Хладоэлементы Живые вирусные вакцины Термометр, БЦЖ и другие несорбирован­ные вакцины
АКДС и другие сорбированные вакцины и растворитель Емкости с водой
Контроль за температурным режимом. Следует регулярно изме­рять и вести учет температуры два раза в день - в начале и в конце рабо­чего дня. Показания термометра заносятся в лист регистрации темпера­туры. Термометр, используемый для измерения, следует хранить в сред­ней части основного отделения холодильника.
Первым средством для визуального определения возможной потери активности вакцины вследствие воздействия высокой температуры ста­ла контрольная карточка-индикатор (ККИ), которая закладывается в термоконтейнер (1 ККИ на 3000 доз) и следует вместе с вакциной от места ее производства до конечного пользователя.
В 1996 г. был внедрен индикатор, приклеенный к каждому флако­ну, позволяющий визуально определить потенциальную активность вак­цины в каждом отдельном флаконе ОПВ. При температуре выше 8°С индикатор постепенно меняет цвет и тем самым сигнализирует, что вак­цина повреждена.
Интерпретация показаний индикатора на флаконе с вакциной:
внутренний квадрат светлее, чем круг - ИСПОЛЬЗУЙТЕ ВАКЦИНУ! внутренний квадрат намного светлее, чем круг - ИСПОЛЬЗУЙТЕ ВАКЦИНУ!
внутренний квадрат и круг одинакового цвета - НЕ ИСПОЛЬЗУЙТЕ ВАКЦИНУ!
внутренний квадрат темнее круга - НЕ ИСПОЛЬЗУЙТЕ ВАКЦИНУ!
Холодовая цепь на рабочем месте и основные правила работы вакцинатора. Поддержание правильного температурного режима во время проведения иммунизации жизненно важно на последнем этапе холодовой цепи, чтобы гарантировать введение активной вакцины ре­бенку. Вакцинация - одно из самых уязвимых звеньев холодовой цепи, т.к. при выполнении прививок флаконы с вакциной вскрывают, заморо­женное сухое вещество разводят (восстанавливают), а медработник ис­пользует один и тот же флакон несколько раз. Поэтому на медработни­ке, выполняющем прививки, лежит особая ответственность за сохране­ние вакцин на самом последнем и самом важном этапе холодовой цепи.
Основные правила работы вакцинатора:
> в начале рабочего дня проверить температуру в холодильнике и заре­гистрировать ее значение в листе температур;
> поместить заполненные водой хладоэлементы в морозильник, чтобы заморозить их к следующему рабочему дню;
> два уже замороженных хладоэлемента разместить на вакцинальном столе;
> вскрывать и разводить вакцины только после того, как пригласите на вакцинацию первого ребенка;
> открытые флаконы, находящиеся на вакцинальном столике, хранить на замороженных хладоэлементах, вдали от источников тепла, ис­ключив попадание на них прямого солнечного света;
> ампулы с адсорбированными вакцинами (АКДС, АДС, АДС-М, АС) тщательно встряхивать перед использованием;
> при разведении коревой вакцины и БЦЖ необходимо использовать весь объем охлажденного растворителя того же изготовителя, что и вакцина; открытые флаконы с коревой, КК-вакциной и БЦЖ должны быть уничтожены в конце рабочего дня;
> уничтожить все использованные шприцы и иглы;
> регистрировать в журнале количество использованной в течение дня вакцины;
> в конце рабочего дня проверить и записать в лист регистрации тем­пературу показания термометра в холодильнике.
Визуальный контроль МБП перед использованием. При получе­нии поликлиникой новои серии вакцины целесообразно проверить, на­сколько физические свойства препарата соответствуют требованиям, оп­ределенным инструкцией по его применению. Для этого рекомендуется предварительно проверить физические свойства ампул (флаконов), со­держащихся не менее чем в двух коробках. При обнаружении 20% и более первичных упаковок, содержимое которых не отвечает требованиям инст­рукции, весь поступивший препарат этой серии возвращают поставщику. Отсутствие забракованных при предварительном просмотре флаконов ни в коем случае не исключает необходимости контроля физических свойств каждой первичной упаковки перед введением препарата. Это положение относится к препарату, выпускаемому и сухом виде, в том числе и ко вре­мени его растворения, физическим свойствам растворенного препарата.
Сплошной контроль физических свойств вакцин (цвет, прозрач­ность) и других МБП перед их введением проводит медицинский работ­ник, осуществляющий иммунизацию. В этом случае действует то же правило, что и при предварительном контроле: выявление более 20% ампул с измененными физическими свойствами содержащегося в них препарата является основанием для приостановки применения данной серии, так как свидетельствует прежде всего о нарушении условий ее хранения и транспортирования. Это относится и к частоте обнаружения разбитых ампул, так как оставшиеся без видимых повреждений могут иметь микротрещины.
Основные положения проведения прививок. При проведении прививок необходимо придерживаться следующих основных положений:
1. Для выявления противопоказаний врач (фельдшер в ФАП) в день прививки проводит опрос родителей и осмотр ребенка (взрослого) с обя­зательной термометрией. При необходимости перед прививкой проводят соответствующие лабораторные исследования (например, клинический анализ мочи у ребенка, ранее перенесшего заболевание почек; опреде­ление тромбоцитов у лица, страдавшего тромбопенической пурпурой, и т.п.). Именно эта категория медицинских работников отвечает за пра­вильность отбора на вакцинацию. При проведении прививок взрослым допускается проведение обследования за день перед плановой вакцина­цией с термометрией в день прививки.
2. Прививки должны осуществляться медицинским персоналом, прошедшим подготовку по вакцинопрофилактике. Несоблюдение этого условия может привести к допущению ряда ошибок (неправильное раз­ведение лиофилизированного препарата, нарушение дозировки, техники вакцинации, длительное хранение растворенной вакцины, ошибочное введение препарата и т.п.), которые могут явиться причиной не только неэффективности вакцинации, но и привести к развитию сильных реак­ций, а в ряде случаев и поствакцинальных осложнений. Иммунизация должна проводиться здоровым медицинским персоналом. Лица, болею­щие острыми респираторными заболеваниями, ангинами, имеющие травмы на руках, гнойные поражения кожи и слизистых оболочек, неза­висимо от их локализации, от проведения прививок должны быть от­странены. Помимо этого лица, проводящие прививки, как и весь меди­цинский персонал детских поликлиник, должны быть привиты против дифтерии, кори, эпидемического паротита, гепатита В и гриппа или иметь «защитные» титры антител к первым трем заболеваниям. Женщи­нам детородного возраста дополнительно можно рекомендовать прове­дение прививки против краснухи.
3. Прививки должны проводиться в специально выделенном для этой цели помещении (прививочные кабинеты детских поликлиник, ме­дицинские кабинеты ДДУ и школ и т.п.). При невозможности выделить отдельное помещение для проведения плановых прививок должно быть определено строго фиксированное время, в течение которого в помеще­нии не должны проводиться другие медицинские процедуры. Категори­чески запрещается проведение прививок в перевязочных.
Возможность проведения вакцинации на дому определяется в зави­симости от эпидситуации решением территориального органа здраво­охранения.
В помещении, в котором проводят прививки, перед началом работы должна быть проведена влажная уборка с применением дезинфицирую­щих средств. Кабинет следует регулярно проветривать, особенно в случа­ях, когда в течение дня осуществляется большое количество прививок, так как духота, наряду с определенным психологическим стрессом, может спровоцировать развитие обморочных состоянии. По этой же причине при проведении вакцинации в коллективах (школа, другое учебное заведение и т.п.) в прививочном кабинете не должно находиться много народа.
Типовое оснащение прививочного кабинета или медицинского ка­бинета, в котором проводят прививки, должно как минимум включать: холодильник, используемый исключительно для хранения МБП, шкаф для инструментария (тонометр, электроотсос, термометры, одноразовые шприцы и т.п.) и медикаментов; биксы со стерильным материалом; пе­ленальные столики (или) медицинская кушетка; столы для подготовки препаратов к применению, стол для хранения документации и записей; емкость с дезинфицирующим раствором для использованных шприцев и ампул. Необходимые медикаменты:
- 70%-ный этиловый спирт, смесь эфира со спиртом или нашатыр­ный спирт;
- средства противошоковой терапии - 0,1%-ные р-ры адреналина и норадреналина, 1%-ный р-р мезатона, 5%-ный р-р эфедрина;
- глюкокортикоидные препараты (преднизолон, дексаметаз (или гидрокортизон); растворы тавегила - 1%-ный, супрастина - 2,5%-ный, эуфиллина - 2,4%-ный; сердечные гликозиды (строфантин, коргликон), кордиамин; 0,9%-ный р-р натрия хлорида в ампулах.
В кабинете должны также быть в наличие инструкции по примене­нию всех препаратов, используемых для проведения прививок.
Перед входом в помещение должно быть несколько стульев для лиц, находящихся под наблюдением после проведенной прививки.
4. Перед проведением прививки медицинский работник должен:
> вымыть руки;
> сверить наименование препарата на ампуле (флаконе) с назна­чением врача;
> удостовериться в неистекшем сроке годности препарата, одно­разовых шприца и игл;
> провести необходимые процедуры по подготовке препарата (встряхивание сорбированной вакцины, обработка и вскрытие ампулы с соблюдением правил антисептики, растворение лиофилизированного препарата и др.) согласно инструкции по ее применению. Именно на этой стадии отбраковываются ампулы препаратов с измененными физи­ческими свойствами (цвет, прозрачность, быстрое оседание сорбента), нарушенной целостностью, неясной или отсутствующей маркировкой, а также с растворенным препаратом, который по скорости растворения или по внешнему виду не отвечает требованиям инструкции;
> растворять лиофилизированный препарат непосредственно пе­ред применением;
> обеспечить защиту препарата от действия прямого света;
> проверить наличие на процедурном столе средств противошо­ковой терапии.
5. При иммунизации необходимо правильно обработать место вве­дения препарата (при под- и внутримышечной инъекциях - 70%-ным спиртом, при скарификационном методе - смесью спирта с эфиром);
> использовать исключительно индивидуальные шприцы и иглы;
> соблюдать дозу препарата, метод и место его введения;
> накожную и подкожную вакцинации одним и тем же препаратом, например, сибиреязвенной вакциной, следует проводить в разное время;
> обязательно сделать внутрикожную пробу с разведенной 1:100 сы­вороткой перед введением препаратов гетерологичных сывороток.
6. После проведения прививки следует:
> при многодозовой расфасовке препарата в случае допустимости его хранения поместить в холодильник ампулу (флакон);
> сделать запись о проведенной прививке в медицинской доку­ментации и «Сертификате о профилактических прививках» (ф. 156/у-93), находящемся на руках у граждан, с указанием номера серии введенного препарата;
> информировать привитого (его родителей) о возможных реак­циях на прививку и доврачебной помощи при них, недопустимости са­мостоятельного накладывания компресса и мази на место введения пре­парата, соблюдении режима в поствакцинальном периоде, необходимо­сти обращения за медицинской помощью при появлении сильной и необычной реакции;
> осуществлять наблюдение за привитым непосредственно после введения препарата в течение срока, определенного инструкцией по его применению.
Техника проведения прививок. Для введения МБП в организм человека используют парэнтеральные (внутримышечный, подкожный, внутрикожный, тарификационный), и непарэнтеральные (через рот, в свечах, клизмах, интраназально) методы. Выбор того или иного метода определяется, с одной стороны, биологическими свойствами препарата, с другой - его назначением. Следует также иметь в виду, что как имму- ногенность, так и реактогенность ряда препаратов, вводимых паренте­рально, могут зависеть не только от метода их введения (например, под­кожно или внутримышечно), но и от места аппликации. Указанное сви­детельствует о необходимости строгого соблюдения соответствующих разделов инструкции по применению препаратов.
Внутримышечное введение. Инструкциями по применению соот­ветствующих МБП основным местом внутримышечного введения опре­делен верхний наружный квадрант ягодичной мышцы, а также передне­наружная область бедра. Некоторые препараты вводят также в дельто­видную мышцу.
Следует отметить, что руководства по иммунизации США и некото­рых других стран не рекомендуют введение МБП в ягодичную мышцу из- за опасности травматизации нервных стволов и сосудов при их аномаль­ном расположении и допускают проведение внутримышечной инъекции в эту область лишь при необходимости введения препарата в большом объ­еме. Для детей в возрасте до 1,5 лет рекомендуемым местом введения яв­ляется переднелатеральная область бедра, для детей старшего возраста и взрослых - дельтовидная мышца. Внутримышечный способ введения яв­ляется основным для сорбированных препаратов (АКДС-вак-
цина, АДС, АДС-М, АС анатоксины), поскольку местная реакция при этом выражена в меньшей степени, чем при подкожном введении. В связи с этим детям такие препараты вводят исключительно внутримышечно, то­гда как взрослым анатоксины можно вводить глубоко подкожно в подло­паточную область. Что касается вакцины гепатита В, то ее вводят и детям, и взрослым только внутримышечно в дельтовидную мышцу, поскольку при другом месте введения иммунный ответ менее выражен.
Кожу в месте введения препарата до и после инъекции обрабаты­вают 70%-ным этиловым спиртом. Перед введением препарата необхо­димо убедиться, что в нем отсутствуют пузырьки воздуха.
Следует отметить, что в рекомендациях ряда зарубежных стран со­держится указание о том, что перед введением препарата следует оття­нуть поршень шприца и вводить препарат только в том случае, если в шприце появится кровь. В противном случае процедуру нужно повторить.
Подкожное введение. При данном способе местом введения препа­рата служит подлопаточная область или верхняя треть наружной поверх­ности плеча. Первое место используется чаще, так как в этом случае реже развиваются как местные, так и общие реакции. По этой причине сорби­рованные препараты не рекомендуется инъецировать под кожу плеча.
Внутрикожное введение. Внутрикожный метод введения исполь­зуют при иммунизации против туберкулеза вакцинами БЦЖ и БЦЖ-М, а также при введении туберкулина при постановке реакции Манту и дру­гих лечебно-диагностических инфекционных и неинфекционных аллер­генов, а также при постановке внутрикожной пробы с разведенной 1:100 гетерологичной сывороткой.
Местом введения вакцины БЦЖ является граница верхней и сред­ней трети наружной поверхности плеча; туберкулина и других аллергенов, а также разведенной 1:100 сыворотки - внутренняя поверхность средней трети предплечья. Кожу перед инъекцией обрабатывают 70%-ным этило­вым спиртом. Для внутрикожной инъекции используют однограммовые или туберкулиновые шприцы и тонкие иглы (№0415) с коротким срезом. Иглу вводят срезом вверх в поверхностный слой кожи, параллельно ее поверхности, после чего вводят незначительное количество препарата, чтобы убедиться, что игла введена строго внутрикожно, а затем - всю дозу препарата. При правильном введении должна образоваться папула белого цвета в виде «лимонной корочки» диаметром 7-8 мм, которая исчезает через 15-20 мин.
Внутривенное введение. Данным способом в основном вводят иммуноглобулины человека для внутривенного введения - препараты, лишенные антикомплементарных свойств. Необходимо строго соблю­дать температуру вводимого препарата (36-37°С), его разведение и ско­рость введения, так как при их нарушении возможно развитие коллапто- идных реакций. Использовать данный метод для других иммуноглобу­линов не допускается.
Внутривенный способ используют также при введении специфиче­ской (антистафилококковой, антисинегнойной, антипротейной) плазмы, а по жизненным показаниям - и гетерологичных сывороточных препа­ратов, которые предварительно разводят 0,9%-ным р-ром натрия хлорида.
Накожный (скарификационный) метод применяют для вакцина­ции некоторыми живыми бактериальными вакцинами (бруцеллезная, Ку-лихорадки, сибиреязвенная, туляремийная, чумная). При этом мето­де иммунизации на кожу внутренней поверхности предплечья наносят необходимое количество капель вакцины и через них скарификатором делают неглубокие надрезы. Количество капель, число надрезов, их длина и расстояние друг от друга определяются инструкцией по приме­нению конкретного препарата.
При выполнении накожной вакцинации необходимо строго при­держиваться следующих положений:
> дезинфекцию места нанесения вакцины осуществляют быстро испаряющимися жидкостями - смесью спирта с эфиром или ацетоном. Разведенный препарат наносят на кожу после полного испарения дезин­фицирующей жидкости. Запрещается использовать для дезинфекции йод, который, оставаясь на поверхности кожи, может инактивировать живые микробные клетки;
> кожа на месте скарификации должна быть натянута. Надрезы скарификатором, который следует держать перпендикулярно поверхно­сти кожи, должны быть поверхностными, и по их ходу должны высту­пать лишь мелкие капельки крови. После проведения надрезов тыльной стороной скарификатора вакцину втирают в скарифицированный уча­сток кожи, который оставляют открытым приблизительно на 5 мин для того, чтобы вакцина могла высохнуть;
> на место скарификации нельзя накладывать повязку или обраба­тывать его какими-либо лекарственными средствами.
Необходимо помнить, что концентрация микробных клеток в раз­веденной вакцине, предназначенной для накожного применения, значи­тельно превышает таковую при его подкожном введении. В связи с этим препарат, приготовленный для накожного применения, категорически запрещается вводить подкожно, так как это чревато развитием токсико- аллергического шока.
Пероральный способ вакцинации используют при проведении прививок против полиомиелита, чумы и холеры. Этим же способом вво­дят препараты эубиотиков при лечении дисбактериозов кишечника и бактериофагов, применяемых для профилактики и лечения кишечных инфекций. Препараты, вводимые per os, следует принимать натощак.
Политика открытых флаконов и уничтожение неиспользован­ных МБП. До недавнего времени общим правилом было уничтожение открытых флаконов с любыми вакцинами в конце рабочего дня. В 1995 г. ВОЗ рекомендовала новую политику испльзования открытых флаконов с вакцинами:
> открытые флаконы с ОПВ, АКДС, АДС, АС и Вë» могут быть ис­пользованы для прививок в последующие 5 дней при соблюдении усло­вий хранения (температура от 0° до +8°, стерильность) и срока годности;
> открытые флаконы с коревой и БЦЖ вакциной должны быть унич­тожены через 6 ч.
Ампулы и другие емкости, содержащие неиспользованные остатки инактивированных бактериальных и вирусных вакцин, а также живой ко­ревой, паротитной и краснушной вакцинами, анатоксинов, иммуноглобу­линов человека, гетерологичных сывороток, аллергенов, бактериофагов,
эубиотиков, а также одноразовый инструментарий, который был исполь­зован для их введения, не подлежат какой-либо специальной обработке.
Ампулы и другие емкости, содержащие неиспользованные остатки других живых бактериальных и вирусных вакцин, а также инструмента­рий, использованный для их введения, подлежат кипячению в течение 60 мин (сибиреязвенная вакцина 2 ч), или обработке 3-5%-ным р-ром хлорамина в течение 1 ч, или 6%-ным р-ром перекиси водорода (срок хранения не более 7 сут.) в течение 1 ч, или автоклавируются.
Все неиспользованные серии препаратов с истекшим сроком год­ности, а также не подлежащие применению по другим причинам, следу­ет направлять на уничтожение в районный (городской) центр госсан­эпиднадзора.
Противопоказания к вакцинации. За последние годы перечень противопоказаний к вакцинации существенно уменьшился. Этому спо­собствовали проводимые научные разработки, показавшие, что дети с различной патологией при соблюдении определенных мер профилакти­ки удовлетворительно переносят прививки и вырабатывают полноцен­ный иммунитет. В списках противопоказаний большинства стран их ко­личество сведено к минимуму.

Таблица 3 Постоянные противопоказания к препаратам календаря прививок Состояние Вакцина Иммунодефицит первичный БЦЖ, полиомиелитная живая, коревая, паротитная ВИЧ-инфекция БЦЖ, полиомиелитная живая Злокачественные болезни крови, новообразо­вания БЦЖ, АКДС, полиомиелитная живая, коревая, паротитная Тяжелые реакции или осложнения на преды­дущую прививку данной вакциной Все вакцины Прогредиентная неврологическая патология; судороги в анамнезе АКДС+ Тяжелые формы аллергических заболеваний (анафилактический шок, рецидивирующий отек Квинке, полиморфная экссудативная эритема, сывороточная болезнь) АКДС+ Аллергические реакции на аминогликозиды Коревая, паротитная Анафилаксия на гетерологичный белок сыво­ротки крупного рогатого скота (следовое коли­чество которой может сдержаться в препарате) Коревая, паротитная (+) - рекомендуется АДС-вак- цинация анатоксином

Относительные (временные) противопоказания к вакцинации

Таблица 4 Нозологическая форма Вакцина Сроки возможной вакцинации Острые заболевания Все вакцины Через 2 нед. в отдельных случаях врач может укоротить интервал до 1 нед. (ринит, назофарингит) или удинить его в случае тяжелых заболеваний до 4-6 нед. Обострение хронических заболеваний Все вакцины При достижении полной или частич­ной ремиссии (через 2-4 нед.) Недоношенность БЦЖ Дети, непривитые в периоде новорож- денности, получают вакцину после вы­здоровления. Если с момента выписки из роддома прошло более 2 мес., перед прививкой проводят пробу Манту, при этом вакцинацию проводят только ту­беркулинонегативным детям Введение иммуноглобу­линов человека, плазмы, крови Коревая, паротитная Через 3-6 мес. после введения препа­рата (в зависимости от дозы) Иммуносупрессивная терапия Коревая, паротитная Через 6 мес. после окончания курса (при отсутствии других противопока­заний)

Таблица 5 Ложные противопоказания к вакцинации (состояния, не являющиеся противопоказаниями к прививкам) Состояние Анамнестические указания Недоношенность Недононошенность Недостаточность питания Перинатальная энцефалопатия Дисбактериоз Желтуха новорожденного Перинатальная энцефалопатия Сепсис новорожденного Стабильные неврологические поражения Аллергия у родственников Аллергия, астма, экзема, и др. атопические проявления (поллиноз, «заложенный нос») Эпилепсия у родственников Врожденные пороки развития в компенси­рованном состоянии Осложнения вакцинации у род­ственников Хронические заболевания сердца. легких, почек, печени Внезапная смерть ребенка в се­мье Местное лечение стероидами Гомеопатическое лечение Поддерживающая терапия при хронических заболеваниях

Противопоказания к прививкам принято подразделять на постоян­ные (абсолютные) и временные (относительные). Следует отметить, что первые из них встречаются достаточно редко и их частота не превышает 1% от общего числа детей. Как постоянные, так и временные противо­показания обусловлены, с одной стороны тем, что вакцинация, прове­денная при определенных патологических состояниях, может утяжелить течение основного заболевания, а с другой - тем, что то или иное забо­левание может явиться фактором, предрасполагающим к развитию по­ствакцинальной патологии. Наконец, в ряде случаев наличие заболева­ния может явиться причиной неполноценного иммунного ответа.
При строгом соблюдении указанных постоянных и особенно вре­менных противопоказаний и игнорировании ложных противопоказаний контингент непривитых значительно уменьшится. При хорошей органи­зации работы против каждой инфекции должно быть вакцинировано 95% детского населения, что обеспечит защиту от инфекционных забо­леваний детей, ранее отводимых от прививок, и будет способствовать созданию прочного коллективного иммунитета.
Важная задача врача - не упустить момент после выздоровления ребенка и, сняв временные противопоказания, немедленно провакцини- ровать его.