношений и конструктивного изменения этих отношений. Важно отметить, что деятельность Боулби, которой положили начало работы, посвященные отлучению лондонских детей от родителей в годы Второй мировой войны, имеет большое значение как для клиницистов, так и для профилактики проблем и для формирования социальной политики.

Комментарии, касающиеся психоаналитической и психодинамической терапии

Этот краткий обзор психоаналитической и психодинамической теории, хотя он и рассчитан лишь на то, чтобы пробудить дальнейший интерес читателя, свидетельствует о ее огромной клинической значимости на протяжении всего XX в. В резюме, представленном модулем 7.3. перечислены главные отличительные особенности психодинамической терапии.