Противоаритмические средства применяют для ликвидации или предупреждения нарушений ритма сердечных сокращений различной этиологии. Их подразделяют на препараты, устраняющие тахиаритмии, и средства, эффективные при брадиаритмиях.
В результате фибрилляции желудочков с последующей асистолией происходит 60 — 85 % случаев внезапной смерти, прежде всего кардиологических больных. У многих из них сердце еще вполне способно к сократительной деятельности и могло бы работать долгие годы. Не менее 75 % больных инфарктом миокарда и 52% больных сердечной недостаточностью страдают от прогрессирующих нарушений сердечного ритма.
Хронические, рецидивирующие формы аритмий сопровождают заболевания сердца (клапанные пороки, миокардит, коронарная недостаточность, кардиосклероз, гиперкинетический синдром) или возникают на фоне нарушений нейроэндокринной регуляции сердечной деятельности (тиреотоксикоз, феохромоцитома). Аритмии развиваются при интоксикациях никотином, спиртом этиловым, сердечными гликозидами, мочегонными средствами, кофеином, наркозе галогенсодержащими общими анестетиками, операциях на сердце, сосудах, легких. Нарушения сердечного ритма нередко служат жизненным показанием для неотложной терапии с помощью противоаритмических средств. В последние годы был установлен парадоксальный факт, что противоаритмические средства могут вызывать опасные аритмии. Это ограничивает их применение при аритмиях с минимальными клиническими проявлениями.
В 1749 г. было предложено принимать хинин при «упорных сердцебиениях». В1912 г. к Карлу Фридриху Венкебаху (1864 — 1940), известному немецкому кардиологу, описавшему блокаду Венкебаха, обратился купец по поводу приступа сердцебиения. Венкебах поставил диагноз мерцательной аритмии (фибрилляция предсердий), но объяснил больному, что ее купирование лекарственными средствами не представляется возможным. Купец выразил сомнение в медицинской компетентности кардиологов и решил лечиться самостоятельно. Он принял 1 г порошка хинина, который в те времена имел репутацию средства от всех болезней. Через 25 мин ритм сокращений сердца нормализовался. С 1918 г. правовращающий изомер хинина — хинидин по рекомендации Венкебаха введен в медицинскую практику.
В нормальных условиях функцию водителя сердечного ритма выполняет синусный узел. Его Р- клетки (название — от первой буквы англ. слов расе maker) обладают автоматизмом — способностью спонтанно во время диастолы генерировать потенциал действия. Потенциал покоя Р- клеток составляет от — 50 до — 70 мВ, деполяризацию вызывают входящие потоки ионов кальция. В структуре мембранного потенциала Р-клеток различают следующие фазы:

• фаза 4 —              медленная спонтанная диастолическая деполяризация              кальциевого типа;
• фаза 0 —              положительный потенциал действия +20 — 30мВ;
• фаза 1 —              быстрая реполяризация (вход ионов хлора);
• фаза 2 —              медленная реполяризация (выход ионов калия и медленное поступление ионов кальция);
• фаза 3 —              завершающая реполяризация.

Во время потенциала покоя ионные каналы закрыты (закрыты наружные активационные и внутренние инактивационные ворота), при деполяризации каналы открываются (открыты оба типа ворот), в период реполяризации ионные каналы находятся в инактивированном состоянии (наружные ворота открыты, внутренние — закрыты).
Потенциалы действия от Р-клеток синусного узла распространяются по проводящей системе предсердий, атриовентрикулярному узлу и внутрижелудочковой системе волокон Гиса — Пуркинье (в направлении от эндокарда к эпикарду). В проводящей системе сердца клетки длинные и тонкие, контактируют между собой в продольном направлении, имеют редкие латеральные связи. Проведение потенциалов действия происходит в два-три раза быстрее вдоль клеток, чем в поперечном направлении. Скорость проведения потенциалов действия в предсердиях — 1 м/с, в желудочках — 0,75 — 4 м/с.
На ЭКГ волна Рсоответствует предсердной деполяризации, комплекс QRS — деполяризации желудочков (фаза 0), сегмент ST — фазам реполяризации 1 и 2, зубец Т — фазе реполяризации 3.
В проводящей системе здорового сердца, дистальнее синусного узла, спонтанная деполяризация протекает значительно медленнее, чем в синусном узле, и не сопровождается потенциалом действия. В сократительном миокарде спонтанная деполяризация отсутствует. Клетки проводящей системы и
сократительного миокарда возбуждаются потенциалами действия синусного узла. В атриовентрикулярном узле деполяризацию вызывает вход ионов кальция и натрия, в волокнах Пуркинье — вход только ионов натрия («натриевые» потенциалы).
Скорость спонтанной деполяризации (фаза 4) зависит от тонуса вегетативной нервной системы. При усилении симпатических влияний повышается вход ионов кальция и натрия в клетки, что ускоряет спонтанную деполяризацию. При увеличении парасимпатической
активности интенсивнее выходят ионы калия, замедляя спонтанную деполяризацию.
Во время потенциала действия миокард находится в состоянии рефрактерности к раздражению. При абсолютной рефрактерности сердце не способно к возбуждению и сокращению независимо от силы раздражения (фаза 0 и начало реполяризации); в начале относительного рефрактерного периода сердце возбуждается в ответ на сильный стимул (завершающий этап реполяризации), в конце относительного рефрактерного периода возбуждение сопровождается сокращением.
Эффективный рефрактерный период (ЭРП) охватывает абсолютный рефрактерный период и начальную часть относительного рефрактерного периода, когда сердце способно к слабому возбуждению, но не сокращается. На ЭКГ ЭРП соответствует комплексу QRS и сегменту ST.
ПАТОГЕНЕЗ АРИТМИЙ
Тахиаритмии возникают вследствие дефектов импульсообразования или циркуляции круговой волны возбуждения.
Нарушение импульсообразования
У больных аритмией в миокарде появляются гетеротопные и эктопические водители ритма, обладающие большим, чем синусный узел, автоматизмом (рис. 7).

• Гетеротопные очаги образованы клетками проводящей системы дистальнее синусного узла.
• Эктопические очаги появляются в клетках сократительного миокарда.

Потенциалы действия из дополнительных очагов вызывают тахикардию и внеочередные сокращения сердца.
«Развязыванию» аномального автоматизма способствует ряд факторов:

• возникновение или ускорение спонтанной деполяризации (облегчается вход ионов натрия и кальция под влиянием катехоламинов, гипокалиемии, растяжения сердечной мышцы);
• уменьшение отрицательного диастолического потенциала покоя (клетки содержат избыток ионов натрия и кальция при гипоксии, блокаде Na+, К+-АТФ-азы и кальцийзависимой АТФ-азы);
• сокращение ЭРП (повышается калиевая и кальциевая проводимость в фазе 2, ускоряется развитие следующего потенциала действия);
• слабость синусного узла с редкой генерацией, потенциалов действия;
• освобождение проводящей системы из-под контроля синусного узла при блоке проведения (миокардит, кардиосклероз).

Снижение диастолического              Удлинение эффективного
потенциала покоя              рефрактерного периода
Рис. 7. Механизм подавления автоматизма гетеротопного очага в желудочках под влиянием противоаритмических средств I класса
Триггерная активность проявляется ранней или поздней следовой деполяризацией. Ранняя следовая деполяризация, прерывающая фазы 2 или 3 трансмембранного потенциала, возникает при брадикардии, низком содержании ионов калия и магния во внеклеточной жидкости, возбуждении Р- адренорецепторов. Она вызывает желудочковую тахикардию типа «пируэт» (torsades depointes). Поздняя следовая деполяризация развивается сразу же после окончания реполяризации. Этот вид триггерной активности обусловлен перегрузкой клеток миокарда ионами кальция при тахикардии, ишемии миокарда, стрессе, отравлении сердечными гликозидами.
Круговая волна возбуждения
Циркуляции волны возбуждения (англ. reentry — повторное поступление) способствует гетерохронизм — несовпадение по времени рефрактерного периода волокон миокарда. Круговая волна возбуждения, встречая рефрактерную деполяризованную ткань в основном пути проведения, направляется по дополнительному пути, но может вернуться в антидромном направлении по основному пути, если в нем закончился рефрактерный период. Пути для циркуляции возбуждения создаются в пограничной зоне между рубцовой тканью и неповрежденным миокардом. Основная круговая волна распадается на вторичные волны, которые возбуждают миокард, независимо от потенциалов действия синусного узла. Срок циркуляции волны перед затуханием определяет число внеочередных сокращений.
Виды, патогенетические механизмы и принципы терапии аритмий представлены в табл. 53.
Таблица 53. Аритмии и методы их терапии

Аритмии	Патогенез	Неотложная терапия1	Поддерживающая терапия1
Фибрилляция предсердий (мерцательная аритмия)	Циркуляция волны возбуждения по «функциональным» путям Стимуляция AV-узла2 ^¦нерегулярные частые сокращения желудочков	Контроль частоты сокращений желудочков: снижение проводимости AV-узла3 Восстановление синусового ритма: кардиоверсия4	Контроль частоты сокращений желудочков: снижение проводимости AV- узла Поддержание нормального ритма: блокада К+-каналов, блокада №+-кана-лов с восстановлением gt; 1 с
Трепетание предсердий	Циркуляция волны возбуждения по «анатомическим» путям в правом предсердии Нерегулярные частые сокращения желудочков	Такая же, как при фибрилляции предсердий	Такая же, как при фибрилляции предсердий (особенно показаны средства, снижающие проводимость AV-узла)

Предсердная тахикардия	Повышенный автоматизм, поздняя следовая деполяризация, циркуляция волны возбуждения в предсердиях	Такая же, как при фибрилляции предсердий	Такая же, как при фибрилляции предсердий Абляция5 очага тахикардии
Тахикардия из AV-узла (пароксизмальная суправентрику-лярная тахикардия)	Циркуляция волны возбуждения в AV-узле или окружающей его ткани	Аденозин Блокада AV-узла Повышение тонуса блуждающего нерва: сердечные глико-зиды наперстянки, эдрофоний, мезатон	Блокада AV-узла Пропафенон Флекаинид Абляция
Синдром Вольфа — Паркинсона — Уайта
1. Циркуляция волны возбуждения в AV-узле	Циркуляция волны возбуждения	Такая же, как при тахикардии из AV-узла	Блокада К+-каналов Блокада №+-кана-лов с восстановлением gt; 1 с Абляция
2. Фибрилляция предсердий с проведением потенциалов действия через AV-узел по дополнительным путям	Очень частый пульс из-за высокой проводимости дополнительных путей	Кардиоверсия Новокаинамид	Абляция Блокада К+-каналов Блокада №+-каналов с восстановлением gt; 1 с (не применяют средства, значительно снижающие проводимость в AV-узле)
Желудочковая тахикардия при инфаркте миокарда	Циркуляция волны возбуждения по краю зоны инфаркта	Лидокаин Новокаинамид Кардиоверсия	Блокада К+-каналов Блокада Na-каналов Имплантация кардио-вертера-дефибрил- лятора
Желудочковая тахикардия у больных без морфологических нарушений в сердце	Поздняя следовая деполяризация вследствие высокого симпатического тонуса	Аденозин Верапамил Р- Адреноблока-торы Кардиоверсия	Верапамил Р-Адреноблокаторы
Фибрилляция желудочков	Циркуляция волны возбуждения в желудочках	Кардиоверсия Лидокаин Новокаинамид	Имплантация карди-овертера- дефибрил-лятора Блокада К+- каналов Блокада №+-каналов
Врожденное удлинение интервала QT— желудочковая тахикардия типа «пируэт» (torsades de pointes)	Ранняя следовая деполяризация	Магний Изадрин	Р-Адреноблокаторы

Примечание. 1 — при неотложной терапии противоаритмические средства вводят в вену, для
23
поддерживающей терапии — назначают внутрь; — AV — атриовентрикулярный узел; — проведение потенциалов действия в атриовентрикулярном узле подавляют Р-адреноблокаторы, блокаторы кальциевых каналов, аденозин, сердечные гликозиды наперстянки;4 — кардиоверсия — воздействие на миокард разряда конденсатора высокого напряжения, что вызывает деполяризацию всего миокарда и прерывает циркуляцию волны возбуждения;5 — абляция — деструкция очага тахикардии высокочастотными радиоволнами через катетер, введенный в сердце.
КЛАССИФИКАЦИЯ ПРОТИВОАРИТМИЧЕСКИХ СРЕДСТВ
Классификацию противоаритмических средств проводят согласно их влиянию на электрофизиологические свойства миокарда (Е. М. VauGhan Williams, 1984; D. С. Harrison, 1985) (табл. 54).
Приведенная классификация не позволяет проводить целенаправленный выбор препаратов для лечения аритмий в клинических условиях, тем более что при патологии миокарда его электрофизиологические свойства изменяются.
Попытки усовершенствования классификации противоаритмических средств предпринимались неоднократно. Наиболее известной из них является «Сицилианский гамбит». Ведущие специалисты по аритмиям собрались на Сицилии, чтобы объединить данные экспериментальных и клинических исследований в области патогенеза аритмий и механизма действия противоаритмических средств. Свой доклад они назвали «Сицилианский гамбит» по аналогии с «Королевским гамбитом» в шахматах, который предоставляет шахматисту «широкий выбор агрессивных действий». В докладе были суммированы и систематизированы все известные сведения о противоаритмических средствах, однако проблему выбора препаратов при аритмиях он не решил.

1. КЛАСС - БЛОКАТОРЫ НАТРИЕВЫХ КАНАЛОВ (МЕМБРАНОСТАБИЛИЗИРУЮЩИЕ СРЕДСТВА)

Противоаритмические средства этой группы блокируют открытые и инактивированные натриевые каналы, повышают или снижают проницаемость калиевых каналов. Препараты проникают к ионным каналам через поры («гидрофильный» путь) или липидный бислой мембран («гидрофобный» путь).
Средства I класса подавляют гетеротопные и эктопические очаги и меньше влияют на синусный узел, так как не нарушают вход ионов кальция, ответственный за диастолическую деполяризацию в Р-клетках. Не влияют на закрытые натриевые каналы в период диастолического потенциала покоя, поэтому в большей степени тормозят развитие потенциалов действия в клетках с частыми разрядами. Большая частота деполяризации возникает в зонах ишемии миокарда, на которые противоаритмические средства оказывают избирательное действие.
Механизмы противоаритмического действия средств I класса следующие (см. рис. 7):

• замедляют спонтанную деполяризацию (фаза 4);
• увеличивают отрицательный диастолический потенциал покоя;
• повышают пороговый потенциал, при котором возникает быстрая деполяризация;
• изменяют скорость нарастания потенциала действия (фаза 0);
• изменяют продолжительность реполяризации и ЭРП;
• препятствуют ранней и поздней следовой деполяризации;
• прекращают циркуляцию круговой волны возбуждения.

Таблица 54. Противоаритмические средства

Препарат	Коммерческие названия	Блокада Na+- каналов		ЭРП	Блокад а Са2 - каналов	Влияние на вегетативную нервную систему	Особенност и действия	Частота аритмог енного действия , %
		состоян ие канала1	время восстан овления после блока, с
1 класс — блокаторы натриевых каналов (мембраностабилизирующие средства)
IA — средства, удлиняющие ЭРП
ХИНИДИН		О	3	т2	+	Блокада а- адренорецепторов, холиноблокирующее действие на сердце	Блокирует Na+, К+- АТФ-азу	15
НОВОКАИНАМИД (ПРОКАИНАМИД)	ПРОКАРДИЛ ПРОНЕСТИЛ	О	1,8	Т		Блокада симпатических ганглиев	Образует активный метаболит — N- ацетилновок аинамид	9
АИМАЛИН	ГИЛУРИТМАЛ	О	1,5	Т		Холиноблокирующее действие на сердце		8
ДИЗОПИРАМИД	РИТМИЛЕН РИТМОДАН	О	9	Т		Холиноблокирующее действие на сердце		6
IB — средства, укорачивающие ЭРП4
ЛИДОКАИНА		Иgt;0	0,1	43			Местный	4

ГИДРОХЛОРИД							анестетик
МЕКСИЛЕТИН	МЕКСИТИЛ РИТАЛМЕКС	Иgt;0	0,3	4			Местный анестетик	8
ТОКАИНИД	ТОНОКАРД	Оgt;И	0,4	4			Местный анестетик	10
ДИФЕНИН (ФЕНИТОИН)	ДИЛАНТИН	И	0,2	4		Снижение центрального симпатического тонуса	Противоэпи лептическое средство
1С средства, оказывающие различное влияние на ЭРП
ПРОПАФЕНОН	ПРОЛЕКОФЕН ПРОПАНОРМ РИТМОНОРМ	О=И	11	Т	+	Блокада р- адренорецепторов		10
ФЛЕКАИНИД	ТАМБОКОР	О	11	f	+			14
Средства IB — 1С классов4
ЭТМОЗИН (МОРИЦИЗИН)		О=И	10			Холиноблокирующее действие на сердце	Расширяет коронарные и периферичес кие сосуды	6
II класс — Р-адреноблокаторы5
АНАПРИЛИН (ПРОПРАНОЛОЛ)	ИНДЕРАЛ ОБЗИДАН			4		Блокада р- адренорецепторов	Оказывает антиангинал ьное и гипотензивн ое действие	13
III класс - блокато			эы калиевых каналов, удлиняющие ЭРП
АМИОДАРОН	КОРДАРОН РИТМИОДАРОН СЕДАКОРОН	и	1,6	f	+	Блокада a-и Р- адренорецепторов	Оказывает антиангинал ьное и гипотензивн ое действие
СОТАЛОЛ	ДАРОБ ЛОРИТМИК СОТАГЕКСАЛ СОТАЛЕКС			f		Блокада р- адренорецепторов
IV класс — блокаторы кальциевых каналов6
ВЕРАПАМИЛ	ВЕРАКАРД ИЗОЛТИН ЛЕКОПТИН ФИНОПТИН			f	+		Оказывает антиангинал ьное и гипотензивн ое действие
ДИЛТИАЗЕМ	АЛТИАЗЕМ ЗИЛЬДЕН КАРДИЛ			f	+		Оказывает антиангинал ьное и гипотензивн ое действие
V класс — брадикардические средства (ФАЛИПАМИЛ, АЛИНИДИН)
Другие противоаритмические средства
АДЕНОЗИНА ФОСФАТ	АДЕНОКОР				+	Агонист A1- рецепторов аденозина

Примечание. — преимущественное влияние на: О — открытые, И — инактивированные

2. 3              4

натриевые каналы; — f — удлинение ЭРП; — 4 — укорочение ЭРП; — оказывают терапевтическое действие при желудочковых аритмиях; 5 — сведения о Р-адреноблокаторах приведены в лекциях 12 и 39;6 — оказывают терапевтическое действие при суправентрикулярных аритмиях.
Противоаритмические средства, тормозящие быструю деполяризацию в фазе 0, замедляют распространение потенциалов действия по проводящей системе сердца и ослабляют сердечные сокращения. Для влияния на проводимость имеет значение также срок восстановления натриевых каналов после блока. Препараты, вызывающие короткий (менее 1 с) блок натриевых каналов, не
снижают проводимость. Необходимо также учитывать антихолинергический, а-блокирующий и ганглиоблокирующий эффекты противоаритмических средств.
Серьезную проблему представляет аритмогенное действие противоаритмических средств. Оно наблюдается у 5 — 30 % больных. За последние годы частота осложнений противоаритмической терапии возросла в шесть раз. Например, при трепетании частота сокращений предсердий — 300 в мин, что в условиях атриовентрикулярной проводимости 2:1 или 4:1 создает частоту сокращений желудочков 75 — 150 в мин. Если противоаритмическое средство уменьшает частоту сокращений предсердий до 220 в мин, атриовентрикулярная проводимость возрастает до 1:1, а частота сокращений желудочков повышается до 220 в мин. Особенно значительно увеличивают атриовентрикулярную проводимость противоаритмические средства со свойствами холиноблокаторов (хинидин, дизопирамид).
При блоке калиевых каналов удлиняются потенциал действия и ЭРП, создавая опасность ранней следовой деполяризации (желудочковая тахикардия типа «пируэт»). Замедление проведения по системе Гиca-Пуркинье и миокарду желудочков облегчает циркуляцию волны возбуждения.
Грозным осложнением противоаритмической терапии является электромеханическая диссоциация. Она характеризуется клиническими симптомами остановки кровообращения при наличии на ЭКГ внешне адекватного ритма. При этом возникают медленный синусовый или атриовентрикулярный узловой ритм, мерцательная брадиаритмия, переходящие в идиовентрикулярный ритм и асистолию. Патогенез электромеханической диссоциации обусловлен резким снижением сократимости миокарда, который перестает адекватно реагировать на импульсы водителей ритма.
IA класс — блокаторы натриевых каналов, удлиняющие ЭРП
Средства IA класса при суправентрикулярных и желудочковых нару шениях сердечного ритма:

• замедляют спонтанную деполяризацию в фазе 4 (блокируют открытые натриевые каналы);
• подавляют нарастание потенциала действия в фазе 0;
• удлиняют ЭРП (в предсердиях — на 50 %, в желудочках — на 10 %), блокируя калиевые каналы и Na+, К+-АТФ-азу в фазах 2 и 3 реполяризации;
• повышают порог поздней следовой деполяризации;
• прекращают циркуляцию волны возбуждения, удлиняя ЭРП в основном проводящем пути (круговая волна не возвращается в антидромном направлении).

Противоаритмические средства IA класса в различной степени снижают проводимость, сократимость миокарда и АД, особенно при парентеральном введении и у пациентов с сердечной недостаточностью.
Несмотря на принципиальное сходство в механизме действия препаратов, между ними имеются различия в фармакодинамике, фармакокинетике и применении.
ХИНИДИН — правовращающий изомер хинина, алкалоид коры хинного дерева, используется в виде хинидина сульфата.
Хинидин сильнее других противоаритмических средств замедляет проведение потенциалов действия и ослабляет сердечные сокращения. Он подавляет вход ионов натрия в фазе 0, значительно ингибирует Na+, К+-АТФ-азу. Проводимость натриевых каналов после блокады восстанавливается примерно через 3 с. Оказывает холиноблокирующее и а-адреноблокирующее действие, может вызывать тахикардию, уменьшая тормозящее влияние блуждающего нерва на синусный узел.
Хинидин обладает широким спектром противоаритмической активности. Этот препарат назначают для купирования приступов и курсового лечения пароксизмальных суправентрикулярных и желудочковых экстрасистол, трепетания и фибрилляции предсердий, желудочковой тахикардии.
Хинидин хорошо всасывается из кишечника. При приеме внутрь за 30 мин. до еды максимальная концентрация в крови достигается спустя 1 — 3 ч, при назначении через 15 мин после еды — спустя 3

• 6 ч. Около 80% молекул хинидина связано с альбуминами и белком острой фазы — кислым а1- гликопротеином (при инфаркте миокарда дозу препарата увеличивают, чтобы обеспечить достаточную концентрацию свободной фракции). Содержание хинидина в желудочках в 20 раз, в предсердиях в 10 раз выше, чем в плазме крови. Хинидин подвергается интенсивной биотрансформации в печени (один из метаболитов обладает противоаритмическим влиянием), ингибирует цитохром Р-450. 20 — 30% дозы выводится почками в неизмененном виде. Почечная недостаточность способствует кумуляции
  хинидина (особенно при щелочной реакции мочи). Период полуэлиминации и длительность действия —

5. — 7 ч.

В настоящее время применяют препараты хинидина с пролонгированным действием — таблетки «КИНИЛЕНТИН», «КИНИДУРОН», «ХИНИДИН-ДУРУЛЕС», «ХИНИПЭК». Они состоят из нерастворимой пористой основы, содержащей хинидина бисульфат, который лучше хинидина сульфата растворяется в воде и равномернее высвобождается из пористой массы. Максимальная концентрация хинидина после приема внутрь таблеток длительного действия создается через 3 — б ч, противоаритмический эффект сохраняется 10 — 12 ч. Таблетки проглатывают, не разжевывая и не рассасывая.
Нежелательные эффекты хинидина — блокады, уменьшение систолического выброса крови, артериальная гипотензия. Хинидин как холиноблокатор обладает аритмогенным действием. Это опасно возникновением желудочковой тахикардии типа «пируэт» и даже фибрилляции желудочков у пациентов с трепетанием и фибрилляцией предсердий. Известно «рикошетное» действие хинидина

• подавление аритмии в первые 2 ч после приема и ее усугубление за последующие 2 — 4 ч.

Хинидин нарушает зрение, слух и вызывает диспепсические расстройства (у 30 — 50 % больных диарея сопровождается гипокалиемией с опасностью желудочковой тахикардии). При длительном применении хинидин оказывает гепатотоксическое действие, вызывает синдром типа системной красной волчанки и аллергические осложнения — крапивницу, лихорадку, фотосенсибилизацию, тромбоцитопеническую пурпуру.
НОВОКАИНАМИД — производное местного анестетика новокаина. По влиянию на электрофизиологические параметры сердца близок хинидину, но меньше ослабляет сердечные сокращения и лишен холиноблокирующего и адреноблокирующего эффектов.
Новокаинамид принимают внутрь, вводят в мышцы и вену. Из пищеварительного тракта всасывается 75 — 96% дозы в течение 15 — 30 мин, у больных инфарктом миокарда и сердечной недостаточностью всасывание замедляется. После введения в мышцы максимальная концентрация в крови развивается спустя 5 — 30 мин. Связь с белками плазмы — всего 15%.
50% дозы новокаинамида ацетилируется в печени, остальное количество выводится почками в неизмененном виде. Период полуэлиминации составляет 3              —              7 ч, продолжительность
противоаритмического эффекта — 3 — 4 ч.
N-АЦЕТИЛНОВОКАИНАМИД (АЦЕКАИНИД) обладает выраженными противоаритмическими свойствами и находит применение как противоаритмическое средство. Период полуэлиминации N- ацетилновокаинамида — 5 — 15 ч. Он подвергается кумуляции.
Новокаинамид и N-ацетилновокаинамид применяют при желудочковых экстрасистолах, пароксизмальной желудочковой тахикардии, пароксизмальном трепетании и фибрилляции предсердий, для предупреждения расстройств сердечного ритма после операций на сердце, крупных сосудах и легких.
Новокаинамид угнетает атриовентрикулярную проводимость, блокирует симпатические ганглии, поэтому снижает артериальное и венозное давление, может вызывать ортостатический коллапс.
У 25 — 30 % больных при длительной терапии новокаинамидом возникает синдром типа системной красной волчанки (боль в мелких суставах, плеврит, пневмония, противоядерные антитела, редко — перикардит с тампонадой сердца), у 0,2% развивается фатальная аплазия костного мозга. Высокая концентрация новокаинамида в крови создает опасность аритмогенного действия (желудочковая тахикардия типа «пируэт»). N-ацетилновокаинамид безопаснее новокаинамида, так как не вызывает синдром красной волчанки.
АИМАЛИН — алкалоид раувольфии змеевидной, имеет свойства холиноблокатора, расширяет коронарные сосуды, меньше хинидина ослабляет сердечные сокращения, реже вызывает артериальную гипотензию.
Для оказания неотложной помощи аймалин вводят в вену или мышцы (противоаритмическое действие развивается, соответственно, через 10 — 30 и 30 — 60 мин), для поддерживающей терапии назначают внутрь (всасывается около 80% дозы, начало эффекта — через 1 ч). Аймалин подвергается пресистемной элиминации. 67 — 77% его молекул связывается с белками крови. Период полуэлиминации составляет 4 — 15 ч, длительность противоаритмического действия — 5 — 6 ч.
Аймалин показан для лечения различных форм суправентрикулярной и желудочковой тахиаритмии

• трепетания и фибрилляции предсердий, пароксизмальной суправентрикулярной тахикардии (в том числе при синдроме Вольфа — Паркинсона — Уайта), желудочковой тахикардии, суправентрикулярной и желудочковой экстрасистолии. Применяется также для профилактики аритмии при инвазивных методах обследования, электроимпульсной терапии.

Аймалин менее токсичен, чем хинидин и новокаинамид, но он может вызывать тошноту, рвоту,
ощущение тяжести в животе, запор, головную боль, головокружение. При остром инфаркте миокарда введение аймалина в вену сопровождается повышением АД и блокадой. При передозировке аймалина появляются асистолия, блокады, сердечная недостаточность, желудочковая тахикардия и артериальная гипотензия. На 2 — 4-й нед. терапии возможно развитие внутрипеченочного холестаза.
ПРАЙМАЛИЯ БИТАРТРАТ (НЕО-ГИЛУРИТМАЛ) — четвертичное аммонийное производное аймалина. Отличается большей биодоступностью при приеме внутрь (86%), высокой эффективностью при суправентрикулярныхтахиаритмиях, лучшей переносимостью. Имеет свойства холиноблокатора и местного анестетика.
ДИЗОПИРАМИД (смесь оптически активных изомеров) имеет выраженное антихолинергическое влияние, значительно замедляет распространение волны возбуждения по проводящей системе сердца, ослабляет сердечные сокращения.
Дизопирамид хорошо всасывается из кишечника, в значительной степени (50 — 80%) связывается с белками плазмы, подвергается биотрансформации в печени с образованием активного метаболита. Период полуэлиминации и продолжительность действия дизопирамида — 5 — б ч.
Дизопирамид показан при пароксизмальной суправентрикулярной тахикардии, фибрилляции предсердий, суправентрикулярной и желудочковой экстрасистолии. Более эффективно подавляет желудочковые нарушения ритма.
Побочные эффекты дизопирамида (наблюдаются у 36% больных) обусловлены уменьшением холинергической регуляции функций. Появляются сухость во рту, паралич аккомодации, затруднение мочеиспускания, запор. Дизопирамид ослабляет сердечные сокращения, нарушает проводимость, снижает АД. У больных, длительно принимавших дизопирамид, возможно развитие внутрипеченочного холестаза, периферической нейропатии, экземы, фотосенсибилизации, гипергликемии.
Противоаритмические средства IA класса противопоказаны при повышенной чувствительности, выраженной синусовой брадикардии, кардиогенном шоке, внутрипредсердной, атриовентрикулярной (II — III степени) и внутрижелудочковой блокадах, тяжелой сердечной недостаточности и артериальной гипотензии (особенно после острого инфаркта миокарда), заб