ВАЗОДИЛАТАТОРЫ
Вазодилататоры снижают АД, расширяя артерии и/или вены. Они оказывают влияние на проницаемость ионных каналов и метаболические процессы в гладких мышцах сосудов.
Блокаторы кальциевых каналов
У больных артериальной гипертензией возрастает плотность потенциалозависимых кальциевых каналов L-типа в артериях, нарушается депонирование Са2+ в саркоплазматическом ретикулуме. Ионы кальция не только вызывают тахикардию и спазм сосудов с ростом АД, но и способствуют развитию гипертрофии левого желудочка и прекапиллярных сфинктеров.
Блокаторы кальциевых каналов является препаратами выбора при нарушении региональной гемодинамики у больных артериальной гипертензией (вазоспастическая стенокардия, атеросклеротическая окклюзия периферических артерий, церебральная и почечная ишемия).
В качестве антигипертензивных средств используют:

• блокаторы открытых кальциевых каналов проводящей системы и сократительного миокарда

(верапамил);

• блокаторы инактивированных кальциевых каналов гладких мышц артерий (производные

дигидропиридина);

• блокаторы кальциевых каналов обеих локализаций (дилтиазем).

ВЕРАПАМИЛ (ВЕРАКАРД, ИЗОПТИН, ЛЕКОПТИН, ФИНОПТИН) вызывает гипотензивный эффект, так как расширяет периферические артерии и снижает частоту сердечных сокращений. Артериальная гипотензия не сопровождается ортостатическими явлениями. Верапамил не ослабляет систолу у больных с нормальной сократительной функцией миокарда, однако на фоне сердечной недостаточности проявляет кардиодепрессивные свойства и снижает атриовентрикулярную проводимость.
Верапамил показан при гиперкинетическом типе кровообращения (тахикардия, повышенный сердечный выброс), а также при артериальной гипертензии, вызванной стрессом. Препарат назначают внутрь в таблетках и капсулах короткого и длительного действия. При приеме верапамила в большой дозе в лекарственных формах с длительным освобождением возможна кумуляция. Для предупреждения атриовентрикулярной блокады у таких больных необходим регулярный электрокардиографический контроль.
Блокаторы инактивированных кальциевых каналов гладких мышц представлены производными

1. 4-дигидропиридина (см. лекцию 44). Они эффективно расширяют артериолы и крупные артерии, но могут вызывать рефлекторную симпатическую активацию, ослабляя раздражение артериальных барорецепторов. Это проявляется тахикардией, повышением сердечного выброса и концентрации норадреналина в крови. Секреция ренина не изменяется. Симпатическая реакция особенно значительна при лечении нифедипином короткого действия больных с нормально функционирующими барорецепторами, потенцируется а-адреноблокаторами. Увеличение симпатического тонуса менее выражено при назначении нифедипина в лекарственных формах с медленным высвобождением и производных дигидропиридина II — III генераций. У больных пожилого возраста чувствительность артериальных барорецепторов снижается.

Производные дигидропиридина возможно назначать больным мягкой, умеренной и тяжелой артериальной гипертензией в сочетании с брадикардией, атриовентрикулярной блокадой, гиперлипидемией, обструктивными заболеваниями бронхов, сахарным диабетом, когда р- адреноблокаторы противопоказаны.
При гипертоническом кризе принимают нифедипин короткого действия или никардипин внутрь каждые 4 — 6 ч или под язык. Необходимо учитывать, что эти препараты при приеме под язык могут вызывать ортостатическую гипотензию, покраснение лица и головокружение. У людей, страдающих ишемической болезнью сердца, быстрое снижение АД ухудшает коронарный кровоток вплоть до острого инфаркта миокарда, при ишемическом инсульте усиливает отек головного мозга. Никардипин вливают также в вену капельно.
Следует развеять миф о быстром поступлении нифедипина в кровь при приеме под язык, так как он
всасывается только в тонком кишечнике. Для ускорения развития гипотензивного эффекта таблетку или капсулу нифедипина лучше разжевать и проглотить.
Блокаторы кальциевых каналов являются единственным классом препаратов, антигипертензивный эффект которых не ослабляется нестероидными противовоспалительными средствами. Их рассматривают как средства первого выбора для длительной терапии артериальной гипертензии у пациентов с ревматическими заболеваниями.
ДИЛТИАЗЕМ (АЛТИАЗЕМ, ЗИЛЬДЕН, КАРДИЛ) снижает АД в положении лежа и стоя без ортостатических явлений, при этом увеличивает минутный объем крови за счет повышения ударного объема, снижает или не изменяет частоту сердечных сокращений, уменьшает атриовентрикулярную проводимость, мало влияет на секрецию ренина, ослабляет гемодинамические и почечные эффекты ангиотензина И.
Для терапии артериальной гипертензии дилтиазем назначают в таблетках и капсулах короткого действия и лекарственных формах с замедленным освобождением.
Блокаторы кальциевых каналов вызывают регресс гипертрофии левого желудочка и мышечной оболочки артерий, увеличивают в эндотелии синтез окиси азота, оказывают противоатеросклеротическое и антиагрегантное действие.
Терапия блокаторами кальциевых каналов в течение нескольких недель сопровождается натрийуретическим и мочегонным эффектами без сопутствующей гипокалиемии. Препараты улучшают кровоток в почках, преимущественно расширяют приносящую артериолу, увеличивают клубочковую фильтрацию и подавляют кальцийзависимую реабсорбцию ионов натрия в проксимальных извитых канальцах. При этом экскреция Na+ возрастает до 1 — 2,5%. Под влиянием блокаторов кальциевых каналов активируется синтез депрессорных простагландинов в почках.
Активаторы калиевых каналов
Активаторы калиевых каналов оказывают антиангинальное и гипотензивное действие. В качестве антигипертензивных средств применяют:

• МИНОКСИДИЛ (ЛОНИТЕН, ЛОНОЛАКС, ПРЕКСИДИЛ)
• ДИАЗОКСИД (ГИПЕРСТАТ, ЭУДЕМИН)

Открытие в 1965 г. гипотензивного действия миноксидила явилось значительным вкладом в терапию артериальной гипертензии, так как препарат эффективен при тяжелых формах заболевания, устойчивых к лечению другими лекарственными средствами. Производное бензотиадиазина (тиазид) диазоксид применяют для купирования гипертонического криза, когда невозможна длительная инфузия натрия нитропруссида, отсутствуют условия для мониторного контроля АД. Оба препарата в настоящее время относят к резервным средствам лечения артериальной гипертензии и используют редко.
Миноксидил преобразуется в миноксидил N — О — сульфат. Активный метаболит миноксидила и диазоксид, активируя АТФ-зависимые калиевые каналы гладких мышц, повышают выход ионов калия. Это вызывает гиперполяризацию мембран и закрытие потенциалозависимых кальциевых каналов. Препараты расширяют артерии, мало изменяют тонус емкостных вен и венозный возврат крови в сердце. Расширение артерий сопровождается недостаточным раздражением барорецепторов с ростом симпатического тонуса, поэтому при терапии увеличивается секреция ренина и катехоламинов, возникают вторичный гиперальдостеронизм, тахикардия, возрастает сократимость миокарда (сердечный выброс повышается в три-четыре раза). Активаторы калиевых каналов расширяют почечную артерию, но при сильном падении АД могут ухудшать почечный кровоток.
Миноксидил хорошо всасывается при приеме внутрь (90 — 95%). Пик концентрации в крови наступает через 1 ч, хотя гипотензивный эффект развивается позже, спустя 2 — 4 ч — после преобразования в активный метаболит. 20% дозы выводится почками в неизмененном виде, остальное количество экскретируется в виде глюкуронидов. Период полуэлиминации —              3              —              4 ч,
продолжительность гипотензивного влияния — 24 ч вследствие накопления метаболита в сосудистой стенке.
Диазоксид вводят в вену. 90% его молекул связывается с белками, поэтому необходима быстрая внутривенная инфузия. 20 — 50 % дозы выводится почками в неизмененном виде, остальная часть подвергается метаболизму в печени. Период полуэлиминации — 20 — 60 ч. После вливания в вену диазоксид снижает АД через 30 с в течение 4 — 20 ч.
Миноксидил назначают внутрь больным тяжелой артериальной гипертензией, в том числе при злокачественном течении, рефрактерное™ к другим препаратам, поражении почек. Максимальный гипотензивный эффект развивается через 3 — 7 дней курсовой терапии. Диазоксид вводят в вену для купирования гипертонического криза, включая гипертоническую энцефалопатию и эклампсию беременных. После инъекции диазоксида больные должны 15 — 30 мин лежать.
Раствор миноксидила для местного применения (РЕГЕЙН) втирают в кожу головы при облысении
мужского типа у мужчин и женщин. Регейн стимулирует рост волос и предотвращает их выпадение, улучшая трофику волосяных луковиц. Рост волос начинается через 4 мес. после ежедневного применения. После прекращения втираний облысение возвращается. Регейн может вызывать выраженную артериальную гипотензию, дерматит, крапивницу, отек лица.
Активаторы калиевых каналов вызывают многочисленные побочные эффекты:

• тахикардию с увеличением потребности сердца в кислороде и ухудшением течения ишемии миокарда (опасность нестабильной стенокардии и инфаркта миокарда);
• сердечную недостаточность;
• обратимый гипертрихоз (обильный рост волос на лице, шее, руках и ногах).

Миноксидил вызывает также легочную гипертензию, выпотной перикардит с переходом в тампонаду сердца, кожную сыпь, тромбоцитопению, появление противоядерных антител. После окончания курса терапии миноксидилом возможен синдром отдачи с ростом АД.
Длительное лечение диазоксидом и в меньшей степени прием миноксидила осложняются гипергликемией. Активация калиевых каналов в р-клетках островков поджелудочной железы вызывает гиперполяризацию, что нарушает вход ионов кальция. Устраняется активирующее влияние Са2+ на освобождение инсулина. При введении диазоксида появляется опасность гиперосмотической некетоновой комы.
Диазоксид вызывает диспепсические расстройства, гиперсаливацию, приливы крови, одышку, боль в венах, нарушает вкус и обоняние.
Активаторы калиевых каналов противопоказаны при гиперчувствительности, феохромоцитоме, расслаивающей аневризме аорты, выпотном перикардите, инфаркте миокарда, нестабильной стенокардии. Диазоксид, кроме того, не применяют при облитерирующих заболеваниях сосудов, нарушении мозгового кровообращения, компенсаторной артериальной гипертензии у пациентов с коарктацией аорты или артериовенозным шунтом, функциональной гипергликемии.
АРТЕРИОЛЯРНЫЕ ВАЗОДИЛАТАТОРЫ
Представителем группы артериолярных вазодилататоров является производное фталазина с гидразиновой группой (гидразинофталазин) — АПРЕССИН (ГИДРАЛАЗИН, АПРЕСОЛИН).
Апрессин был одним из первых антигипертензивных средств, зарегистрированных в США. Сосудорасширяющее действие апрессина направлено на артериолы. Он стимулирует освобождение эндотелиального сосудорасширяющего фактора — окиси азота (МО), нарушает вход ионов кальция в гладкомышечные клетки, тормозит освобождение Са2+ из внутриклеточных депо, препятствует фосфорилированию легких цепей миозина.
Апрессин снижает АД без ортостатических явлений; расширяет коронарные сосуды, артерии головного мозга и почек, не изменяет кровоток в коже и скелетных мышцах, тормозит агрегацию тромбоцитов, снижая синтез тромбоксана А2. Препарат рефлекторно повышает симпатический тонус, что сопровождается тахикардией, ростом потребности сердца в кислороде, легочной гипертензией, секрецией ренина и катехоламинов. Под влиянием терапии апрессином не происходит регресс гипертрофии левого желудочка.
Апрессин принимают внутрь, вводят в мышцы и вену. Он хорошо всасывается из кишечника (90%), но обладает низкой биодоступностью, так как ацетилируется при первом прохождении через слизистую оболочку кишечника и печень. У быстрых ацетиляторов биодоступность апрессина составляет 16%, у медленных — 35%. В США количество быстрых и медленных ацетиляторов одинаково. В крови апрессин, соединяясь с циркулирующими а-кетокислотами, образует малоактивные гидразоны. Период полуэлиминации апрессина — 1 ч, гидразонов — несколько больше. При почечной недостаточности возможна кумуляция. Продолжительность гипотензивного действия апрессина — 2 — 6 ч.
Апрессин назначают внутрь для лечения мягкой и умеренной артериальной гипертензии, а также при сердечной недостаточности (снижает постнагрузку). Применение апрессина допустимо только в комбинации с мочегонными средствами и p-адреноблокаторами или симпатолитиками. Выпускают ряд комбинированных препаратов, содержащих 10 мг дигидралазина (аналог апрессина) — АДЕЛЬФАН (дигидралазин + резерпин), АДЕЛЬФАН-ЭЗИДРЕКС (дигидралазин + резерпин + гидрохлортиазид), АДЕЛЬФАН-ЭЗИДРЕКС К и ТРИРЕЗИД К (дигидралазин + резерпин + гидрохлортиазид + калия хлорид). Все они относятся к средствам второго ряда. Апрессин вводят в вену в виде болюса или в мышцы для купирования гипертонического криза, особенно он эффективен при эклампсии, хотя может усилиться ишемия миокарда. Побочные эффекты апрессина следующие:

• гемодинамические реакции, обусловленные расширением артерий и рефлекторным повышением симпатического тонуса (артериальная гипотензия, головная боль, головокружение, покраснение лица, тошнота, отеки, тахикардия, стенокардия с синдромом «коронарного обкрадывания», при повышенной чувствительности — инфаркт миокарда);
• иммунологические реакции по типу системной красной волчанки (противоядерные антитела в крови, лихорадка, гемолитическая анемия, васкулит, артрит, боль в суставах, плеврит, перикардит с тампонадой сердца, быстро прогрессирующий гломерулонефрит).
  

Апрессин вызывает синдром системной красной волчанки через б мес. систематического применения в дозах, превышающих 300 мг/сут. Группой риска являются больные с фенотипом медленных ацетиляторов. Спустя три года терапии системная красная волчанка возникала при приеме апрессина в дозе 200 мг в день у 10,4 % пациентов, в дозе 100 мг — у 5,4%. Назначение препарата в дозе 50 мг в день не сопровождалось иммунологическими осложнениями. После отмены апрессина симптомы системной красной волчанки самостоятельно проходят, хотя иногда требуется применение глюкокортикоидов.
Апрессин в дозах, превышающих 200 мг, может вызывать полиневрит, парестезию, тромбоцитопению и судороги. Эти нарушения обусловлены превращением витамина В6 в неактивный гидразон. К терапии апрессином рационально добавлять витамин В6.
К апрессину быстро формируется привыкание. Его механизмы — увеличение сердечного выброса, гиперсекреция ренина и альдостерона с задержкой ионов натрия и воды в организме. После отмены апрессина через 2 — 5 дней возвращается исходное высокое АД.
Апрессин противопоказан при расслаивающей аневризме аорты, ишемической болезни сердца, ревмокардите, пороках митрального клапана, нарушениях мозгового кровообращения, прогрессирующей почечной недостаточности, гиперчувствительности, беременности. Его не применяют для монотерапии.
Артериолярные и венозные вазодилататоры
Артерии и вены в значительной степени расширяет НАТРИЯ НИТРОПРУССИД (НАНИПРУС, НИПРИД, НИПРУС, НИТРОПРЕСС).              Это вещество было              синтезировано              в 1850 г.              Его гипотензивное действие
известно с 1929 г. Препарат применяется              в медицинской              практике              с 1950 г. Раствор натрия
нитропруссида имеет темно-красный цвет, разрушается на свету с образованием токсического аква- пентацианоферрата. Раствор готовят перед употреблением, емкость завертывают в темную бумагу.
Натрия нитропруссид              метабол изируется в              эритроцитах с              освобождением окиси азота (NO). Он
подобно нитроглицерину              относится к классу              нитровазодилататоров. В              образовании NO участвует
нитроксидгенерирующая система, отличающаяся от системы метаболизма нитроглицерина. При толерантности к нитроглицерину действие натрия нитропруссида сохраняется.
Натрия нитропруссид, активируя цитозольную гуанилатциклазу, повышает синтез цГМФ в гладких мышцах артерий и вен. Вызывает ортостатическую гипотензию, снижает артериальное сопротивление, увеличивает венозное депонирование крови. Под влиянием натрия нитропруссида в большей степени уменьшается преднагрузка на сердце, чем постнагрузка. Он снижает сердечный выброс при нормальной сократительной функции левого желудочка, но повышает выброс крови при сердечной недостаточности; мало изменяет кровоток в почках и не ухудшает клубочковую фильтрацию; увеличивает активность ренина, тормозит агрегацию тромбоцитов.
Натрия нитропруссид в отличие от других вазодилататоров только умеренно увеличивает частоту сердечных сокращений и потребность сердца в кислороде.
После вливания в вену сосудорасширяющее действие натрия нитропруссида развивается через 30 с, достигает пика спустя 2 мин и прекращается через 3 — 5 мин после окончания инфузии.
При восстановлении натрия нитропруссида не только образуется N0, но и появляются цианиды. Цианиды преобразуются роданазой печени в нетоксические тиоцианаты. Период полуэлиминации тиоцианатов составляет 3 — 4 дня, при почечной недостаточности он удлиняется.
Натрия нитропруссид вводят в вену медленно (с помощью специального дозатора под мониторным контролем АД) для управляемой гипотензии в анестезиологии, купирования гипертонического криза, неотложной терапии острого инфаркта миокарда с симптомами сердечной недостаточности. Вливание натрия нитропруссида при расслаивающей аневризме аорты допустимо только в комбинации с р- адреноблокаторами, чтобы избежать усиления сердечных сокращений и повышения давления крови в аорте. Натрия нитропруссид показан при тяжелом отравлении алкалоидами спорыньи (эрготизм).
Побочные эффекты натрия нитропруссида — кратковременные гемодинамические нарушения (головная боль, головокружение, ортостатическая гипотензия) и интоксикация цианидами и тиоцианатами. Интоксикация цианидами возможна при вливании натрия нитропруссида со скоростью больше 5 мкг/кг^мин. Возникает кома, обусловленная метаболическим ацидозом и гистотоксической (тканевой) гипоксией. Для профилактики отравления используют натрия тиосульфат и оксикобаламин. Последний не только связывает цианиды, но и ликвидирует вызываемый натрия нитропруссидом гиповитаминоз В12.
Риск интоксикации тиоцианатами возрастает при введении натрия нитропруссида в течение 24 — 48
ч,              особенно на фоне почечной недостаточности. При концентрации тиоцианатов в крови выше 0,1 мг/мл появляются анорексия, тошнота, рвота, слабость, дезориентация, острый психоз, симптомы гипотиреоза (нарушается поглощение йода щитовидной железой).
После прекращения инфузии натрия нитропруссида возникает опасность синдрома отдачи с ростом АД (повышается секреция ренина).
Натрия нитропруссид противопоказан при гиповолемии, оптической атрофии Лейбера, беременности (возможно токсическое действие тиоцианатов на плод). Препарат назначают больным
инфарктом миокарда только при нормальном АД, так как артериальная гипотензия может ухудшать коронарный кровоток и вызывать синдром «коронарного обкрадывания». При повышенном внутричерепном давлении натрия нитропруссид вызывает его дальнейший подъем, при нарушенной функции легких усугубляет гипоксемию, суживая сосуды малого круга в ответ на недостаточное поступление кислорода. Большая осторожность требуется при назначении натрия нитропруссида больным почечной недостаточностью. Скорость инфузии и доза натрия нитропруссида не должны превышать способность организма удалять цианиды и тиоцианаты.
АНТАГОНИСТЫ РЕЦЕПТОРОВ ЭНДОТЕЛИНА
Название «эндотелии» носят четыре различных вещества эндотелиального происхождения. Они имеют строение бициклических полипептидов, состоят из 21 аминокислоты с двумя дисульфидными связями, отличаются вариациями аминокислотной последовательности. По химической структуре эндотелины близки сарафотоксину — яду египетской змеи Atractaspis engaddesis. Эндотелин-1 в основном присутствует в сердечно-сосудистой системе, эндотелин-2 — в почках, эндотелин-3 — в ЦНС, эндотелин-4 — в кишечнике.
Эндотелин-1 образуется в результате протеолиза «большого эндотелина», состоящего из 38 аминокислот. Эту реакцию катализирует эндотелинпревращающий фермент из группы мембраносвязанных металлопротеиназ.
Эффекты эндотелинов реализуются в результате воздействия на специфические рецепторы А и В (ЕТа ЕТв), ассоциированные с G-белками. Рецепторы ЕТА, активируя фосфолипазу С, повышают образование вторичных мессенджеров — диацилглицерола и инозитолтрифосфата. Их максимальная экспрессия регистрируется в артериях (гладкие мышцы, атеросклеротические бляшки), сердце и почках, аффинитет к эндотелинам-1 и 2 в 100 раз больше, чем к эндотелину-3, активация вызывает сужение сосудов и усиление пролиферации гладких мышц.
Рецепторы ЕТВ локализованы на эндотелии, макрофагах и гладких мышцах, обладают равным аффинитетом ко всем типам эндотелина, повышают освобождение окиси азота и простациклина из эндотелия, подавляют апоптоз. Окись азота активирует гуанилатциклазу с увеличением продукции цГМФ. В итоге рецепторы ЕТВ расширяют сосуды.
Многообразные эффекты эндотелинов обусловлены спецификой рецепторной организации сосудистых регионов и образованием в сосудах различных вторичных мессенджеров, обладающих противоположными функциями. В физиологических условиях эндотелин-1, взаимодействуя с рецепторами ЕТв, расширяет сосуды; в условиях патологии, когда его уровень в крови значительно возрастает, преимущественно активирует рецепторы ЕТа, что сопровождается сужением сосудов, включая коронарные артерии. Эндотелины усиливают сердечные сокращения, способствуют гипертрофии миокарда, повышают в сосудах продукцию цитокинов, факторов роста, фибронектина и внеклеточного матрикса, стимулируют адгезию нейтрофилов и агрегацию тромбоцитов. Кроме того, они вызывают спазм бронхов, гипертрофию предстательной железы, регулируют эмбриональное развитие и процессы канцерогенеза. Липопротеины низкой плотности повышают секрецию эндотелина-

1. напротив, липопротеины высокой плотности ее тормозят.

Эндотелины участвуют в патогенезе стенокардии, острого инфаркта миокарда, аритмий, легочной и системной артериальной гипертензии, атеросклероза сосудов, рестеноза после операции ангиопластики, гломерулонефрита, субарахноидальной геморрагии, сахарного диабета. Эндотелины рассматривают как маркеры и предикторы тяжести и исхода этих патологических состояний.
В настоящее время на различных стадиях доклинических и клинических испытаний находятся несколько селективных (атрасентан, дарусентан) и неселективных (босентан, тезосентан, энрасентан) антагонистов рецепторов эндотелина. В эксперименте и клинике эти препараты снижают АД и протеинурию, вызывают регресс гипертрофии и ремоделирования левого желудочка. При тяжелой застойной сердечной недостаточности увеличивают сердечный выброс, нормализуют системное и легочное сосудистое сопротивление, хотя не уменьшают летальность. Следует учитывать, что на ранних стадиях сердечной недостаточности эндотелин-1 при участии рецепторов ЕТА поддерживает сократительную функцию миокарда. Для клинической практики рекомендован только неселективный антагонист БОСЕНТАН как средство терапии легочной гипертензии.
Босентан и другие антагонисты рецепторов эндотелина могут вызывать тахикардию, головную боль, гиперемию и отек лица, тошноту, рвоту, диарею. Опасным побочным эффектом является поражение печени — от бессимптомного роста активности аминотрансфераз до острого гепатита. Антагонисты рецепторов эндотелина противопоказаны при беременности, так как могут вызывать у плода краниофациальную мальформацию.