На сегодняшний день удобным и безопасным методом обезболивания при гнойно-воспалительных заболеваниях челюстно-лицевой области в амбулаторных условиях остается местная анестезия, позволяющая снять боль без выключения сознания. Выбор местного анестетика и способа его введения зависит от локализации и распространенности воспалительного процесса, состояния пациента и наличия у него сопутствующей патологии. Однако, как показывает проведенный нами анализ литературы (Бажанов Н.Н., Ганина С.С., 1979; Рудько В.Ф. и соавт., 1981) и наши исследования, при проведении местной анестезии воспаленных тканей приходится сталкиваться с определенными проблемами, из которых наиболее серьезны следующие.

• Снижение эффективности местных анестетиков при введении их в воспаленные ткани.
• Индивидуальное разнообразие анатомо-топографических особенностей челюстно-лицевой области (в том числе ветвей тройничного нерва), анатомо-физиологические особенности рецепторного аппарата зубов и смещение тканей за счет отека воспаленных тканей.
• Эмоциональное напряжение пациента, связанное с болью в области очага воспаления, нарушением сна и страхом перед оперативным вмешательством.
• Трудности обезболивания тканей челюстно-лицевой области в условиях воспаления, связанные с затруднением открывания рта.

Для преодоления указанных недостатков современная концепция местной анестезии в стоматологии предусматривает объединение отдельных компонентов в целостные технологии, обеспечивающие высокую эффективность и безопасность местного обезболивания. Технологии основаны на правильном выборе (с учетом клинико-физиологического состояния пациента и вида вмешательства) следующих основных компонентов: местноанестезирующего препарата (учитывая наличие вазоконстриктора, его количество, способов местной анестезии) и соответствующего инструментального обеспечения (Рабинович С.А., 2000).
Общая анестезия в амбулаторной стоматологической практике при воспалительных заболеваниях челюстно-лицевой области и шеи имеет ограниченные показания из-за частого преобладания риска проведения наркоза над риском оперативного вмешательства и необходимости специальной аппаратуры и квалифицированных кадров врачей-анестезиологов, что значительно увеличивает техническую и технологическую сложность вмешательства. Кроме того, наркоз повышает нагрузку на компенсаторные процессы в организме пациента и затрудняет работу стоматолога-хирурга, особенно при лечении гнойно-воспалительных процессов челюстно-лицевой области и шеи. Поэтому местное обезболивание остается основным методом в амбулаторной стоматологической практике, особенно при воспалительных заболеваниях.
Местные анестетики — ведущие компоненты современной технологии обезболивания в стоматологии (Зорян Е.В., Анисимова Е.Н., 1996; Бизяев А.Ф., 1998; Рабинович С.А., 2000; Yagella J.A., 1991; Malamed S.F., 1997, и др.). Наличие на фармацевтическом рынке России большого количества современных местноанестезирующих препаратов облегчает выбор средств и методов обезболивания в зависимости от локализации, объема и болезненности вмешательства, а также наличия у пациента сопутствующей патологии. Однако часто отсутствуют рекомендации по особенностям их клинического применения, прежде всего при наличии в тканях воспалительного процесса.
До настоящего времени нельзя считать решенной проблему обезболивания тканей при гнойно-воспалительных процессах. Это во многом связано с особенностями физико-химических свойств и фармакокинетики местных анестетиков. Известно, что большинство местных анестетиков — слабые основания. В молекуле этих препаратов можно выделить три структурных компонента: 1) липофильный центр (ароматическая группа или тиофеновое кольцо), координирующий пассивную диффузию соединения через цитоплазматические мембраны, в том числе нервного волокна; 2) гидрофильный центр (ионизированный, содержащий вторичный или третичный атом азота), взаимодействующий с рецептором, расположенным на внутренней поверхности мембраны нервного волокна, и обеспечивающий растворимость анестетика в воде; 3) промежуточная группа — алифатическая цепочка, соединяющая липофильную и гидрофильную части молекулы (Butterworth J.F., Strichartz G.R., 1990; Brown R.S., 1994, и др.). В зависимости от строения промежуточной части выделяют местные анестетики группы сложных эфиров и амидов. Тип связи определяет метаболизм соединения в организме и длительность его действия.
• Эфирные связи непрочные, анестетики этой группы |прокаин (новокаин), бензокаин (анестезин) и др.)| гидролизуются эстеразами, в том числе бутирилхолинэстеразой (или псевдохолинэстеразой) крови, имеют короткий период полувыведения и небольшую длительность действия. Наличие отека мягких тканей при воспалительных заболеваниях снижает концентрацию анестетика в области нервных волокон и окончаний, что приводит к ослаблению и еще более быстрому прекращению его действия.
• Амиды (лидокаин, тримекаин, мепивакаин, артикаин, бупи- вакаин) метаболизируются микросомальными ферментами печени, действуют более длительно, лучше диффундируют в ткани, и их в настоящее время наиболее широко используют для обезболивания в хирургической стоматологической практике, особенно при гнойно-воспалительных процессах.
Местные анестетики должны действовать только на месте введения. Однако инъекция препарата в обильно кровоснабжаемые ткани лица и полости рта приводит к его быстрому всасыванию в системный кровоток, особенно при воспалительных процессах, когда происходит расширение сосудов и увеличение их проницаемости. Это обусловливает снижение концентрации анестетика на мембране нервного волокна. Следовательно, уменьшается местная активность и повышается системная токсичность анестетика. Абсорбция местного анестетика зависит также от дозы и физикохимических свойств препарата, места введения и наличия в растворе сосудосуживающего вещества, поскольку большинство местных анестетиков расширяет сосуды. Добавление к раствору местного анестетика сосудосуживающего вещества (адреналина, норадреналина, вазопрессина и др.) замедляет всасывание препарата с места введения, усиливает и пролонгирует его эффект и уменьшает системные побочные эффекты. Особенно возрастает роль вазоконстрикторов при воспалении. Хотя до настоящего времени не прекращаются дискуссии о безопасности для пациентов группы риска добавления сосудосуживающих средств в растворы местных анестетиков (Brown R.S., LewisV.A., 1993; LippM.etal., 1993, и др.), низкие концентрации вазоконстрикторов (1:200000) в растворах современных анестетиков практически полностью снимают эту проблему, особенно при соответствующей медикаментозной подготовке больного.
Являясь слабыми основаниями, местные анестетики плохо растворяются в воде, и для улучшения растворимости их используют в виде солей, которые удобны для инъекционного введения, хорошо распределяются в тканях, достигая чувствительных нервных окончаний и волокон. Однако через фосфолипидную мембрану нервной клетки лучше проникает жирорастворимая неионизированная форма анестетика-основания. Поэтому для эффективного проявления местноанестезирующего действия в слабощелочной среде тканей (pH 7,4) должен произойти гидролиз соли с образованием анестетика-основания, проходящего нейрональную мембрану. Скорость и степень гидролиза зависит от константы диссоциации анестетика и pH тканей. Чем выше константа диссоциации препарата, тем медленнее идет его гидролиз и развитие эффекта. Например, у лидока- ина, мепивакаина и артикаина константа диссоциации составляет 7,6—7,8, гидролиз их происходит быстро, и после инъекционного введения эффект развивается через 2—4 мин в зависимости от вида анестезии; у новокаина константа диссоциации значительно выше (8,9), поэтому эффект развивается через 10 мин и более.
Многочисленные экспериментальные и клинические наблюдения свидетельствуют об уменьшении эффективности местных анестетиков в условиях инфекции и воспаления (Конобевцев О.Ф., 1985; Malamed S.F., 1997). Одной из причин этого служит развитие локального тканевого ацидоза со снижением pH тканей, вовлеченных в патологический процесс. В очаге инфекции при наличии гноя pH может снижаться до 4,0—6,0. Это затрудняет гидролиз местных анестетиков, значительно уменьшается количество анестетика-основания, способного проходить через мембрану нервного волокна. Ухудшение диффузии препятствует клинически адекватному контролю над болью (Yagella J.A., 1991). Наибольшее снижение активности в этих условиях наблюдают у новокаина, гидролиз которого даже при физиологических значениях pH затруднен.
Значительно меньше снижается при воспалении эффективность артикаина. В докладе на симпозиуме «Новые технологии местного обезболивания в стоматологии» (Москва, 1996) H.G. Grigoleit представил результаты двойного слепого исследования по оценке остаточной боли у 160 пациентов с острым пульпитом, обострением хронического краевого или верхушечного периодонтита, хроничес-
ким верхушечным периодонтитом после инфильтрационной анестезии воспаленных тканей 4% раствором артикаина с адреналином (1:200000) и 2% раствором лидокаина с адреналином (1:200000). Активность местных анестетиков при воспалении снижалась, причем в большей степени— лидокаина. Так, при использовании лидокаина болевые ощущения сохранялись у 52% пациентов, а в группе, где применяли артикаин,— только у 15%. Это различие статистически достоверно (рlt;0,001).
Обладая высокой липофильностью, анестетик-основание легко диффундирует через мембрану нервного волокна. В цитоплазме, где pH ниже (6,9), чем в тканевой жидкости, часть анестетика-основания переходит в катионную форму, которая и взаимодействует с рецептором в ионном канале (Aliens E.J., Simonis А.М., 1963), стабилизируя мембрану. Блокада тока ионов натрия на определенном отрезке нервного волокна приводит к прекращению проведения импульсов, прежде всего болевых, с периферии в центральную нервную систему (ЦНС). От связывания препарата с рецепторами зависит не только эффективность и длительность анестезии, но и токсичность препарата. Так, артикаин, являющийся сегодня препаратом выбора при проведении наиболее болезненных стоматологических вмешательств при воспалительных процессах челюстно-лицевой области, обладает наиболее высокой диффузионной способностью, хорошо связывается с рецепторами, что обеспечивает большую длительность действия препарата. Связывание артикаина с белками плазмы крови препятствует диффузии препарата через тканевые мембраны и снижает его системную токсичность.
Для пролонгирования эффекта к растворам местных анестетиков часто добавляют сосудосуживающие препараты. Из-за быстрого окисления вазоконстрикторов их сочетают с антиоксидантами. Наиболее часто с этой целью используют натрия бисульфит. Наличие вазоконстриктора и антиоксиданта следует учитывать при использовании таких растворов у пациентов с воспалительными процессами тканей челюстно-лицевой области. Во-первых, антиоксиданты тормозят свободнорадикальное окисление, уменьшая гидрофильность мембран, вследствие чего снижается их проницаемость. Во-вторых, растворы, содержащие антиоксиданты, имеют более низкий pH, т.е. более кислую реакцию, что замедляет развитие местноанестезирующего эффекта и снижает активность препарата. Так, если у 2% раствора лидокаина pH 6,5, то у раствора, содержащего вазоконстриктор с антиоксидантом, pH около 5,0. Следует также учитывать, что чем ниже pH раствора, тем более болезненно его введение в ткани. Растворы местных анестетиков имеют pH между 5,5 и 7,0, а их растворы с добавлением вазоконстрикторов и антиоксидантов — от 3,0 до 5,5, поэтому последние следует вводить в ткани медленнее и по возможности предварительно проводить поверхностную анестезию области инъекции. В интактных тканях после инъекции местных анестетиков pH быстро восстанавливается до 7,4 благодаря буферной емкости тканевой жидкости. Часть катионной формы анестетика превращается в неиони- зированное основание, которое может диффундировать через мембрану нервного волокна.
Снижение активности местных анестетиков при воспалении обусловлено рядом причин.

• Во-первых, как уже упоминалось, наличие ацидоза в очаге воспаления затрудняет гидролиз и снижает количество на наружной стороне мембраны анестетика-основания, способного проходить через фосфолипидный слой к рецептору, расположенному на внутренней стороне мембраны.
• Во-вторых, концентрация анестетика снижается из-за отечности тканей и быстрого его всасывания в связи с расширением сосудов и увеличением их проницаемости при воспалении.
• В-третьих, воспалительный экссудат увеличивает проводимость по нервному волокну, а медиаторы воспаления (простагландины, брадикинин, серотонин и др.) снижают порог болевой чувствительности.

При воспалении усиливается боль, увеличиваются интоксикация и тревожность пациента. Все это уменьшает активность местных анестетиков при обезболивании воспаленных тканей. Кроме того, введение препарата в очаг гнойного воспаления нежелательно из-за возможности распространения инфекции (Brown R.S., 1994), в связи с чем при воспалительных процессах не рекомендуют использовать пародонтальные способы обезболивания (интра- лигаментарный, интрасептальный).
Для повышения эффективности обезболивания воспаленных тканей предлагают различные способы. Не рекомендуют вводить местные анестетики непосредственно в зону воспаления, лучше использовать проводниковую анестезию. В зависимости от характера, объема и длительности вмешательства, а также от наличия у пациента сопутствующей патологии индивидуально подбирают местноанестезирующие препараты, вазоконстрикторы и их концентрации. Инфильтрационную анестезию можно применять для обезболивания мягких тканей, при вскрытии абсцессов и поверхностных флегмон, проводниковую — для обезболивания костной ткани и зубов.
Основные преимущества проводниковой анестезии при воспалении следующие.

• Возможность ограничиться небольшим количеством уколов (чаще одним) для обезболивания обширных областей воспаленных тканей, иннервируемых блокируемым нервом.
• Возможность использования небольшого количества местноанестезирующего раствора, поэтому манипуляция не будет усиливать отек тканей в области воспаления.
• Возможность получения не только более полного, но и более продолжительного обезболивания, что важно при оперативных вмешательствах на воспаленных тканях.
• Возможность вводить местный анестетик вне воспалительного очага, где активность анестетика снижена.

Местный анестетик действует не только на чувствительные, но и на вегетативные волокна, проходящие, как правило, в составе нервного ствола. Проводниковое обезболивание сопровождается уменьшением слюноотделения, что улучшает условия работы в полости рта (Конобевцев О.Ф., 1985; Грицук С.Ф., 1998; Рабинович С.А., 2000).
Большинство традиционно используемых способов обезболивания тканей челюстно-лицевой области подробно описаны в учебниках и монографиях, мы же в данной главе описываем один наиболее эффективный и удобный способ в условиях воспаления при хорошем открывании рта и один способ— при затрудненном открывании рта.
Блокада чувствительных ветвей нижнечелюстного
нерва по Гоу-Гейтсу
Из всех широко известных способов блокады чувствительных ветвей нижнечелюстного нерва наиболее эффективным признан способ, предложенный в 1973 г. австралийским стоматологом-прак- тиком Гоу-Гейтсом (Gow-Gates G.A.E.). По оценкам различных исследователей, при применении этого метода эффективного обезболивания удается достичь в 90—98% случаев, т.е. заметно чаще, чем при применении других способов мандибулярной анестезии. Положительная аспирационная проба (признак попадания конца иглы в кровеносный сосуд) возникает в 1,6—1,9% случаев, что почти в 10 раз меньше, чем при других способах анестезии. Местные постинъекционные осложнения (гематомы, затрудненное открывание рта) возникают настолько редко, что их даже не оценивают в процентном выражении. Кроме того, одной инъекцией 1,7—2 мл местноанестезирующего раствора при способе Гоу-Гейтса удается достичь обезболивания не только нижнего альвеолярного и язычного, но и челюстно-подъязычного, ушно-височного нервов, а также (в 65— 75% случаев) и щечного нерва.
Приведенная характеристика способа свидетельствует о бесспорной целесообразности его широкого внедрения в практику отечественной стоматологии.
Целевой пункт для проведения этого вида анестезии— медиальная сторона шейки мыщелкового отростка ветви нижней челюсти, у основания шейки, непосредственно под местом прикрепления латеральной крыловидной мышцы (рис. 4-1, см. цветную вклейку).
Место вкола иглы по Гоу-Гейтсу находится у латерального края углубления в области крыловидно-челюстного пространства, кнутри от медиального пучка сухожилия височной мышцы. Как уточняет Malamed S.F. (1997), высоту точки вкола устанавливают расположением кончика иглы сразу под медиально-небным бугорком второго моляра верхней челюсти. По сравнению с традиционным способом мандибулярной анестезии точка вкола в данном случае находится на 1—2 см выше и медиальнее.
Крыловидное-височное пространство, как правило, хорошо видно (рис. 4-2, см. цветную вклейку). Наш опыт также свидетельствует о том, что для эффективной и безопасной анестезии по способу Гоу-Гейтса место вкола должно располагаться в более медиальной точке пространства. Это позволяет вводить иглу без травмирования сухожилия височной мышцы.
Для упрощения техники обезболивания по Гоу-Гейтсу отечественные авторы С.А. Рабинович и О.Н. Московец (1999) предложили использовать следующий прием. Удерживая шприц в правой руке, указательный палец левой руки помещают в наружный слуховой проход или на кожу лицевой части головы непосредственно впереди нижней границы козелка у межкозелковой вырезки. Контролируя по ощущениям указательного пальца левой руки перемещение головки нижней челюсти на суставной бугорок в момент, когда пациент широко открывает рот, определяют шейку мыщелкового отростка и направляют иглу в точку перед концом указательного пальца. Описанный прием не требует тщательного зрительного контроля, построения пространственных образов, рекомендуемых Гоу- Гейтсом, и успешно выполняется при наличии удовлетворительной координации движений.
Техника выполнения. Пациент лежит или находится в полусидя- чем положении, что не только удобно для проведения анестезии, но и более физиологично для профилактики неотложных состояний у пациента вследствие возможных рефлекторных изменений тонуса кровеносных сосудов.
Более точное расположение врача зависит от того, с какой стороны у пациента планируют осуществить анестезию.

• Если анестезию планируют осуществить справа, то врачу удобнее встать так, чтобы его место соответствовало положению 8 часов на циферблате, который несложно себе представить, стоя у ног пациента. При этом надо попросить пациента повернуть голову к врачу, чтобы хорошо видеть углубление в области крыловидно-челюстного пространства на стороне инъекции в глубине открытого рта.
• Если анестезию производят на левой стороне челюсти пациента, то врачу удобнее встать в положение, соответствующее 10 часам на циферблате. При этом надо попросить пациента несколько повернуть голову от врача.

Следует обработать слизистую оболочку полости рта пациента 1% раствором йода в месте предполагаемого вкола в области крыловидно-челюстного пространства, затем высушить ее и обезболить с помощью аппликационного анестетика. Наносить анестетик следует точечно, удалив через 2—3 мин его остатки.
Взяв шприц в правую руку, помещают его в угол рта, противоположный стороне инъекции, отводят ткани щеки на стороне инъекции большим пальцем левой руки, помещенным в рот (рис. 4-3, см. цветную вклейку). Просят пациента широко открыть рот, контролируя движение нижней челюсти по перемещению головки нижней челюсти на суставной бугорок. Иглу направляют в крыловидночелюстное пространство, медиальнее сухожилия височной мышцы в то место, где предварительно была проведена аппликационная анестезия.
Перед прокалыванием слизистой оболочки необходимо попросить пациента сделать глубокий вдох и задержать дыхание. Задержка дыхания уменьшит возможные нежелательные движения пациента во время продвижения иглы к месту введения раствора. Иглу продвигают медленно до ее упора в кость — медиальный отдел мыщелкового отростка. Глубина продвижения иглы составляет в среднем 25 мм. Затем иглу отводят на 1 мм назад и проводят аспирационную пробу. При отрицательном результате аспирационной пробы медленно вводят 1,7—1,8 мл анестезирующего раствора, сосредоточив при этом свое внимание на состоянии пациента.
После введения анестезирующего раствора иглу медленно выводят из тканей. Пациента просят не закрывать рот в течение еще 2—3 мин для того, чтобы анестезирующий раствор пропитал окружающие ткани в том анатомическом взаимоотношении, которое они принимают при открытии рта. Как уже отмечалось, в большинстве случаев при этой анестезии блокируется и щечный нерв. Однако, по нашему мнению, перед оперативным вмешательством целесообразно проводить его дополнительное блокирование.
Таким образом, приведенное описание способа местной анестезии по Гоу-Гейтсу, а также разработанные приемы и дополнительные ориентиры будут, как мы надеемся, способствовать более широкому распространению этого эффективного и безопасного способа, в том числе и при обезболивании воспаленных тканей областей, традиционно используемых для проведения проводникового обезболивания нижней челюсти.
Локализация воспалительного процесса в определенных анатомических областях лица и шеи обусловливает характер функциональных нарушений, влияющих на выбор анестезиологического пособия. Так, вовлечение в процесс жевательной мускулатуры может привести к затруднению открывания рта и невозможности проведения общепринятых способов местной анестезии.
Оказание хирургической стоматологической помощи пациентам с ограниченной подвижностью нижней челюсти из-за вовлечения в воспалительный процесс жевательных мышц представляет трудности при стоматологических вмешательствах не только на нижней, но и на верхней челюсти. Поэтому прежде чем начать оперативное вмешательство, желательно добиться снятия воспалительной контрактуры мышц. Иннервация жевательных мышц, спазм которых приводит к ограничению подвижности или даже сведению челюстей, осуществляется нервными волокнами, проходящими в составе нижнечелюстного нерва.
Для блокады двигательных ветвей нижнечелюстного нерва используют введение местноанестезирующих растворов в крыловидно-височное пространство. Для этого наиболее удобным ранее считали внеротовой способ введения иглы через вырезку нижней челюсти— подскуловой путь, тогда как блокада чувствительных ветвей нижнечелюстного нерва, прежде всего нижнего альвеолярного нерва, представляет в этих условиях дополнительные сложности. Блокады ветвей нижнего альвеолярного нерва и других чувствительных ветвей нижнечелюстного нерва, при которых используют такие внеротовые пути подведения иглы, как подскуловой, со стороны нижнего края нижней челюсти (поднижнечелюстной путь) или со стороны заднего края ветви нижней челюсти, также имеют невысокую эффективность.
Блокада двигательных ветвей нижнечелюстного нерва при ограниченном открывании рта по Вазирани—Акинози
Данные литературы и собственный опыт позволяют рекомендовать в настоящее время как наиболее простой, безопасный и эффективный внутриротовой способ Вазирани-Акинози (Vazirani S.J., 1960; Akinosi J.O., 1977), при котором введение иглы осуществляют со стороны переднего края ветви нижней челюсти. В соответствии со способом Вазирани—Акинози введение иглы осуществляют в довольно ограниченный пространственный промежуток между медиальной поверхностью ветви нижней челюсти и латеральной поверхностью альвеолярного отростка верхней челюсти под скуловой костью (рис. 4-4, а; см. цветную вклейку). Шприц с иглой ориентируют параллельно окклюзионной плоскости и по касательной линии к заднему отделу альвеолярного отростка верхней челюсти. Затем иглу вводят в слизистую оболочку возле третьего моляра верхней челюсти и продвигают вдоль медиальной поверхности ветви нижней челюсти. Рекомендуемая глубина погружения в ткани, измеряемая от краевого бугорка скуловой кости (имеется только у 50% людей), составляет 25 мм. После погружения кончик иглы должен расположиться у середины ветви нижней челюсти возле нижнечелюстного отверстия (рис. 4-4, б; см. цветную вклейку), куда и вводят местноанестезирующий раствор.
Простота этого способа, к сожалению, сочетается с недостаточностью индивидуальных ориентиров, особенно для определения глубины погружения иглы. В результате эффективность этого способа составляет 80—85%. Хороший результат применения этого способа можно получить только при точном подведении иглы. В связи с этим способ Вазирани—Акинози для блокады двигательных ветвей нижнечелюстного нерва мы рекомендуем использовать лишь при ограниченной подвижности нижней челюсти.