В последние годы внимание врачей привлекает хирургический метод лечения преждевременного облысения у мужчин. Сторонники этого метода причину раннего облысения связывают с атрофией волосяных луковиц под действием натяжения galea aponeurotika, или апоневротического шлема головы. Основанием для таких утверждений послужили факты выпадения волос у мужчин на местах наибольшего натяжения кожи лба с образованием залысин, а также некоторые топографо-анатомические особенности мягких тканей свода черепа у мужчин, определяющих возможность связи преждевременного облысения с чрезмерным натяжением апоневротического шлема и кожи головы.
В старых руководствах по анатомии при описании надчерепной мышцы m. epicranii отмечается, что апоневротический шлем впереди переходит в лобную мышцу, m. venter frontalis, а сзади — в затылочную, m. venter occipitalis. Волокна этих мышц вплетаются в кожу лба на уровне надбровных дуг и в кожу головы. Между тем, как выяснилось впоследствии, апоневротический шлем, представляющий собой плотное сухожильное растяжение лобных и затылочных мышц, у переднего и заднего краев расщепляется на две неровные по толщине пластинки. Рыхлая и тонкая пластинка переходит на наружную поверхность лобных и затылочных мышц. Более плотная и толстая пластинка, являясь прямым продолжением апоневротического шлема, покрывает глубокую поверхность этих мышц и прикрепляется к надкостнице верхнеглазного
края и сзади к верхней выйной линии. Установлено также, что в этих же местах к кости прикрепляются волокна лобных и затылочных мышц (Науек, 1959).
В этих условиях усиленный рост костей черепа, а также укрепление мышечной системы с достижением половой зрелости у мужчин могут приводить к увеличению натяжения апоневроза и мягких тканей свода черепа.
В местах, где натяжение наиболее сильное и отсутствует мышечная подушка между кожей и костями черепа, у мужчин может появляться ощущение натянутости тканей, в результате которой возникают неблагоприятные условия кровоснабжения и роста волос.
Первым, кто выдвинул теорию возникновения облысения на почве вторичной атрофии от давления, был венгерский врач Мориз Шайн (М. Schein, Н. Humplik, 1960). Эта теория, высказанная еще в 1924 г., выглядит следующим образом. С наступлением половой зрелости у мужчин начинается физиологически обусловленное усиление костей черепа, мышц и соединительной ткани. В этот период апоневротический шлем заметно утолщается, возникают грубые связки соединительной ткани, которые охватывают волосяные сосочки, прижимают и как бы выталкивают их в сторону эпидермиса. Кожные покровы в это время не всегда успевают за ростом черепа.
Позднее Хумплик (Н. Humplik, 1960) в подтверждение этой теории привел результаты гистологических исследований. На препаратах, независимо от возраста, обнаружена плотная соединительная ткань с усиленными тяжами, располагающимися близко к эпидермису и вызывающими сдавление и атрофию волосяных фолликулов.
Теория преждевременного облысения на почве вторичной атрофии от давления вызывает ряд серьезных возражений, главным образом в связи с локальным и упрощенным объяснением, несомненно, более сложной этиологии и патогенеза раннего облысения. Тем не менее натяжение апоневроза и кожи может быть в ряде случев причиной худшего питания и выпадения волос у мужчин. Поэтому хирургическим методом лечения alopecia prematura пользуются теперь многие врачи.
В основном различают два типа операции:

1. так называемую фронталотомию;
2. галеотомию или эпикраниотомию.

Эти вмешательства по своему характеру совершенно различны. Если при фронталотомии речь идет о частичной резекции сухожилия между обеими лобными мышцами, то эпикраниотомия непосредственно расслабляет натяжение мускулатуры головы как в области лба, так и в области затылка.
Кесслер (Е. Kessler, 1962) в течение многих лет разрабатывает операции типа фронталотомии. Разрез он производит вертикально поперек лба до переносицы и иссекает сухожилие между лобными мышцами, а также освобождает края лобной мышцы. При этом соединение лобных мышц на границе с апоневрозом, а следовательно, возможность на-
тяжения апоневроза при их сокращении, полностью сохраняется. После такой операции иногда остается заметный рубец лба, на что указывают другие хирурги.
Операция фронталотомии с точки зрения теории вторичной атрофии от давления менее обоснована и логична, чем галеотомия. Поэтому, вероятно, большинство врачей применяет операции типа галеотомии и эпикраниотомии в различных модификациях.
Хумплик (1959) пользуется разрезом в средней части лба, из которого распатором лобную мышцу отделяет от кожи и со стороны апоневроза, затем изогнутыми ножницами с обеих сторон иссекает полоску лобной мышцы. Полоску мышцы он удаляет для того, чтобы предотвратить в будущем срастание ее на месте разреза. Рубец после такой операции, располагаясь в естественной борозде на лбу, через несколько месяцев становится незаметным.
Вегенер (Е. Н. Wegener, 1960) с целью расслабления апоневроза рассекает не только лобную, но и затылочную мышцу. Для этого разрезы производят над обеими бровями и позади уха на уровне верхней границы сосудовидного отростка. Распатором отделяют кожу и рассекают лобные и затылочные мышцы. Сосуды и нервы, располагающиеся обычно на наружной поверхности апоневроза, при правильной технике остаются неповрежденными.
Дитц (О. Deitz, по Хумплику, 1961) делает разрез по борозде в средней части лба, затем специальным инструментом проникает под кожей вверх и рассекает лобную мышцу по линии прикрепления ее с апоневрозом.
Брук (Н. Brack, 1960) считает, что направление разрезов при рассечении кожи имеет второстепенное значение, следует главным образом избегать лишней травмы и повреждения крупных сосудов и нервов. Автор подвергает сомнению необходимость рассечения затылочной мышцы.
По мнению большинства врачей, занимающихся хирургическим методом лечения раннего облысения, показаниями к операции являются: наличие у больных субъективных ощущений натяжения в области кожи головы, а также недостаточной подвижности и напряжения кожи (кожа блестит) в области залысин. При отсутствии этих явлений операцию производить не следует.
Оперативное лечение рекомендуется молодым мужчинам 20—35 лет, выпадение волос у которых превышает норму (ежедневное выпадение 40—50 волос считается нормальным явлением) и продолжается в течение 3—4 лет, не более.
В случаях полного отсутствия волос в возрасте старше 40 лет успех операции весьма сомнительный; не показано также оперативное лечение при очаговом и себорейном облысении.
Мы занимаемся такими операциями с 1963 г. Волосы на голове перед операцией укрепляем шапочкой из бинта. На месте разреза выбриваем и выстригаем узкую полоску кожи. Обезболивание производим в виде
инфильтрационной анестезии 0,5% раствором новокаина с добавлением уколов в области обоих верхнеглазничных каналов 1 % раствора новокаина по типу проводниковой анестезии. Во избежание заметного рубца разрез производим на границе волос лба, чаще по вертикальной линии, длиной 3—4 см, с таким расчетом, чтобы рубец располагался в пределах волосистой части головы. Специальным изогнутым распатором отслаиваем кожу верхней половины лба, а также в области залысин. Затем специальным сконструированным нами инструментом галеотомом производим поперечное рассечение апоневроза в обе стороны на месте соединения его с лобной мышцей. Край апоневроза в результате сокращения быстро уходит кверху. Вместо иссечения полоски мышцы, как это рекомендуют некоторые авторы, мы нижний край (лобную мышцу) дополнительно отслаиваем и отодвигаем книзу, чтобы увеличить расстояние между краями мышцы и апоневроза. Кроме того, для ослабления натяжения в боковых отделах головы при помощи галеотома апоневроз теменной области рассекаем по средней линии вплоть до затылочной мышцы. Рану зашиваем несколькими швами и обязательно накладываем давящую повязку наподобие той, какая описана при операции удаления морщин лба.
При проверке этой операции на трупе, произведенной таким же способом, диастаз между краями мышц и апоневроза составил 3—4 см.
Общий вид раны рассеченного апоневроза напоминает букву Т, длинное плечо которой располагается сагиттально по средней линии теменной области, а короткое — перпендикулярно к нему и соответствует границе лобной мышцы с апоневрозом.
К операции рассечения апоневротического шлема следует относиться со всей серьезностью, так как после нее возможны осложнения: обширные гематомы, повреждения крупных сосудов и нервов. Подчеркиваем еще раз, что прибегать к операции целесообразно только в тех случаях, когда имеются выраженные признаки натяжения кожи головы, кожа малоподвижна и больные жалуются на чувство стягивания. Хирургу следует предварительно проконсультироваться со специалистом-дерма- тологом.
Успешные результаты операции рассечения апоневроза, по данным большинства авторов, в случае правильного выбора показаний колеблются в пределах 70—90% случаев. При этом прекращается или заметно уменьшается выпадение волос, а в некоторых случаях отмечается рост новых волос.
По данным Дитца, у многих больных спустя 8—10 месяцев после операции появляются те же жалобы, что и до операции. Объясняется это возобновлением натяжения в области рассеченных тканей. Поэтому проблема предотвращения подобных рецидивов путем улучшения техники операции остается открытой.