Дорогой Рэй,

Как я и обещал на днях, посылаю тебе это письмо, чтобы подытожить результаты пройденного тестирования. Ты прекрасно проявил себя, продемонстрировав сотрудничество и готовность выполнить многочисленные задания, и это помогло нам получить картину твоих способностей и уровня мышления на настоящий момент. С момента аварии ты добился замечательного прогресса. Ты заслуживаешь всяческих похвал за проявленное упорство при выполнении заданий, когда они оказывались не слишком простыми. Из этого письма следует, что у тебя есть ряд прекрасных качеств, на которые стоит опереться при выборе жизненного пути.

Тесты интеллектуальных способностей позволили измерить, как много ты знаешь и насколько хорошо решаешь определенные проблемы в сравнении с твоими ровесниками. Ты справился хорошо и по большинству тестов показал результаты либо средние, либо чуть выше средних. Особенно приятно видеть, что эти результаты лучше тех, что были получены полгода назад, особенно в отношении краткосрочной памяти, например задание на повторение цифр.

Тестирование по школьным предметам показало, что ты, как сам и подозревал, кое-что подзабыл из материала, выученного несколько лет назад. Вполне понятно, что авария затормозила как твой прогресс в учебе, так и память на вещи, которые ты уже выучил прежде. Тесты показывают, что ты находишься на уровне, соответствующем более младшим классам в отношении чтения, письма и арифметики.

Нейропсихологические тесты потребовали от тебя выполнения множества заданий, как то: копирование фигур, постукивание пальцем и проверка силы кистей рук. Мозг человека способен решать многие разнообразные задачи — он выбирает, что нам сказать, управляет мышцами, решает проблемы и запоминает, как попасть из одного места в другое. Из тестов видно, что левая рука у тебя не такая сильная и проворная, как правая, с которой все в порядке. Ты очень хорошо оправился с узнаванием предметов, и то же относится к решению сложных задач. (Помнишь слайды на экране с колокольчиком и кубики, которые ты складывал с завязанными глазами?) У тебя не совсем получилось с припоминанием деталей, когда тебя что-то отвлекало. Тебе пойдет на пользу поупражняться в запоминании вещей, особенно когда вокруг тебя что-то происходит.

Личностные тесты рассказывают о твоих установках и чувствах. На них нельзя ответить правильно или неправильно, они просто показывают,- как люди думают о разных вещах. Твой рассказ о себе путем

ответа «верно» или «неверно» на многочисленные вопросы наводит на некоторые мысли. Иногда ты слишком порывист — делаешь, не подумав и не спросив себя: «Что будет, если я это сделаю?» Поэтому отслеживай такие мысли, как «Наплевать на правила», «Мне некогда ждать» или «Ничто меня не остановит». Если такие мысли придут в голову, сбавь темп. Скажи себе: «С такими мыслями я попаду в беду». Думай о том, как сделать дело по-настоящему толково, а не просто быстро.

Что же из этого следует? Если вкратце, то у тебя, судя по тестам, действительно есть некоторые замечательные качества. С ними ты сможешь построить свою жизнь, занимаясь тем, что тебе нравится, и проживая в приятном месте. Во-первых, профессия: работа должна быть достаточно трудной, чтобы потребовать от тебя определенных усилий, но не настолько, чтобы ты ощутил себя погребенным под кучей дел неудачником. Важно, чтобы ты перепробовал побольше разных профессий и многому научился, пока не найдешь себе дело по душе. Консультанты по профориентации при кабинете реабилитации помогут тебе информацией, касающейся работы и профессиональной подготовки.

Теперь о жилищных условиях: как мы уже говорили, самостоятельное проживание придаст тебе значительную свободу и независимость, но здесь есть ряд рискованных моментов. После тяжелой черепно-мозговой травмы мозг нуждается в самом внимательном уходе. Это означает хорошее питание, хороший сон и отказ от алкоголя и наркотиков. Алкоголь и наркотики способны в буквальном смысле разрушить мозг. Я надеюсь, что ты обсудишь с родителями, когда и куда тебе можно отправиться так, чтобы твои планы оказывались удачными и все были довольны твоим решением.

Наконец, о досуге: очень важно, чтобы ты умел развлекаться, одновременно не забывая а том, что твой мозг нуждается в заботе. Подбирай друзей, которые не пьют, не употребляют наркотики, не любят быстрой езды. В городе полно развлечений для молодежи, которые совпадут с твоими интересами и не повредят твоему мозгу. Поэтому оглянись вокруг и найди приятные для тебя места с приветливыми людьми.

Позвони мне, если у тебя возникнут вопросы. Я буду рад встретиться и обсудить их с тобой наедине или в присутствии твоих родителей. В ближайшее время со мной можно будет связаться по телефону, как минимум в течение нескольких следующих месяцев.

Искренне твой

Гарри Джеймс, доктор психологии

Существует несколько альтернатив, как, например, функциональный анализ бихевиористов, разработки специалистов в области факторного анализа по выделению общих черт, таких как «Большая пятерка» (Goldberg, 1990, 1992), а также некоторые интерперсональные и психоаналитические системы. Однако ни одна из них не имеет прочной психиатрической и правовой поддержки, и вряд ли таковая появится в обозримом будущем. Критики «Руководства по диагностике и статистике» указывают на многие включенные в него характеристики, которые можно расценивать как дискриминационные в отношении женщин, а также на тот факт, что в «Руководстве» описываются в качестве патологических все новые и новые паттерны поведения, включая широко распространенные и близкие к норме, проявляя тенденцию к патологизации нормальных форм поведения (Widiger & Trull, 1991). Однако несмотря на все присущие системе DSM недостатки, психологам приходится смириться с реальностью в современной клинической практике и хорошо в ней разбираться. В то же время нам нужно поощрять дальнейшие изыскания в этой области и дополнять ее другими концептуальными системами.

Когнитивная деятельность лиц, проводящих обследования, также нуждается в дальнейших исследованиях. На мышление профессионалов и ученых в значительной мере влияют характерные для культуры бытовые представления, а потому трудно — а то и вовсе невозможно — отделить психологию здравого смысла от научной психологии (Kelley, 1992). Как формирует клиницист рабочий образ клиента и как он сообщает информацию о клиенте и его ситуации другим людям? Лишь небольшое число работ было посвящено изучению того, как клиницисты формируют рабочие, или «личностные» модели, или те стили, которые они используют, разрабатывая свою «теорию индивида» или сообщая свои выводы окружающим. Один из используемых методов носит название размышление вслух. Исследователь снабжает клинициста набором данных и просит его шагом за шагом описывать то, как он рассматривает предложенную информацию, упорядочивает ее, формирует свои впечатления и каким путем приходит к своим решениям и рекомендациям. Иногда при повторном прослушивании интервью или записей иной клинической ситуации прибегают к технике стимулированного припоминания, когда клинициста просят вспомнить свои мысли. Элштейн, Шуль-ман и Спрафка (Elstein, Schuhnan & Sprafka, 1978), работая с квалифицированными врачами-диагностами, обнаружили, что те сразу же фокусировались на признаках, свидетельствующих о проблемах клиента, рассматривая от трех до пяти возможных диагнозов. Клейнмунц (Kleinmuntz, 1970) применил эту технику с целью разработки последовательности шагов для компьютерной интерпретации MMPI — структурной схемы принятия решений. Вторым основным методом является разработка модели рассуждений клинициста; при этом последнего просят рассортировать большое количество профилей теста, подобного MMPI. Поскольку каждый профиль

отличается показателями по различным шкалам, можно определить тот вес, который клиницист придает каждой из шкал при составлении суждений, и разработать статистическую модель клинического мышления. Голдберг (Goldberg, 1970) разработал такие модели на основании работы группы клиницистов, которые сортировали профили MMPI по невротической и психотической категориям, и продемонстрировал превосходство сводной формулы над индивидуальными клиническими суждениями. Уже упоминалось большое число исследований, посвященных клиническому прогнозированию в противовес статистическому. Хотя эти исследования представляют собой интересные технические упражнения, они так и не привели к построению общих теорий обработки клинической информации. Однако можно ожидать, что в конечном итоге подобные исследования породят большое число полезных статистических вспомогательных средств. Так, Доус (Dawes, 1979) показал полезность даже «недопустимой» модели — т. е. формулы, основанной на интуиции и других неоптимальных методах принятия решений. Он отмечает, что люди, судя по всему, лучше справляются с отбором и кодированием информации, чем с ее интеграцией. Определение той информации, которая является релевантной для данного конкретного случая, требует хорошего клинического чутья, подготовки и опыта.

Снайдер и Уайт (Snyder & White, 1981) продемонстрировали, что стратегии, применяемые людьми в поисках свидетельств, подтверждающих выдвигаемые ими гипотезы, оказывают влияние на результаты. Лица, которым выдаются инструкции подтвердить предлагаемые гипотезы, справлялись с этим заданием иначе, чем те, кому было поручено опровергнуть эти гипотезы. Тренинг, направленный на повышение точности клинического прогнозирования, пока не принес больших успехов (Garb, 1989). Однако клиницисты могут обучаться путем наблюдения и регистрации своего собственного поведения, а также тех решений и ситуаций, в которых они либо потерпели неудачу, либо, напротив, добились успеха (Dawes, 1986). И разумеется, можно усовершенствовать собственные навыки наблюдения (Arkes, 1981), которые чрезвычайно важны для процесса обследования. Важной целью в клинических исследованиях должна стать разработка теории практической оценки. Такая теория должна вобрать в себя когнитивные процессы, используемые при конструировании рабочих образов, принятии решений и проверке гипотез, в сочетании с формальными статистическими процессами. Такую инкрементную процедуру разработки модели (статистической и компьютерной) путем неоднократного переключения между клиническими гипотезами и их проверкой в реальных ситуациях нередко называют завязыванием шнурков (Goldberg, 1970; Patterson & Bank, 1987). Эта процедура позволяет осуществлять последовательное уточнение концептуализации и формул.

Проверка гипотез, третья задача оценки, неявно заложена в любых исследованиях, которые не ограничиваются описательными задачами. Некоторые клинические теоретики, последователи Джорджа ли (Kelly, 1955), считают всех людей учеными, которые стремятся осмыслить свой опыт путем потной проверки гипотез. Для изучения теоретических предположений и прогнозов психологи прибегают к таким процедурам обследования, как структурированные интервью, тесты и анализы записей, ли все измерения, проводящиеся в клинической деятельности, используются и в исследовательских целях. Между практическими методами и теориями существует взаимозависимость, так как теорию 1ьзя проверить эмпирически без тех или иных средств сбора информации, а методы черпают из теоретических положений свой смысл и конструктивную валидность. Поэтому вокруг первичных концептов обследования образуется помологическая сеть (комплекс общих законов, проверенных на конкретных примерах или протестированных эмпирически) ronbach & Meehl, 1955; Wiggins, 1973). Проблема критериев является основным препятствием к развитию теории практического обследования. В своем обзоре многочисленных программ обследований Кронбах (Cronbach, 1970, р. 677-678) 1нстатирует: «Важнейшим требованием валидной оценки является то, чтобы оценщики понимали психологические требования критериальной задачи». Исторически сложилось так, что в числе наиболее успешных попыток изучения процесса обследования см., например, Holmen et al, 1956; Vernon, 1950) казались те, в которых был проведен тщательный критериальный анализ; в некоторых случаях лица, выводившие количественные рейтинги обследования, были знакомы с итоговой ситуацией оцениваемых лиц. Некоторые психологи (см., например, Vright, Zakriski & Drinkwater, 1999) призывают контекстуализированным измерениям, настаивая на том, что общие черты личности, измеряемые многими тестами, заслоняют собою вариативность индивидуальной экспрессии в различных ситуациях. Из этoro следует, что клиническая работа должна быть экологичной — т. е. принимать во внимание информацию о тех конкретных ситуациях, в которых людей будут оценивать или они сами будут оценивать себя. Выявление сильных сторон и особенностей образа жизни индивидов, согласующееся с имеющимися или потенциально доступными экологическими нишами, формирующимися в процессе повседневных взаимодействий, обещает стать главным элементом успешного обследования.

Суть следующей крупной проблемы лучше всего передается вопросом: насколько практичны заключительные этапы процесса обследования? Вопрос о полезности разнообразных подходов к интерпретации, использованию статистических вспомогательных средств и составлению отчетов на заключительных этапах обследования пока изучен недостаточно. «Доказательство пудинга» («не попробуешь — не узнаешь») для заключительных стадий коммуникации должно состоять в практических действиях. В ходе своего ставшего классическим исследования Аффлек и Страйдер (Affleck & Strider, 1971) изучили 340 психологических отчетов, хранящихся в круп-

ном психиатрическом институте. Лица и организации, направлявшие клиентов на обследование (как правило, проходившие подготовку психиатры) считали отчеты в целом значимыми и констатировали, что 52% из этих отчетов так или иначе оказали положительное влияние на методы работы с больными, и только 22% не возымели никакого эффекта, а 2% сказались пагубно. Смит и Резников (Smyth & Reznikoff, 1971) также получили в целом благоприятный отчет от источников, направлявших клиентов на обследования, однако Мур, Боббит и Уайлдмен (Moore, Bobbitt & Wildman, 1968) обнаружили, что направляющие психиатры, по их собственным словам, пользовались психологическими отчетами лишь в 20% случаев. Лэдд (Ladd, 1967) изучил ведение записей в психиатрических и психологических клиниках и отметил, что хотя в целом эти записи полезны, те из них, которые содержат в себе ошибочные взгляды, могут явиться постоянным источником предвзятости. В книге Таллента (Tallent, 1993) представлено всестороннее рассмотрение многих подводных камней при написании отчета, включая неправильно выбранный основной акцент отчета, чрезмерную спекулятивность, туманность и непригодность отчета для получателя. Говоря проще, составители отчетов должны четко понимать их цели и тесно увязывать свои окончательные выводы с потребностями клиента и ситуации.

Обследование клинически обосновано (за исключением научных целей) только в том случае, если оно тем или иным образом помогает клиенту, а в большинстве случаев, и проводящему его учреждению. Обследование имеет два принципиальных итога — помощь в принятии решений по поводу дальнейшего направления клиента и помощь в планировании лечения. Большинство споров и исследований сосредоточилось на релевантности обследований для психотерапии. Вспомните, что некоторые теоретики психотерапии (например Роджерс) вообще возражают против этапа формальной оценки (за исключением его независимого участия в исследованиях) и считают, что следует сразу переходить непосредственно к терапии. Мы, однако, настаиваем на том, что когда терапевт знакомится с клиентом и его взглядами, то обследование, пусть сокращенное и неформальное, все. равно происходит — даже в контексте таких психотерапевтических методов, как терапия, центрированная на клиенте. С другой стороны, среди многих отдельных направлений психотерапии, рассмотренных в этой книге, есть и такие, как, например, поведенческое и когнитивно-поведенческое направления, которые настаивают на непосредственной и постоянной взаимосвязи между обследованием и терапией.

Медицинская модель постулирует необходимость проводить диагностику перед началом лечения, а потому всегда требует обследования, зачастую — формального типа, с использованием интервью и тестов. В своем обзоре, посвященном взаимосвязи между терапией и обследованием, Таллент (Tallent, 1992) указывает на одно экстенсивное исследование (Hayes, Nelson & Jarrett, 1987), в котором делается

вывод о том, что наличие связи между благоприятными исходами терапии и обследованием не доказано. С другой стороны, опираясь на работы других авторов, Таллент (Tallent, 1992; р. 266-267) заключает, что «терапевты, пренебрегающие данными психологического обследования, делают это на свой страх и риск», и к преимуществам обследования можно отнести более удачные решения о том, кто именно подлежит лечению, определение характера вмешательства для конкретных людей и выбор задач и стратегий. Кроме того, Таллент проанализировал широкомасштабное исследование, проведенное в Пенсильвании (Luborsky, Crits-Cristoph, Mintz & Auerbach, 1988) и касавшееся долечебных переменных, приводящих к благоприятным либо неблагоприятным терапевтическим результатам, и сделал вывод о том, что многие эти переменные могут быть выведены из таких распространенных тестов, как тесты интеллекта и личностные тесты. В целом исследования показывают предпочтительности проведения обследования перед началом терапии. Однако конкретный вклад тех или иных конкретных оценочных процедур в отдельные терапевтические подходы до сих пор остается неисследованным.

Еще один практический вопрос звучит следующим образом: оправданы ли время и силы, расходуемые на тестирование и обследование, в финансовом отношении? В частности, рентабельнее ли потратить несколько часов на проведение, подсчет результатов и интерпретацию теста Роршаха, чем израсходовать то же время на какие-то иные действия или на другого пациента? Много ли добавляет к заключению о человеке интервью или иная процедура обследования помимо того, что уже удалось определить на основании анкетных данных и краткого анамнеза? Отчасти этот вопрос касается инкрементной валид-ности, которую мы обсудили выше. Ранние исследования показали, что минимальная информация, извлеченная из анамнеза, вносит исключительно важный вклад в окончательную картину или рабочий образ клиента (см., например Kostlan, 1954; Little & Schneidman, 1959; Potkay, 1973). Однако эта проблема становится все более актуальной по мере усиления давления, оказываемого практикой контролируемого лечения, призванной повысить эффективность терапии. Результаты опроса, проведенного Пиотровским, Белтером и Келлером (Piotrowski, Belter & Keller, 1998), указывают на изменения в характере практической деятельности клинических психологов по сравнению с ранее распространенными практиками. Сегодня специалисты отходят от применения таких тестов, как тест Роршаха, ТАТ и шкалы Векслера, которые отнимают слишком много времени, и все больше полагаются на краткие самоотчеты. Более того, по мнению большинства, эти перемены негативно сказываются на обследовании клиентов. Грот-Марнат (Groth-Marnat, 1999) признает существование проблемы финансовой эффективности обследования и полагает, что в дальнейшем среди прочих вероятных изменений произойдет укрепление позиций компьютерного обследования и возрастет число исследований, увязывающих обследование

с лечением, направленное на создание оптимальных процедур коррекции проблем пациентов.

Рекомендации, касающиеся процесса обследования, требуют более широкого взгляда, одновременно информированного и гуманного — клинического суждения и рассудительности в самом широком смысле слова. Обследование подразумевает не только реалистичное и глубокое понимание пациента и его ситуации, но и заботу о том, какие решения окажутся для него наилучшими. Во многих случаях обследование может сопровождаться обсуждением, целью которого является прояснить дальнейшие действия как для самого оценивающего лица, так и для получателя отчета. В своем анализе общественных суждений исследователь общественного мнения Дэниел Янкелович (Yankelovich, 1991) сетует на чрезмерное доверие к техническим экспертам и чисто количественной информации. Янкелович (Yankelovich, 1991, р. 245) ссылается на цель демократии в формулировке Томаса Джефферсона — информированной общественности, которая подразумевает «вдумчивость, этическую состоятельность и здравость суждений вкупе с фактической информацией». Параллельно клиницисты нуждаются в расширении своих профессиональных горизонтов — в мудрости, состоящей в познании людей. Профессиональная подготовка, ориентированная на подобное отношение к процессу обследования, требует понимания того, каким образом следует отбирать, воспитывать и просвещать людей, способных формировать значимые суждения, затрагивающие жизни людей. Процесс обследования в целом встроен в более крупную структуру общества, и само по себе обследование является формой социального влияния. Восприимчивость в отношении конкретной лечебной ситуации и понимание тех условий, в которых клиенты пребывают на протяжении большей части их жизни, должны быть упомянуты в списке необходимых профессиональных качеств хорошо подготовленного клинициста. Мудрый клиницист обращает внимание и на внешние влияния со стороны более крупных экономической и социальной систем; при этом он связывает работу, которую ведет с клиентами, с развитием и улучшением внутренней политики.

И наконец, приведем отрывок из замечательной книги Петерсона и Фишмана «Обследование, направленное на решения» (Peterson & Fishman, Assessment for Decision 1987, p. 395), авторы которой рекомендуют ряд общих принципов, которыми следует руководствоваться при разработке моделей обследования в будущем:

1) уделение основного внимания интересам потребителей, а не оценивающих лиц, при составлении программ обследования; 2) соотнесение оценочной информации с процессами изменения; 3) изучение психологических процессов во временном континууме; 4) включенность процесса обследования в сложный мир реальной действительности таким образом, чтобы исключить игнорирование каких-либо существенных влияний на функционирование клиента; 5) помещение систем обследования в естественные условия; 6) применение многочисленных процедур при сборе данных;

7) соотнесение процедур обследования с функциональными концепциями поведения, которые развиваются в результате использования техники «завязывания шнурков»; 8) сензитивность к социальным задачам и факторам давления при разработке и реализации программ обследования.

Эти принципы и сегодня могут служить в качестве полезной дорожной карты, задающей ориентиры для постоянного совершенствования «клинического осмысления».

Резюме

В этой главе шла речь о заключительных фазах обследования — этапах, следующих за сбором информации, полученной в ходе тестирования, интервьюирования или из других источников. Мы еще раз подчеркнули, что основными целями обследования являются принятие решений, сообщение другим лицам рабочего образа клиента и проверка гипотез. К числу факторов, влияющих на эти заключительные мероприятия, относятся конкретные цели обследования, которые могут видоизменяться и развиваться по ходу этого процесса; обстановка кабинета или учреждения, в котором проводится обследование, а также практические временные и финансовые ограничения. Интерпретацию оценочной информации можно рассматривать как «осмысление». Лицо, проводящее обследование, отбирает и упорядочивает ту информацию, которую ему важно передать другим лицам, получающим отчет. В медицинском и психиатрическом контекстах одна из задач заключается в применении стандартных диагностических категорий к пациентам и учете последствий подобного отнесения. Мы указали на существование вспомогательных средств интерпретации, показав значение базовых частот и таблиц норм, а также использование компьютерной интерпретации, если таковая осуществима и уместна. Кроме того, мы рассмотрели имеющее давние традиции противостояние между клиническим и статистическим прогнозированием. Широкомасштабные исследования позволяют сделать вывод о том, что статистические методы превосходят клинические; однако статистические прогностические процедуры зачастую оказываются неприменимы в конкретных клинических случаях. Более того: прогнозирование далеко от совершенства и не является единственной целью. От данных, полученных клиницистом, немного пользы, если их надлежащим образом не передать соответствующим лицам в письменной и устной форме. В завершении данной главы мы рассмотрели критические замечания, указывающие на необходимость в изучении когнитивной деятельности клиницистов и практических проблем обследования.

Рекомендуемая литература и источники

В книге «Обследование, ориентированное на решения», выпушенной под редакцией Петерсона и Фишмана (Peterson & Fishman, Assessment for Decision 1987), авторы представили ряд глав, посвященных широкому кругу ситуаций обследования, начиная от психобиологического функционирования до производительности на рабочих местах. Авторы указали на реальные проблемы, возникающие перед практикующими специалистами, оценив их как вопросы огромного общественного значения. Авторы рассматривают обследование как одну из составляющих «инженерии» хороших исходов для индивидов и затрагиваемых их проблемами семей, групп и организаций. Высказываемые в книге идеи наводят на размышления и выходят далеко за рамки проблем, касающихся измерений и других типичных академических процедур.