Эпиднадзор за поствакцинальными осложнениями включает:
> выявление и регистрация ПВО;
> эпидрасследование;
> анализ полученных данных;
> корректировку и другие действия;
> окончательную оценку.
Чтобы определить причину ПВО, необходимо выявить и зарегист­рировать соответствующие случаи. Учету подлежат не любые реакции - они предусмотрены в наставлении к вакцинам, а лишь наиболее тяже­лые, а именно:
> случаи лимфаденита после введения вакцины БЦЖ;
> абсцессы в месте введения вакцины;
> летальные исходы, которые, по мнению медицинских работников или населения, были связаны с вакцинацией;
> случаи госпитализации, которые, по мнению медицинских работни­ков или населения, были связаны с вакцинацией;
> другие тяжелые или необычные нарушения, которые, по мнению ме­дицинских работников или населения, связаны с вакцинацией.
Медицинские работники могут связать события, перечисленные в последних трех пунктах, с иммунизацией, если они произошли в тече­ние месяца после введения вакцины.
Ответственными за выявление и регистрацию случая ПВО являют­ся медицинские работники, проводящие вакцинацию в случае развития немедленной реакции и обеспечивающие лечение больных с ПВО.
Каждый случай поствакцинального осложнения или подозрения на него подлежит регистрации и расследованию. Медицинский работник, поставивший диагноз осложнения, должен немедленно по телефону из­вестить гор(рай)санэпидстанцию, подать экстренное извещение и сде­лать соответствующую запись (ф. 63 и ф. 112).
На все случаи сильных реакций (в случае госпитализации или смерти привитого) немедленно по телефону представляется информация в Республиканский центр иммунопрофилактики. Дополнительно сведе­ния о количестве всех случаев ПВО должны быть включены в ежеме­сячную отчетность по форме, приведенной в приложении 4. Если случа­ев ПВО за отчетный месяц не было зарегистрировано, подается «нуле­вая» отчетность.

Таблица 6 Критерии прививочных осложнений, возникших в поствакцинальном периоде (Таточенко В.К., 1994 г.) Диагноз Срок после вакцинации Инактивированные пре­параты (АКДС, АДС) Живые вакцины (против кори, паротита и др.) Анафилактический шок, эна- филактоидная реакция, коллапс Первые 4 ч Генерализованная сыпь, поли­морфная эксудативная эритема, отек Квинке, с-м Лайела и др. формы тяжелых аллергических реакций До 10 суток Энцефалит, энцефалопатия, по­лирадикулит, мононеврит До 15 суток (после антирабических прививок до 15 суток после окончания курса) Серозный менингит До 30 суток Энцефалические реакции: фебрильные судороги, афебрильные судороги Первые 48 ч До 15 суток До 15 суток Острый миокардит, острый неф­рит, тромбоцитопеническая пур­пура, агранулоцитоз, гипопла­стическая анемия, системные за­болевания соединительной ткани До 30 суток Внезапная смерть и другие слу­чаи летальных исходов, имеющие временную связь с прививками До 30 суток Вакциноассоциированный по­лиомиелит: - у привитых - у контактных с привитыми До 30 суток До 60 суток Осложнения после прививок БЦЖ: лимфаденит, регионар­ный абсцесс, келлоидный ру­бец, остеомиелит В течение года

Эпидрасследование случаев ПВО. Эпидрасследование проводит­ся не позже, чем через 24 ч после выявления случая медицинским ра­ботником, и прежде всего, для того, чтобы определить возможные тех­нические ошибки и немедленно исправить их.
Каждый случай осложнения рассматривается с участием клиници­ста (педиатра) и эпидемиолога, при необходимости привлекаются узкие специалисты - аллерголог, невропатолог и др. Для исследования тяже­лых осложнений привлекаются специалисты ДГСЭН и ЛПУ областного и республиканского уровня.
В процессе эпидрасследования заполняется «Извещение о резуль­татах эпидрасследования» по форме. Помимо этого на всех уровнях службы иммунизации отделы иммунопрофилактики ведут учет зареги­стрированных случаев ПВО.
Сбор информации целесообразно проводить по следующим на­правлениям:
Тип реакции: местная реакция; осложнение со стороны ЦНС; ал­лергические реакции; другие побочные реакции; тяжелые и необычные инциденты, имевшие место в течение 4-х недель после иммунизации.
Сведения медицинского характера: прививочный анамнез; история развития и клиническое описание ПВО; были ли ранее аналогичные ос­ложнения или другие аллергические реакции; проведенное лечение (в случае госпитализации) и его исход.
ПВО, возникшие в результате технических погрешностей. Поскольку в настоящее время, по данным сотрудников различных про­грамм иммунизации, большинство осложнений и побочных реакций после иммунизации связано именно с техническими ошибками, а не с другими причинами, необходимо прежде всего попытаться выявить возможные погрешности в хранении, приготовлении или введении вакцин.
Если в самом начале расследования причина возникновения ПВО неясна, следует подумать о таких возможных ошибках, как:
> введена слишком большая доза вакцины;
> неправильно выбрано место инъекции;
> использованы нестерильные шприцы или иглы;
> неправильное обращение с использованными иглами;
> неправильное использование растворителя для разведения вакцины;
> неверный объем жидкости для разведения вакцины;
> вакцина приготовлена неправильно;
> вместо вакцины или разбавителя использованы растворы каких-то лекарств;
> вакцина или разбавитель контаминированы микроорганизмами;
> неправильное хранение вакцины;
> проигнорированы противопоказания (например, ребенок, у которого после предыдущего введения АКДС-вакцины отмечалась сильная ре­акция, вновь иммунизирован той же вакциной);
> открытый флакон с вакциной против кори, ККВ, паротита, туберку­леза использован на следующий день.
Если все возможные технические ошибки полностью исключены и не могли быть потенциальной причиной развития расследуемых случаев ПВО, необходимо подумать о связи этих осложнений непосредственно с вакциной или о возможности простого совпадения во времени разви­вавшихся симптомов и иммунизации.
ПВО, связанные непосредственно с вакциной, обычно являются следствием индивидуальной реакции иммунизированного человека на конкретную вакцину. Так как такие реакции имеют «персональный» ха­рактер, они обычно регистрируются как одиночные случаи.
Большинство ПВО, связанных непосредственно с вакциной, обыч­но имеют легкий характер и непродолжительны. К их числу относятся легкие системные реакции, которые проявляются небольшим повыше­нием температуры или появлением сыпи, или местными реакциями в виде покраснения, болезненности и болей в месте введения вакцины. Местные реакции в точке введения вакцины наблюдаются менее чем у 10% иммунизированных.
Лимфаденит после введения вакцины БЦЖ (обычно весьма непро­должительный) был отмечен у 0,1-4,3% иммунизированных детей в воз­расте до 2-х лет. Частота поствакцинальных летальных исходов, связан­ных непосредственно с вакциной или обусловленных руническими ошибками, составляет 0,2 на 100 тыс. прививок АКДС-вакциной и 0,02 - на 100 тыс. прививок против кори.
ПВО, имеющие характер случайного совпадения, когда расстрой­ства здоровья не связаны с иммунизацией или введением вакцины, а совпали по времени с моментом вакцинации.
Самым лучшим доказательством того, что данное расстройство здоровья возникло в результате случайного совпадения с иммунизацией, является выявление аналогичных нарушений у людей, которым вакцину не вводили.
ПВО без установленной причины. В случаях, когда причину разви­тия поствакцинального осложнения определить не удается, окончатель­ный диагноз формулируют как «ПВО без установленной причины».
Когда сформулирован вывод о причине развития ПВО, становится очевидным, нужно ли проводить лабораторное расследование какого- либо образца для подтверждения или исключения возможной причи­ны ПВО.
Основная задача лаборатории - помочь поставить диагноз забо­левания или подтвердить его, сделав анализ вакцин. Для этого необхо­димо:
> выявить наличие или отсутствие контаминации исследуемой вакцины;
> установить, не было ли нарушений в хранении вакцины, например, не была ли она заморожена;
> определить, соответствует ли этикетка на флаконе с вакциной;
> его содержимому.
Ни при каких обстоятельствах не следует направлять вакцину на анализ до окончания эпидрасследования. Если же анализ необходим, к вакцине должна быть приложена копия извещения о результатах эпи­драсследования случая, а также бланк направления на лабораторное ис­следование.
Материал направляется в лаборатории Департамента госсанэпид­надзора (для севера республики) и Ошской областной санэпидстанции (для юга республики). Собирают и направляют в лабораторию только те материалы, исследование которых абсолютно необходимо. Выбор мате­риалов зависит от рабочей гипотезы о причинах инцидента.
Материал от больного (обычно образцы берет врач):
- кровь, моча, СМЖ, мазки или отпечатки из раны или абсцесса (в со­ответствующих случаях);
- такие же материалы, взятые на аутопсии (если больной умер), а так­же ткани для гистологического исследования.

Таблица 7 Рекомендации по сбору материалов для исследования после развития ПВО Инцидент Материал от больного* Тяжелые местные реакции: абсцесс, лимфаденит Тампон, кровь Кровь Осложнения со стороны ЦНС: неврологические симптомы, но без развития паралича, паралич СМЖ, кровь Фекалии** Другие осложнения: анафилактический шок, токсический шок, смерть Кровь Кровь Гемокультура Посмертные ткани (по указанию врача) Примечание: * Трудно предугадать, образцы каких материалов потребуются для иссле­дования в каждой ситуации - это в значительной мере зависит от развившихся у больного симптомов и признаков ПВО, а также от предварительного заключения лечащего врача. Приведенный перечень является сугубо ориентировочным. Во всех случаях для исследования необходимо брать вакцину, раствори­тель, шприцы и иглы. ** Если после иммунизации ОВП у ребенка развился паралич, существен­ное значение имеет исследование фекалий; шприцы и иглы к развитию этого ос­ложнения, скорее всего, не имели никакого отношения.

Вакцина, использованная в прививочном кабинете:
> При правильной организации работы использованные флаконы с вакциной и растворителем, вводимые детям, у которых развились ПВО, не должны храниться. Если же они остались, их нужно отпра­вить на исследование.
> Дополнительно берется несколько неоткрытых флаконов (два из прививочного кабинета и пять - из центрального склада) с той же вакциной, а также растворитель из холодильника.
> Вакцину проверяют на стерильность и адъювант (например, содер­жание алюминия), а растворитель - на стерильность и химический состав. Исследование вакцины производят только при наличии обос­нованного подозрения.
Шприцы и иглы
Использованные шприцы и иглы также не должны храниться, тем не менее, нужно попытаться найти их. Если ПВО не развилось немед­ленно после вакцинации, к моменту эпидрасследования использованные шприцы и иглы должны быть выброшены или простерилизованы.
Условия пересылки образцов для исследования. Все образцы должны быть маркированы и упакованы в контейнеры или полиэтилено­вые пакеты.
Корректировка и другие действия. Выявление случаев ПВО, их расследование и анализ собранной информации должны быть основой для последующего проведения соответствующих мероприятий, которые позволят сохранить высокий авторитет медицинских учреждений и до­верие населения к программам иммунизации.
Самым первым действием после выявления случая ПВО должно быть лечение больных. Легкие симптомы (например, небольшое повы­шение температуры) проходят сами или в результате приема лекарств. Медицинские работники должны уметь лечить серьезные поствакци­нальные реакции.
Медицинские учреждения, оказывающие платные услуги населению, должны бесплатно лечить пациентов, если причиной заболевания стала техническая ошибка медицинского работника или некачественная вакцина.
Независимо от причин и особенностей развития любого случая ПВР, необходимо проводить разъяснительную работу среди родителей пострадавших детей, других медицинских работников, всего населения и журналистов. Особенно важно это делать, если произошел случай, вы­звавший тревогу у населения.
Если из-за технической ошибки вакцинированный ребенок умер, необходимо предпринять меры для защиты медицинских работников от возможного преследования со стороны населения. Может быть целесооб­разным отстранение от работы виновных медицинских работников еще до того, как будут преданы гласности результаты эпидрасследования.
Оценка качества эпиднадзора за ПВО. В число индикаторов, ис­пользуемых при анализе эффективности системы эпиднадзора, включается:
1. Своевременность, полнота и точность регистрации случаев ПВО.
2. Оперативность начала эпидрасследования после регистрации ПВО: регистрация случаев в течение 24 ч после выявления (если он под­лежит немедленной регистрации); начало расследования в течение 48 ч после получения первого сообщения о случае ПВО.
3. Эффективность мероприятий для предупреждения аналогичных технических ошибок в будущем.
Руководители программы иммунизации должны проанализировать результаты эпидрасследования и соответствующие отчеты, чтобы убе­диться в том, что предложенные мероприятия помогут ликвидировать технические ошибки. Во время контрольных поездок необходимо про­верить, были ли приняты соответствующие меры и насколько они оказа­лись действенными. Медицинские работники должны сами контролиро­вать свою работу и проверять, как в их учреждениях хранятся, исполь­зуются и вводятся вакцины, а при выявлении нарушений принимать меры к их устранению.
В качестве обратной связи с менеджерами программы иммуниза­ции медработники должны иметь аннотацию о представленных ими ре­зультатах эпидрасследования и отчетах об их работе, а также результаты мониторинга и оценки этой системы.
Осложнения после введения гетерологичных сывороток и им­муноглобулинов. Анафилактический шок. Аллергические реакции немедленного типа. Препараты гетерологичных сывороток, являясь для организма человека чужеродным белком, при первом введении вызыва­ют у значительной части привитых развитие сенсибилизации, а при по­вторном - развитие аллергических реакций немедленного типа, в том числе анафилактический шок. Аллергические реакции немедленного ти­па у лиц, сенсибилизированных ранее продуктами лошадиного проис­хождения, могут развиться и после первого введения гетерологичных сывороток.
Наиболее грозным осложнением после применения сывороточных препаратов является анафилактический шок. Клиника данного осложне­ния, развивающегося, как правило, непосредственно после инъекции препарата, характеризуется развитием острой сердечно-сосудистой не­достаточности и острого бронхоспазма.
Первые симптомы шока - беспокойство, общая слабость или воз­буждение, чувство страха, головокружение, шум в ушах, холодный пот, боль за грудиной или в животе, затрудненное дыхание. В ряде случаев симптомам шока предшествует генерализованный зуд кожи, появление аллергической сыпи и отеков. В тяжелых случаях, особенно при отсут­ствии экстренной медицинской помощи, через 5-30 мин может насту­пить летальный исход.
При появлении первых симптомов анафилактического шока не­обходимо немедленно осуществить следующие мероприятия:
Прекратить введение препарата; уложить больного (головой ниже ног), повернуть голову в сторону, выдвинуть нижнюю челюсть, если есть снимающиеся зубные протезы - удалить их.
Если препарат был введен в конечность, наложить жгут выше места введения на срок не более 25 мин. Обколоть место инъекции 0,3-0,5 мл 0,1%-ным р-ром адреналина с 4,5 мл 0,9%-ного р-ра натрия хлорида. К месту инъекции приложить лед или грелку с холодной водой на 10­15 мин. В конечность, свободную от жгута, ввести 0,3-0,5 мл 0,1%-ного р-ра адреналина (детям 0,15-0,3 мл).
При отсутствии терапевтического эффекта следует:
Ввести подкожно 0,3-0,5 мл (детям 0,15-0,3 мл) 0,1%-ного р-ра ад­реналина. Кратность и доза вводимого адреналина зависит от тяжести ре­акции и показателей артериального давления. При тяжелом анафилакти­ческом шоке раствор адреналина вводят внутривенно в 20 мл 40%-ного р-ра глюкозы. Общая доза адреналина не должна превышать 2 мл (детям 1 мл) 0,1%-ного р-ра.
Следует учитывать, что повторное введение малых доз адреналина с интервалом 5-10 мин более эффективно, чем однократное введение большой дозы.
Если артериальное давление не стабилизируется, необходимо срочно начать внутривенное капельное введение норадреналина (или мезатона), 0,2-1,0-2,0 мл в 500,0 мл 5%-ного р-ра глюкозы.
Внутримышечно или внутривенно струйно ввести глюкокортико­идные препараты: преднизолон 60-120 мг (детям 40-100 мг), дексамета- зон 8-16 мг (детям 4-8 мг) или гидрокортизон сукцинат (или гемисук­цинат) 125-250 мг (детям 25-125 мг).
После нормализации АД внутримышечно вводят 2,0 мл (детям 0,5­1,5 мл) 0,1%-ного р-ра тавегила или 2,5%-ного р-ра супрастина.
Во избежание асфиксии в результате аспирации рвотных масс при западении языка необходимо:
> ребенка (или взрослого) положить на бок;
> обложить грелками и тепло укутать;
> дать пить горячий чай или кофе с сахаром;
> обеспечить доступ свежего воздуха;
> по показаниям - делают ингаляцию кислорода через маску;
> ввести подкожно (внутримышечно) кордиамин, кофеин;
> внутривенно - коргликон или строфантин.
При наличии астматического дыхания внутривенно вводят эуфиллин 4 мг/кг массы тела в 10-20 мл изотонического раствора натрия хлорида.
Для борьбы с коллапсом и увеличения массы циркулирующей кро­ви переливают плазму или ее заменители.
При остром отеке гортани показана интубация или трахеотомия. Нарушение дыхания и его остановка требуют внутривенного медленно­го введения лобелина (1%-ный р-р в дозе 0,1—0,3 мл) или цититона (0,1­0,5 мл), проведение искусственной вентиляции легких.
При терминальном состоянии больного проводят реанимационные мероприятия: непрямой массаж сердца, интракардиальное введение ад­реналина, искусственную вентиляцию легких.
Всех больных с анафилактическим шоком после оказания им пер­вой помощи и выведения из угрожающего состояния следует срочно госпитализировать. Таких больных лучше перевозить специальным транспортом реанимационного центра или станции «Скорой помощи», так как в пути состояние их может ухудшиться и потребовать срочных лечебных мероприятий.
Сывороточная болезнь. Заболевание обычно начинается с повы­шения температуры (от субфебрильной до высоких цифр), появления полиморфной сыпи (уртикарной, кореподобной, папуловезикулезной) различной степени выраженности (от единичных элементов до местами сливной). Появление сыпи сопровождается сильным зудом, иногда оте­ками. Характерным является также появление артралгий или артрозов, лимфоаденопатии, в отдельных случаях может наблюдаться увеличение селезенки. Заболевание может осложниться развитием миокардита, гло- мерулонефрита, перефирического неврита.
Сроки развития сывороточной болезни после введения препарата гетерологичной сыворотки во многом определяются очередностью инъ­екции последнего. Так, после первого введения симптоматика заболева­ния проявляется в среднем через 7-10 дней, а при повторном - через бо­лее короткий срок - от нескольких часов до 2-3 дней. Продолжитель­ность заболевания зависит от его тяжести и составляет от нескольких дней до 2-х нед. У отдельных больных возможно рецидивирующее те­чение болезни.
Для лечения применяют противогистаминные препараты (супра- стин, пипольфен, тавегил, и др.), адреналин, препараты кальция; для уменьшения зуда - теплые ванны, обтирания спиртовым раствором мен­тола, салициловым спиртом; при отеках - мочегонное (лазикс и др.), по показаниям - бронхолитики и другие симптоматические средства. При суставных болях применяют противовоспалительные средства (бруфен, вольтарен). При тяжелом течении с поражением сердца, суставов, нерв­ной системы показано назначение кортикостероидов.