Область психологии здоровья является относительно новой. Она произошла от психосоматической медицины и поведенческой медицины. Психосоматическая медицина основывалась, главным образом, на психоаналитическом признании взаимодействия между эмоциями и процессами организма (Alexander, 1950). Такие соматические заболевания, как гипертония, язвенная болезнь и астма, считались вызванными бессознательными конфликтами, например, вытесненной враждебностью. В 1939 г. начал выходить журнал Psychosomatic Medicine («Психосоматическая медицина»). В 1970-х гг. исследователи, занимавшиеся изучением связи между сознанием и телом с поведенческой точки зрения, сформировали направление, названное поведенческой медициной. Бихевиористы, беря за основу модели классического и оперантного обусловливания, продемонстрировали, что связь между сознанием и телом более непосредственна, чем полагали психоаналитики. Главным итогом этого нового образа мышления стала разработка методов лечения, специфически нацеленных на психофизиологические расстройства (т. е. на те соматические проблемы, которые вызываются, поддерживаются или заканчиваются психологическими осложнениями). Трибуной поведенческого направления стал журнал Behavioral Medicine («Поведенческая медицина»), а в качестве официальной организации движения было создано Общество поведенческой медицины. Отличительной чертой поведенческой медицины является ее междисциплинарный характер. Множество профессиональных работников здравоохранения, в том числе психологи, психиатры, врачи различной специализации, средний медицинский персонал и диетологи, обеспечили многообразие точек зрения для анализа связи между сознанием и телом. Примерно с 1980 г. психологи, работавшие в данной сфере, начали использовать термин психология здоровья, чтобы обозначить свое место в этой крупной области. Многие психологи здоровья работают в больницах и клиниках и помогли этой специальности определиться (Mata-razzo, 1994: Newman & Reed, 1996; Sheridan & Silver 1999). Как правило, психологи здоровья работаю: совместно с врачами и связаны с сетью больниц и клиник, находящихся вне ведения психиатрии.

Что такое здоровье и психология здоровья?

Здоровье можно определить негативно, как отсутствие объективных и субъективных признаков и симптомов недуга, заболевания, дисфункции организма или повреждения (Birren & Zarit, 1985), или же позитивно, как наличие благополучия, хорошего телесного и душевного самочувствия, хорошего качества жизни и привычек, способствующих укреплению здоровья. Иногда люди пользуются континуумом, где на одном полюсе — смерть, а на другом -полное благополучие (Antovosky, 1987). При сдвиге от нейтрального состояния здоровья, что по центру, в направлении смерти симптомы и признаки нездоровья нарастают, начиная от признаков, превышающих средний уровень, переходя к малой недееспособности, затем — к серьезной недееспособности и заканчивая смертью. Обратное верно при сдвиге от нейтрального статуса к пику здоровья, или «полному благополучию», которое означает оптимальную сбалансированность психологических, средовых и физиологических факторов.

Однако здоровье и нездоровье не вполне разделимы. Задумайтесь над следующими примерами. •

Карла хорошо и сбалансированно питается, занимается спортом как минимум 3 раза в неделю. Однако ее вес неизменно оказывается на 20 фунтов выше идеального. Сьюзен, подружка Карлы, худощава, однако питается в заведениях фаст-фуда как минимум 1 раз в день и ведет сидячий образ жизни. Кто здоровее? •

У Сэма диабет, но он заядлый теннисист. Его партнер Бретт сломал ногу и пока не может играть. Кто здоровее? •

У Шейлы — ранняя стадия рака молочной железы, а ее сестра Тоня страдает хроническим расстройством желудка, внезапными, эпизодическими головными болями, и у нее грыжа межпозвонкового диска. Кто здоровее?

При каждом из этих сравнений налицо факторы, относящиеся либо к здоровью, либо к нездоровью, которые необходимо учитывать при оценке состояния здоровья. К таким переменным относятся длительность, частота и интенсивность нарушения наряду с теми или иными кумулятивными эффектами.

Благополучие и нездоровье определяются не только нашей биологией. Важно, как люди воспринимают себя и свои способности. На самом деле почти любой человек оказывается в чем-то физически недееспособным или какая-то функция его организма осуществляется на субоптимальном уровне. Например, у многих из тех, кто читает эту книгу, плохое зрение, и они пользуются очками. Большинство людей могут вспомнить истории об индивидах, продемонстрировавших невероятную силу и мужество перед лицом ужасных увечий и недугов. С другой стороны, почти все мы наверняка встречали людей, которые, несмотря на отсутствие каких-либо отклонений с точки зрения медицины, настаивали, что чувствуют себя плохо, и брали на себя роль больных. Субъективные факторы и стиль жизни в том отношении, в каком они определяют здоровье и нездоровье, попадают в сферу ведения психологии здоровья. Родин и Стоун (Rodin & Stone, 1987) дают психологии здоровья следующее определение:

Любой аспект психологии, который касается переживания здоровья и нездоровья, а также поведения, влияющего на состояние здоровья. Он включает в себя базовые исследования психофизиологических механизмов, которые связывают события окружающей среды с итогами, касающимися здоровья, включая лабораторные опыты на животных и людях. Он также включает в себя прикладные исследования структуры и содержания коммуникаций, призванных изменить паттерны поведения здоровья, и реакций на подобные коммуникации (р. 15-16).

Проще говоря, психология здоровья изучает, что делают люди, чтобы стать и оставаться здоровыми, при каких обстоятельствах они заболевают и как поступают в случае болезни.

Стратегии укрепления здоровья умножились с развитием методов лечения болезней, и наше поведение стало все сильнее влиять на частоту инвалидизации и смерти, До XX в. основными причинами заболеваний и смерти в США и многих других странах были острые заболевания — грипп, туберкулез и гастроэнтерит. Как видно из табл. 11.1, в настоящее время ведущими причинами смертей и инвалидности являются заболевания сердца, рак и инсульт.

Предположительно 50% смертей в Соединенных Штатах связано со стилем жизни — фактором, поддающимся модификации (Centers for Disease Control and Prevention, 1998). Во многих случаях бывает известно, что смерть и инвалидность, связанные с этими хроническими заболеваниями, вызваны, ускорены или осложнены длительно практикуемыми, вредными для здоровья паттернами поведения, включая курение, пьянство и переедание. Поэтому главным отличием борьбы с болезнями 100 лет назад и сегодня является не поиск лекарств, а фасилитация поведенческих изменений работниками здравоохранения. Это часто означает, что вместо того, чтобы фокусироваться на «лечении», пациенты и обслуживающий их персонал должны совместно работать над приобретением стратегий «копинга».

На причины смерти в последние годы XX в. и первые годы XXI в. гораздо больше влияют личный выбор, стиль жизни и социальные факторы — в отличие от первой половины XX в., до появления антибиотиков и многих других лекарственных средств. Следовательно, работникам здравоохранения, включая клинических психологов здоровья, вменилось в обязанность делать упор на профилактику посредством ведения здорового стиля жизни. Цель клинического психолога здоровья — помогать людям брать на вооружение и поддерживать здоровые паттерны поведения. Большинству из нас слишком хорошо известно, что при самом твердом намерении начать новую жизнь с понедельника к утру среды это желание рассеивается как дым. Хотя зачастую здоровые привычки впитать нелегко, поддерживать их не легче, и эта проблема стала важнейшей областью исследования для клинических психологов здоровья.

Таблица 11.1. ВЕДУЩИЕ ПРИЧИНЫ СМЕРТИ В США, ДАННЫЕ ЗА 1997 Г.*

Источник: National Vital Statistics Report,. Vol. 4.7 октября 1998, место Причина Кол-во смертей Пропорция 1 Болезни сердца 725 790 271,2 2 Злокачественные новообразования(рак) 573 390 200,8 3 Цереброваскулярная болезнь (инсульт) 159 877 59,7 4 Хроническая обструктивная патология легких и родственные состояния (болезни легких) 110 637 41,3 5 Несчастные случаи 92 191 34,4 6 Пневмония и грипп 88 383 33,0 7 Сахарный диабет 62 332 23,3 8 Суицид 29 725 11,1 9 Нефрит, нефротический синдром и нефроз(болезни почек) 25 570 9,6 10 Хронические заболевания печени и цирроз 24 765 9,3 *Цифры указаны из расчета на 100 000 населения; заболевания перечислены в соответствии с 9-й редакцией «Международной классификации болезней» 1975,*

Биологические, психологические и социальные факторы, влияющие на здоровье и заболевания

На протяжении последних 300 лет в здравоохранении как теория здоровья и нездоровья господствовала биомедицинская модель. Она постулирует, что физиологические расстройства имеют физическую основу и что психологические и социальные факторы большей частью не связаны с развитием заболеваний. Хотя эта модель вполне состоятельна, особенно в острых случаях — например, при переломе ноги, — у нее есть ряд недостатков. Во-первых, она игнорирует роль общего социального и психологического процесса, предпочитая теории о больных клетках и химическом дисбалансе. Во-вторых, она придерживается дуализма в вопросе о связи между сознанием и телом, который гласит, что они существуют независимо друг от друга. Наконец, биомедицинская модель фокусируется исключительно на недугах, не уделяя никакого внимания ни укреплению здоровья, ни профилактике.

Биопсихосоциальная модель. Из-за ограничений биомедицинской модели и растущей очевидности того факта, что сознание и среда влияют на тело, была разработана биопсихосоциальная модель. Поскольку с этой точки зрения важность имеют как физиологические, так и психологические и социальные факторы, она позволяет на равных рассматривать как микроуровневые, или низшие системные процессы (химический дисбаланс и изменения на клеточном уровне), так и макроуровневые, или высшие системные процессы, включая социальные факторы (например, уровень социальной поддержки) и психологические факторы (скажем, тревогу). Кроме того, согласно биопсихосоциадьной модели, заболевания возникают под действием многочисленных факторов из разных сфер жизни, что может сопровождаться разнообразными последствиями. Такие воздействия, в свою очередь, способны влиять на различные области функционирования, тем самым приводя к циклическим паттернам взаимодействия между физиологическими, психологическими и социальными процессами. Помимо этого биопсихосоциальная модель объясняет и акцентуирует благополучие наряду с нездоровьем, заостряя внимание не только на выздоровлении, но и на укреплении здоровья и профилактике. Таким образом, согласно биопсихосоциальной модели, на благополучие и нездоровье влияет взаимосвязь между биологическими, психологическими и социальными факторами (Engel, 1977, 1980; Schwartz, 1982).

Генетика

Нет никаких сомнений в том, что генетика играет роль в развитии многих хронических заболеваний, которыми привлекают внимание клинических психологов здоровья. Вопрос заключается в степени генетической уязвимости, которая свойственна всем индивидам, и в том, как эта уязвимость взаимодействует с их окружением и поведением в отношении здоровья при развитии болезни. Таким образом, в то время как клинические психологи здоровья признают, что генетика может играть важную роль в развитии таких состояний, как ожирение, болезни сердца и курение, их больше беспокоит суть надлежащего вмешательства вопреки генетическому фону. Важно сфокусироваться на вещах, которые можно изменить, так как генетика хронических заболеваний бывает сложной. Например, расчетные показатели наследуемости (показатели вклада генетических или врожденных факторов в общую изменчивость черты в данной популяции) для курения пребывают в диапазоне от 30 до 70% (True et al, 1997). Расчетные показатели для веса тела также показывают широкий разброс; имеется в виду, что гены могут отвечать лишь за 5% индекса массы тела (BMI) и подкожного жира, тогда как они могут объяснять до 25% изменчивости в проценте телесного жира и жировой массы (Bouchard, 1991). Итак, в отношении заболеваний гены не выступают причинными факторами в упрощенном понимании, но делают нас уязвимыми или предрасположенными к болезням. Гены уязвимости могут повышать риск развития определенной патологии у определенных индивидов в определенных ситуациях, но они не являются ни обязательными, ни достаточными для возникновения большинства хронических заболеваний при отсутствии других факторов, присутствующих в окружающей среде или жизненном стиле индивида (Greenberg, 1993).

По мере того как в ходе реализации проекта по расшифровке человеческого генома, а также в процессе других исследований мы все больше и больше узнаем о генетической предрасположенности к болезням и расстройствам, клинические психологи могут помочь с генетическим консультированием. Например, у супружеской нары, в семейном анамнезе одного из членов которой есть шизофрения или неврологическое заболевание, может возникнуть вопрос, заводить ли им собственных детей или усыновить ребенка. Многие же другие будут опасаться возможных последствий осведомленности других людей или страховых компаний об особенностях их генетического фона.

Стресс, социальная поддержка и копинг

В главе 2 мы ввели важное понятие стресса — состояния, требующего от системы приспособления посредством избытка физиологических и психологических усилий. Мы отметили, что степень угрозы зависит от психологических факторов, таких как перцепция опасности. Есть убедительные доказательства того, что сильный стресс может оказать пагубное воздействие на иммунную систему и затруднить сопротивление организма болезни (Cohen, 1996). В главе 2 мы также представили модель диатеза-стресса. Эта идея гласит, что индивиды предрасположены к возникновению расстройств, однако фактические расстройства проявляются только под действием сильного и непрерывного стресса, с которым у человека нет сил и средств справиться.