ДИУРЕТИКИ, ТОРМОЗЯЩИЕ РЕАБСОРБЦИЮ В ПЕТЛЕ НЕФРОНА Сильнодействующие диуретики (ингибиторы симпорта Na+ — К+ — 2С1-)
Сильнодействующие диуретики оказывают мощный и непродолжительный мочегонный эффект. Информация о лекарственных средствах представлена в табл. 58. По силе мочегонного действия их можно расположить в следующем порядке: буметанид gt; пиретанид gt; торасемид gt; фуросемид.
Сильнодействующие диуретики являются органическими кислотами. Фуросемид, буметанид, ксипамид, пиретанид и торасемид имеют сульфонамидную группу, кислота этакриновая — пролекарство, производное дихлорфеноксиуксусной кислоты. Активное соединение образуется после связывания метиленовой группы кислоты этакриновой с сульфгидрильной группой цистеина.
Сильнодействующие диуретики подвергаются секреции в проксимальных извитых канальцах при участии транспортера органических анионов III типа, поступают в первичную мочу и с ее током достигают толстого сегмента восходящего колена петли нефрона. Здесь в апикальной мембране нефроцитов они ингибируют симпорт Na+ — К+ — 2СГ, блокируя участок связывания СГ на белке- симпортере.
Под влиянием сильнодействующих диуретиков повышается синтез простагландинов группы Е и простациклина из арахидоновой кислоты жировых депо. Эти метаболиты расширяют почечную артерию и улучшают кровоснабжение почек. В нефроцитах диуретики инактивируют Na+, К+-АТФ- азу базальной мембраны, микросомальную Са2+-зависимую АТФ-азу, аденилатциклазу, фосфодиэстеразу, дегидрогеназу простагландинов, нарушают тканевое дыхание. Кислота этакриновая ослабляет действие вазопрессина (антидиуретический гормон) в собирательных трубочках.
При назначении сильнодействующих диуретиков увеличивается экскреция Na+ (15 — 25 %), К+, Н+, Са2+, Mg2+, СГ. Средства с сульфонамид ной группой, ингибируя карбоангидразу в проксимальных извитых канальцах, повышают выведение НСО3" и фосфатов.
Таблица 58. Сильнодействующие диуретики

Препарат	Коммерчески е названия	Относительная активность	Биодоступ ность, %	Элиминация	Период полуэлими нации, ч	Пути введения
Средства с сульфонамидной группой
ФУРОСЕМИД	ЛАЗИКС	1	60 — 70	88% — с мочой, 12% — с желчью (в виде глюку ронида)	0,5 — 1	Внутрь, в мышцы, в вену
БУМЕТАНИД	БУФЕНОКС ЮРИНЕКС	20 — 40	80 — 90	81 % — с мочой, 19% — с желчью (45 % в неизмененном виде, остальное количество — в виде глюку ронида)	1 — 1,5	Внутрь, в мышцы, в вену
КСИПАМИД	АКВАФОР	3	85 — 90	90% — с мочой, 10 % — с желчью (в виде глюку ронида)	7	Внутрь
ПИРЕТАНИД	АРЕЛИКС	3	90	С мочой (50% в неизмененном виде, остальное количество — в виде глюкуронида)	1 — 1,5	Внутрь
ТОРАСЕМИД	УНАТ	3	85 — 90	С мочой в виде глюкуронида	1 — 1,5	Внутрь, в вену
Средства, не имеющие сульфонамидной группы
КИСЛОТА ЭТАКРИНОВАЯ	УРЕГИТ ЭДЕКРИН	0,7	90	60 — 80% — с мочой, 20 — 40% — с желчью (20 — 30% в неизмененном виде, остальное количество — в	1 — 4	Внутрь, в вену

виде глюкуронида)

В просвете восходящего колена петли под влиянием сильнодействующих диуретиков уменьшается положительный потенциал, вызываемый в норме циклическим транспортом ионов калия. Это стимулирует выведение ионов магния и кальция. Развивается выраженная гипомагниемия. Потерю кальция компенсирует его реабсорбция в дистальных извитых канальцах. Избыточная секреция ионов калия и водорода происходит в дистальных канальцах и собирательных трубочках в ответ на поступление большого количества NaCl и воды. Гипокалиемия в наименьшей степени развивается при приеме торасемида. Этот препарат препятствует эффектам альдостерона — ингибирует секрецию гормона корой надпочечников и нарушает его связывание с рецепторами в нефроцитах дистальных канальцев.
Сильнодействующие диуретики вызывают метаболический гипохлоремический алкалоз, так как увеличивают секрецию в мочу Н+, в большей степени стимулируют экскрецию Cl-, чем выведение НСО3-.
Мочегонное действие фуросемида и ксипамида сохраняется при снижении клубочковой фильтрации до 5 — 10 мл/мин, остальные препараты эффективны при клубочковой фильтрации не меньше 30 мл/мин. Сильнодействующие диуретики ослабляют канальцево-клубочковую обратную связь, препятствуя входу NaCl в клетки плотного пятна.
Сильнодействующие диуретики расширяют артерии и вены. Расширение артерий вызывает гипотензию. Венозное депонирование крови снижает преднагрузку на сердце. Внеклеточная вода удаляется из тканей через расширенные вены в кровь.
Как известно, рост ОЦК и содержания Na+ в крови необходимо в начальном периоде застойной сердечной недостаточности для поддержания сердечного выброса и достаточного кровоснабжения органов. При увеличении диастолических объема крови и давления в левом желудочке усиливаются сердечные сокращения по механизму Франка — Стерлинга. В дальнейшем, по мере прогрессирования заболевания, возникают миогенная дилатация и ослабление сердечных сокращений. Диуретики повышают венозное депонирование крови (уже в первые 10 мин после введения в вену), снижают ОЦК и давление заполнения кровью левого желудочка (преднагрузку). Таким образом они создают условия для восстановления механизма Франка — Стерлинга и усиления сократительной функции миокарда. Терапию диуретиками в малых дозах сочетают с ограничением поваренной соли в пищевом рационе до 1 — 3 г в день. При использовании препаратов в больших дозах ограничение употребления натрия хлорида может вызывать дегидратацию и гипохлоремический алкалоз.
Сильнодействующие диуретики хорошо всасываются в кишечнике. 90 — 99% их молекул связывается с альбуминами. При приеме препаратов внутрь диурез возрастает в течение первого часа и сохраняется на высоком уровне 4 — 6 ч. Продолжительность мочегонного эффекта ксипамида составляет 12 — 24 ч. После внутривенного вливания мочегонный эффект наступает через 5 — 15 мин и длится 2 — 4 ч. Введение диуретиков в вену необходимо при сердечной недостаточности, отеке мозга и легких, для форсированного диуреза. При внутривенной инфузии концентрация препаратов в крови оказывается меньшей, чем при их приеме внутрь в той же дозе. В итоге уменьшается риск появления побочных эффектов.
Показания для применения сильнодействующих диуретиков следующие:

• острая и хроническая сердечная недостаточность (II — III функциональные классы);
• отек легких, сердечная астма;
• отек мозга;
• цирроз печени с портальной гипертензией и асцитом;
• острая и хроническая почечная недостаточность;
• гипертонический криз, эклампсия;
• глаукоматозный криз;
• необходимость форсированного диуреза при отравлениях водорастворимыми токсинами;
• гиперкальциемический криз при длительном постельном режиме, грубой пальпации паращитовидных желез, приеме антацидов.

При терапии сильнодействующими диуретиками возможно развитие ряда побочных эффектов. Среди них клиническое значение имеют:

• гипокалиемия и гипомагниемия (реже — гипокальциемия);
• гипохлоремический алкалоз;
• дегидратация, внезапно возникающий профузный диурез (за сутки выделяется до 6 — 10 л воды);
• ухудшение экскреции мочевины и креатинина;
  
• ортостатическая гипотензия;
• неврит слухового нерва с обратимой нейросенсорной тугоухостью (нарушаются электролитный гомеостаз эндолимфы внутреннего уха и снабжение кислородом клеток спирального органа);
• гиперурикемия с обострением подагры (снижается секреция мочевой кислоты в проксимальных извитых канальцах из-за конкуренции с диуретиками за связь с белками-переносчиками, возрастает реабсорбция мочевой кислоты в ответ на значительную потерю жидкости);
• гипергликемия (нарушаются транспорт глюкозы через мембраны клеток печени и скелетных мышц и ее внутриклеточная утилизация, уменьшается секреция инсулина);
• повышение в крови содержания холестерина в атерогенных фракциях липопротеинов (в первые 3

• 6 мес. терапии);

• интерстициальный нефрит;
• образование в почках оксалатных и фосфатных камней;
• острый панкреатит (очень редко);
• кожная сыпь, фотосенсибилизация, лейкопения, тромбоцитопения, диспепсические расстройства. Дополнительные побочные эффекты кислоты этакриновой — желудочные кровотечения у

больных язвенной болезнью, боль по ходу вены и тромбофлебит при внутривенном вливании. Как правило, кислоту этакриновую назначают при непереносимости сульфаниламидов. Ксипамид может вызывать судороги, тремор, тревогу, желтуху, острый холецистит, апластическую анемию, нарушает зрение.
При внезапном прекращении терапии сильнодействующими диуретиками иногда возникает синдром отдачи со значительным снижением мочеобразования.
Сильнодействующие диуретики противопоказаны при гипокалиемии, дегидратации, алкалозе, печеночной недостаточности (усиливают печеночную энцефалопатию), тяжелой почечной недостаточности, механической непроходимости мочевыводящих путей, сахарном диабете, панкреатите, повышенной чувствительности, терапии антибиотиками-аминогликозидами (повышается ототоксичность), в первой половине беременности (ухудшают кровоток в плаценте), во время грудного вскармливания. Кислоту этакриновую не назначают при язвенной болезни и детям до двух лет.
ДИУРЕТИКИ, ТОРМОЗЯЩИЕ РЕАБСОРБЦИЮ В ДИСТАЛЬНЫХ ИЗВИТЫХ КАНАЛЬЦАХ Тиазиды и тиазидоподобные диуретики (ингибиторы симпорта Na+ — С1-)
Наиболее популярное средство группы тиазидов — производное бензотиадиазина с сульфонамидной группой ГИДРОХЛОРТИАЗИД (ГИПОТИАЗИД, ДИХЛОТИАЗИД, ЭЗИДРЕКС).
Гидрохлортиазид является слабой кислотой и подобно сильнодействующим диуретикам подвергается секреции в проксимальных извитых канальцах (с помощью транспортера органических анионов 1 типа). С током первичной мочи он достигает начальных отделов дистальных извитых канальцев. Подавляет в их апикальной мембране симпорт Na+ — Cl-, присоединяясь к участку связывания СГ на белке-симпортере. Умеренно ингибирует карбоангидразу проксимальных извитых канальцев, нарушает биоэнергетику почек, тормозит транспорт жирных кислот из крови в нефроциты.
Гидрохлортиазид не изменяет или ухудшает кровоснабжение почек. Его мочегонный эффект прекращается у пациентов с клубочковой фильтрацией ниже 30 мл/мин. При тяжелых формах сердечной и почечной недостаточности мочегонное действие отсутствует.
Под влиянием гидрохлортиазида увеличивается экскреция Na+ (5 — 10%), К+, Н+, Mg2+, Cl-, незначительно возрастает выведение НСО3-и фосфатов, задерживается в крови Са2+.
Реабсорбция Са2+ усиливается в проксимальных извитых канальцах и петле нефрона по механизму
обмена Na+/Ca2+. Гиперкальциемия подавляет секрецию паратиреоидина паращитовидными
2+
железами, что нарушает всасывание Mg в толстом сегменте восходящего колена петли. Секреция К+ и Н+ происходит в дистальных извитых канальцах и собирательных трубочках дальше места действия гидрохлортиазида.
Умеренный мочегонный эффект гидрохлортиазида обусловлен скромной ролью дистальных извитых канальцев в реабсорбции Na+. Препарат не влияет на канальцево-клубочковую обратную
связь. Аналогично сильнодействующим диуретикам гидрохлортиазид вызывает гипохлоремический алкалоз.
Гидрохлортиазид значительно снижает АД при артериальной гипертензии, так как уменьшает
+ 2+
ОЦК и расширяет артерии. В гладких мышцах он нарушает вход Na , Ca и воды, уменьшает плотность и чувствительность циторецепторов, реагирующих на сосудосуживающие вещества. Гипотензивное влияние гидрохлортиазида утрачивается после удаления почек и при отрицательном балансе Na+ у экспериментальных животных. Гидрохлортиазид не расширяет сосуды в экспериментах in vitro.
Гидрохлортиазид, стимулируя секрецию ренина ^ образование ангиотензина II ^ секрецию альдостерона, не вызывает обратное развитие гипертрофии левого желудочка.
Гидрохлортиазид назначают больным артериальной гипертензией, особенно он эффективен при изолированной систолической артериальной гипертензии и повышении АД у женщин в постменопаузе. Препарат обычно назначают в суточной дозе 12,5мг в комбинации с калийсберегающими диуретиками. Максимальная суточная доза — 25 мг. При отсутствии гипотензивного действия в этой дозе терапию дополняют другим антигипертензивным средством. Лечебный эффект гидрохлортиазида при артериальной гипертензии наступает через 2 — 4 нед. курсового назначения.
Гидрохлортиазид парадоксально уменьшает жажду и полиурию у больных нефрогенным несахарным диабетом. Это можно объяснить снижением объема внеклеточной жидкости с компенсаторным усилением реабсорбции
NaCI в проксимальных канальцах, при этом в дистальные канальцы поступает меньшее количество мочи.
Гидрохлортиазид всасывается из кишечника (65 — 75 %), оказывает мочегонное действие через 1

• 2 ч в течение 10 — 12 ч. Выводится из организма в неизмененном виде, имеет период полуэлиминации 2,5 ч.

Гидрохлортиазид назначают внутрь в течение 3 — 7 дней с перерывом на 3 — 4 дня или при длительной терапии принимают 2 — 3 раза в неделю.
Показания к применению гидрохлортиазида следующие:

• застойная сердечная недостаточность (снижает преднагрузку);
• артериальная гипертензия (самостоятельно и в комбинации с антигипертензивными средствами);
• цирроз печени с портальной гипертензией и асцитом;
• нефроз и нефрит за исключением тяжелых форм с нарушением клубочковой фильтрации;
• предменструальные состояния и токсикоз беременных;
• нефрогенный несахарный диабет;
• отеки, вызванные терапией АКТГ и глюкокортикоидами;
• гипокальциемия, остеопороз, гипервитаминоз D;
• субкомпенсированная глаукома;
• бромизм (препятствует связыванию Вг — с симпортером Na+ — СГ).

Побочные эффекты гидрохлортиазида частично совпадают с нежелательным влиянием сильнодействующих диуретиков. У ряда больных при терапии появляются:

• гипокалиемия, гипомагниемия (опасность желудочковой тахикардии типа «пируэт» и фибрилляции желудочков, некроза и фиброза миокарда, рост риска внезапной сердечной смерти);
• гиперкальциемия;
• гипохлоремический алкалоз (чаще при бессолевой диете, потере хлоридов в связи с рвотой или диареей);
• гиперурикемия;
• ортостатическая гипотензия;
• повышение в крови содержания холестерина в атерогенных липопротеинах низкой плотности, ухудшение течения ишемической болезни сердца;
• гипергликемия, при сахарном диабете — образование гликозилированного гемоглобина;
• головокружение, головная боль, ксантопсия, слабость;
• анорексия, диспепсические расстройства, обострение панкреатита и холецистита;
• снижение либидо, импотенция;
• кожная сыпь, фотосенсибилизация, тромбоцитопения.

Гидрохлортиазид незначительно повышает риск развития карциномы почек, хотя известно, что на
один случай карциномы приходится предотвращение 20 — 40 инсультов, 3 — 28 приступов стенокардии и 4 — 18 смертей.
Г идрохлортиазид противопоказан при гипокалиемии, тяжелой почечной и печеночной недостаточности, нарушениях мозгового кровообращения, сахарном диабете, подагре, повышенной чувствительности к сульфаниламидам, в первой половине беременности и во время грудного вскармливания.
Тиазидоподобные диуретики имеют сульфонамидную группу, по механизму действия близки гидрохлортиазиду, отличаются медленным выведением почками и большей продолжительностью мочегонного эффекта. Препараты этой группы:

• ХЛОРТАЛИДОН (ГИГРОТОН, ОКСОДОЛИН)
• КЛОПАМИД (БРИНАЛЬДИКС)
• ИНДАПАМИД (АКРИПАМИД, АРИФОН, ИНДАП)

Хлорталидон всасывается при приеме внутрь (60 — 70%). Выводится с мочой (65%) и желчью (10%) в неизмененном виде. Период полуэлиминации — 44 ч. Мочегонный эффект начинается через 2 — 4 ч и длится 24 — 72 ч.
Клопамид и индапамид (индолинильное производное клопамида) также обладают высокой биодоступностью при приеме внутрь, их действие наступает спустя 1 — 3 ч и продолжается около суток. Индапамид подвергается биотрансформации в печени, его период полуэлиминации достигает 10

• 22 ч.

Тиазидоподобные диуретики принимают внутрь. Показания для назначения оксодолина и клопамида такие же, как для гидрохлортиазида. Индапамид используют при артериальной гипертензии. В дозе 2,5 мг он оказывает только гипотензивное влияние, так как 80 % молекул накапливается в стенке артерий. Индапамид стимулирует синтез простагландина Е2 в эндотелии, ослабляет реакцию гладких мышц на прессорные амины, препятствует входу в них ионов кальция по потенциалозависимым каналам L-типа, проявляет свойства антиагреганта, вызывает регресс гипертрофии левого желудочка. Снижает АД у 80 % больных, резистентных к терапии ингибиторами ангиотензинпревращающего фермента. Умеренное мочегонное действие индапамида возникает к концу первой недели курсовой терапии и становится максимальным через 3 мес.
Тиазидоподобные диуретики переносятся лучше, чем гидрохлортиазид. Они в меньшей степени вызывают гипокалиемию, нарушают метаболизм липидов и углеводов. Более того, индапамид увеличивает в крови больных артериальной гипертензией уровень липопротеинов высокой плотности, снижает количество липопротеинов низкой плотности и триглицеридов, улучшает толерантность к глюкозе.
ДИУРЕТИКИ, ТОРМОЗЯЩИЕ РЕАБСОРБЦИЮ В ДИСТАЛЬНЫХ ИЗВИТЫХ КАНАЛЬЦАХ И СОБИРАТЕЛЬНЫХ ТРУБОЧКАХ Калийсберегающие диуретики
В главных нефроцитах конечного участка дистальных извитых канальцев и коркового сегмента собирательных трубочек Na+ реабсорбируется через ионные каналы апикальной мембраны без участия белков-переносчиков. Вход Na+ по ионным каналам в нефроциты, вызывая деполяризацию апикальной мембраны, открывает каналы для выхода К+ в первичную мочу. Систему обмена №+/К+ активирует минералокортикоид альдостерон.
Во вставочных нефроцитах происходит секреция ионов Н+ с помощью протонной АТФ-азы.
Калийсберегающие диуретики, нарушая реабсорбцию Na+, препятствуют деполяризации апикальной мембраны главных нефроцитов, что ведет к задержке К+ в крови. Диуретики также уменьшают секрецию Н+ протонной АТФ-азой вставочных нефроцитов.
Мочегонный эффект калийсберегающих средств слабый, так как в дистальных отделах нефрона реабсорбируется небольшое количество Na+. Препараты увеличивают экскретируемую фракцию Na+ только до 3 — 5 %, умеренно повышают выведение СГ, сохраняют в организме К+, Н+ и Mg2+, мало изменяют кровоток в почках и фильтрацию.
Калийсберегающие диуретики при назначении совместно с сильнодействующими диуретиками и тиазидами устраняют компенсаторное усиление реабсорбции Na+ в дистальных отделах нефрона, а также устраняют гипокалиемию.
Препараты этой группы разделяют на антагонисты альдостерона и блокаторы натриевых каналов.
Антагонисты альдостерона
Альдостерон поступает из крови в нефроциты через базальную мембрану. В цитоплазме он связывается с рецептором минералокортикоидов. Комплекс альдостерон-рецептор транспортируется в ядро, где взаимодействует с ДНК и повышает экспрессию генов, ответственных за синтез альдостерон-индуцированных белков (АИБ). Эти белки обладают рядом эффектов:

• повышают проницаемость и способствуют новообразованию натриевых каналов апикальной мембраны;
• активируют Na+, К+-АТФ-азу базальной мембраны;
• стимулируют синтез АТФ в митохондриях.

В итоге альдостерон увеличивает реабсорбцию Na+ и стимулирует секрецию К+.
Наиболее часто используют антагонист альдостерона стероидной структуры СПИРОНОЛАКТОН (ВЕРОШПИРОН). Этот препарат по конкурентному принципу связывается с рецепторами минералокортикоидов в нефроцитах[XVI]. Комплекс «спиронолактон-рецептор» не обладает биологической активностью и не повышает синтез АИБ.
На фоне действия спиронолактона из-за дефицита АИБ снижаются проницаемость и количество натриевых каналов, функция Na+, K-АТФ-азы и ее энергообеспечение. Мочегонный эффект спиронолактона выражен при высокой концентрации альдостерона в крови и развивается только через 2 — 3 дня после начала курсовой терапии. Длительный латентный период необходим для разрушения ранее синтезированных АИБ.
Спиронолактон, ослабляя активирующее влияние альдостерона на синтез фиброзной ткани в сердце, усиливает сердечные сокращения, облегчает расслабление сердца в диастоле, препятствует желудочковой аритмии, вызванной круговой волной возбуждения. Умеренно снижает АД и постнагрузку на сердце.
Спиронолактон обладает низкой биодоступностью при приеме внутрь (30%), так как подвергается интенсивной пресистемной элиминации. Участвует в энтерогепатической циркуляции, в значительной степени (90%) связывается с белками, выводится с мочой в неизмененном виде (20 — 35%). Образует активный метаболит калия канреонат. Период полуэлиминации спиронолактона — 1,6 ч, калия канреоната — 5 ч. При сердечной недостаточности элиминация удлиняется.
Показания к применению спиронолактона следующие:

• первичный гиперальдостеронизм, или синдром Конна (опухоль или двухсторонняя гиперплазия коры надпочечников);
• торичный гиперальдостеронизм (повышенная секреция альдостерона при сердечной недостаточности, нарушение инактивации гормона цитохромом Р-450 при циррозе печени);
• систолическая и диастолическая сердечная недостаточность;
• артериальная гипертензия (совместно с тиазидами и тиазидоподобными диуретиками);
• гипокалиемия;
• гиперандрогенемия у женщин.

Спиронолактон может вызывать побочные эффекты:

• гиперкалиемию;
• метаболический ацидоз;
• гинекомастию и импотенцию у мужчин, огрубение голоса и нарушение менструаций у женщин (действие на рецепторы половых гормонов);
• диарею, гастрит, пептическую язву желудка, осложненные кровотечением (нарушаются процессы репарации в слизистой оболочке желудка);
• головную боль, тремор, атаксию;
• кожную сыпь, тромбоцитопению.

Спиронолактон, ликвидируя гипокалигистию, усиливает терапевтическое действие сердечных гликозидов, хотя ускоряет биотрансформацию дигитоксина и снижает поглощение сердечных гликозидов миокардом. При длительном лечении спиронолактоном в больших дозах описаны случаи рака молочной железы.
Блокаторы натриевых каналов
Прямые блокаторы натриевых каналов апикальной мембраны главных клеток имеют нестероидную структуру:

• ТРИАМТЕРЕН (ДАЙТЕК, ДИРЕНИУМ, ПТЕРОФЕН)
• АМИЛОРИД (МИДАМОР)

Триамтерен является производным птеридина (аналог ксантоптерина — пигмента крыльев бабочек), амилорид — производное пиперазино-илгуанидина. Оба диуретика как органические основания подвергаются секреции в проксимальных извитых канальцах, с током мочи достигают апикальной мембраны эпителия дистальных извитых канальцев и собирательных трубочек.
Блокаторы натриевых каналов проявляют мочегонный эффект независимо от содержания альдостерона в организме. После их приема внутрь увеличение диуреза наступает спустя 2 — 4 ч и продолжается при действии триамтерена 7 — 9 ч, под влиянием амилорида — 12 — 24 ч.
Амилорид значительно уменьшает АД. Он блокирует a-адренорецепторы и стимулирует синтез простагландина Е2 в эндотелии сосудов.
Триамтерен умеренно (50 — 70%), амилорид плохо (15 — 25%) всасываются в кишечнике. 50 — 80% молекул триамтерена связано с белками плазмы, 90% его дозы метаболизируется в печени, в том числе образуется активное производное — 4-гидрокситриамтерен. Метаболиты триамтерена выводятся с мочой и желчью. Связь амилорида с белками составляет 95%, метаболизму подвергается незначительная часть дозы. Период полуэлиминации триамтерена короткий (4,2 ч), амилорида — длительный (21 ч).
Блокаторы натриевых каналов назначают при:

• гипокалиемии;
• отравлении литием (литий транспортируется в нефроциты по натриевым каналам апикальной мембраны);
• синдроме Лиддля, или псевдогиперальдостеронизме (в дистальных извитых канальцах и собирательных трубочках усиливаются реабсорбция Na+ и секреция К+, как при избытке альдостерона, хотя его концентрация в крови нормальная).

Для профилактики гипокалиемии при длительной терапии гидрохлортиазидом применяют комбинированные средства:

• ТРИАМПУР КОМПОЗИТУМ, ТРИАМТЕЗИД (25 мг триамтерена и 12,5 мг гидрохлортиазида);
• ДИАЗИД, ТРИАМ-КО (50 мг триамтерена и 25 мг гидрохлортиазида);
• МАКСЗИД (75 триамтерена и 50мг гидрохлортиазида);
• МОДУРЕТИК (5 мг амилорида и 50мг гидрохлортиазида); Побочное действие блокаторов натриевых каналов — гиперкалиемия,

задержка экскреции мочевины, интерстициальный нефрит, снижение АД и толерантности к глюкозе, тошнота, рвота. Кроме того, триамтерен, блокируя дигидрофолатредуктазу, может вызывать макроцитарную анемию. При терапии этим диуретиком появляются коричневые (реже голубые и зеленые) кристаллы в моче. Амилорид иногда вызывает тремор и судорожные подергивания мышц ног.
Калийсберегающие диуретики противопоказаны при гиперкалиемии, острой почечной недостаточности, нефротической стадии хронического нефрита, уремии (опасность гиперкалиемии), в первые 3 мес. беременности, а также их применяют с осторожностью при неполной атриовентрикулярной блокаде. Триамтерен опасен у больных макроцитарной анемией.
Большинство мочегонных средств не назначают амбулаторно людям, профессия которых связана с высокой психической и двигательной активностью, а также перед оперативными вмешательствами, включая экстракцию зуба.