Завершив интерпретацию полученных данных, клиницист переходит к важному этапу процесса обследования — передаче своих впечатлений и рекомендаций другим людям. При этом часто возникает необходимость в составлении письменных отчетов. Примерами таких отчетов являются как короткие записи, так и пространные аналитические тексты, заносимые в медицинскую карту пациента, письма адвокатам и судьям, наброски плана лечения для обсуждения с клиентом или его семьей и т. д. Типичный отчет для истории болезни занимает от одной до трех страниц. В большинстве случаев письменный отчет не является единственным средством коммуникации; кроме того, проводящий обследование психолог еще и непосредственно беседует с медсестрой, психиатром или социальным работником, которые работают с пациентом или семьей. Очевидно, что если полученные данные не используются, то клиническая оценка проделана впустую. В больничных архивах пылится много длинных отчетов, от которых не было никакого или почти никакого толка. Составляя отчет, компетентный психолог должен учитывать, кто будет пользоваться сообщаемой им информацией и для каких целей.

Составление отчета

Существует много способов составить хороший клинический отчет, о чем знает любой студент и преподаватель. Клинический отчет имеет некоторые общие черты с письменными заданиями, выполняемыми в классе. Отчет должен: а) соответствовать объему задания, его целям; б) быть упорядоченным, ясным и легким для понимания; в) быть реалистичным и, возможно, даже критичным, содержа в себе указания на имеющиеся ограничения действия, которые предстоит осуществить в будущем; г) содержать глубокий анализ и даже творческий подход к решению проблем; д) быть свободным от необоснованных утверждений и гипотез. Составление высокоэффективного и грамотного отчета — идеал, достичь которого нелегко, однако по мере знакомства с условиями своей профессиональной деятельности и приобретения опыта у клинициста, проводящего обследования, развиваются особый навык и стиль написания отчетов.

Что такое клинический отчет?

Клинические оценочные отчеты обычно отражают или содержат важную и согласованную информацию. Во-первых, в типичном клиническом отчете отражена общая ориентация, используемая в процессе обследования и формулирования клинического заключения, а также конкретные теоретические подходы, взятые на вооружение его составителем. Так, клиницист, придерживающийся ориентации на научение и составляющий отчет исходя из когнитивно-бихевиорального теоретического подхода, может затрагивать в нем такие факторы, как прецеденты и последствия мыслей и действий клиента, демонстрируя тем самым, каким образом личная история научения клиента оказала влияние на его текущий уровень функционирования. Клиницист, подходящий к той же информации с психодинамической точки зрения, может попытаться интерпретировать те же данные с позиции «защитных механизмов» клиента, «интернализации объектов» и «бессознательных желаний».

Во-вторых, в хорошо составленном клиническом отчете должно содержаться резюме клинического обследования. Оно включает в себя историю развития и заболевания, историю предъявленной проблемы, описание использованных инструментов, обследование и подведение итогов, полученных в ходе оценки данных, хотя и не обязательно ограничивается этим. Далее эта информация должна быть использована для интеграции и рассмотрения главных вопросов, содержащихся в направлении на лечение. Это обычно делается путем обращения к трем главным, уже обсуждавшимся ранее функциям обследования: а) принятие решения, б) формирование образа; в) проверка гипотез. Эти процессы рассматриваются и резюмируются опять-таки с точки зрения причины, по которой человек был изначально направлен на обследование.

В-третьих, хорошо составленный отчет способствует оказанию клиенту эффективных услуг, являясь руководством для составления клинического заключения. Надлежащий синтез имеющейся информации обычно должен сопровождаться предложением «дальнейших шагов» и обсуждением их вероятных исходов, а также планом оценки эффективности предложенного метода клинического вмешательства. Это можно сделать лишь в случае, когда клиницист адекватно понимает суть используемого теоретического подхода, а также смысл и степень релевантности собранных данных, при условии, что клиницист способен эффективно сообщить эту информацию самому клиенту или другим лицам или учреждениям, работающим с клиентом.

Как правильно составить эффективный психологический отчет? Ответ на этот вопрос, разумеется, гласит: «Это зависит от многих факторов». Прежде всего при составлении отчета клиницист, как всегда, должен держать в уме цель обследования. Эффективный клиницист учитывает особенности потенциальных потребителей информации, содержащейся в отчете. Клиницист несет этическую ответственность, обязывающую его составлять отчет таким образом, чтобы тот был максимально понятным, и одновременно стремиться минимизировать вероятность неправильного истолкования или злоупотребления сообщаемой информацией. Так, например, психологам нельзя разглашать необработанные данные тестирования никому, кроме других квалифицированных профессионалов (АРА, 1992а, 1992b). Однако клиницист должен уметь представить адекватное, понятное и полное объяснение и интерпретацию необработанных данных тестирования тем, кто по закону допущен к подобной информации (как правило, таким лицом является клиент). Кроме того, информация, содержащаяся в любом отдельно взятом отчете о проводимом обследовании, зависит от этапа, на котором в настоящий момент находится процесс обследования клиента или вмешательства. Первоначальный отчет об обследовании отличается от отчета на момент достижения прогресса в лечении, который, в свою очередь, наверняка будет отличаться от заключительного резюме и т. д. В процессе составления и авторизации клинических оценочных отчетов окончательный продукт должен удовлетворять критериям ясности, релевантности и полезности. Мы завершим данный раздел рассмотрением всех этих критериев по отдельности.

Ясность — один из наиболее важных критериев отчета. Представьте, что вы родитель, только что получивший итоговый документ, описывающий результаты клинического вмешательства, предпринятого в отношении вашего ребенка. Читая его, вы наталкиваетесь на следующую фразу: «Эффективность вмешательства была сочтена сомнительной в связи с различными этиологическими факторами». Понятен ли вам смысл этого высказывания? Догадаетесь ли вы, что в отчете говорится следующее: результаты лечения лишь частично положительны, вследствие того, что испытываемые ребенком проблемы имели ряд совершенно различных причин? Считаете ли вы, что любой обычный родитель поймет смысл этого важного утверждения? Скорее всего, нет. Приведем еще один пример: вы клиницист, пытающийся применять в своей работе когнитивно-поведенческие техники и теоретические положения, получаете направление от вашего коллеги, работающего этажом ниже и пишущего для вас в оценочном отчете следующее: «В связи с явным пассивно-агрессивным складом характера, при котором инфантильная потребность в зависимости постоянно борется с враждебными тенденциями, нетрудно понять этот текущий конфликт, возникший по поводу сексуальной экспрессии» (Mischel, 1968). Понятно ли вам, о чем здесь говорится? Возможно, что нескольким эзотерикам, но только не большинству из нас.

Стремясь составить отчет, удовлетворяющий критерию ясности, эффективный клиницист может добиваться этой цели самыми различными способами. Во-первых, эффективный профессионал должен избегать чрезмерного злоупотребления техническим жаргоном. Хотя технические термины нередко способствуют лучшему взаимопониманию между приверженцами одного и того же теоретического направления, те же самые термины могут запутать и представителей иных теоретических воззрений или профессий, создав риск неправильного понимания.