Наркотические анальгетики оказывают угнетающее влияние на ЦНС, что проявляется анальгетическим, снотворным, противо- кашлевым действием. Кроме того, большинство из них изменяют настроение (возникает эйфория) и вызывают лекарственную зависимость (физическую и психическую). Их анальгетический эффект обусловлен тем, что они имитируют эффекты опиоид- ных нейропептидов (энкефалинов и эндорфинов), снижая тем самым болевую чувствительность.
Наркотические анальгетики могут быть представлены в виде следующих групп:

1. агонисты опиоидных рецепторов (морфин, промедол, фентанил);
2. агонисты-антагонисты и частичные агонисты опиоидных рецепторов (пентазоцин, буторфанол, бупренорфин).

Главный представитель наркотических анальгетиков — морфин, агонист опиоидных рецепторов, основной алкалоид опия, высохшего млечного сока головок сонного мака, в котором содержится 10- 12% морфина. Лечебное действие опия, его болеутоляющее действие известно с древнейших времен. Второй по содержанию в опии алкалоид — кодеин.
Основной эффект морфина — болеутоляющий. Анальгезирую- щее действие морфина основано на: а) угнетении межнейронной передачи болевых импульсов; б) нарушении субъективного восприятия боли, ее оценки и реакции на нее. Нарушение субъективного восприятия боли связано с успокаивающим действием морфина, как результат его влияния на нейроны коры больших полушарий, на активирующую ретикулярную формацию, а также на лимбическую систему и гипоталамус. Это имеет большое значение для двигательных и вегетативных проявлений боли. Морфин угнетает реакцию активации коры, а также реакцию лимбической системы и гипоталамуса на афферентные стимулы.
Морфин вызывает состояние эйфории, которое выражается в повышении настроения, ощущении душевного комфорта и устранении гнетущих физических ощущений и тягостных психических переживаний, поэтому к нему может возникнуть болезненное пристрастие. Это должно учитываться при его назначении.
Применяют морфин при острых болях, связанных с травмой (ранения, операционная травма), и сильных приступообразных болях.
Понижая возбудимость болевых центров, он оказывает противошоковое действие, а также служит весьма эффективным средством при бессоннице, вызываемой болями, что используется в хирургической практике в послеоперационный период.
Из-за опасности возникновения пристрастия к морфину его применение при хронических болях противопоказано. Исключение делают лишь для умирающих, которым из гуманных соображений не следует отказывать в морфине.
Морфин оказывает возбуждающее действие на некоторые гипоталамические центры. Под его влиянием увеличивается выход адреналина из надпочечников и возникает гипергликемия. Одно из проявлений центрального действия морфина — снижение температуры тела, связанное с угнетением центра терморегуляции в гипоталамусе.
Особенно чувствителен к морфину дыхательный центр, возбудимость которого он понижает; вместе с тем повышается напряжение углекислоты в крови и в альвеолярном воздухе, и дыхание становится медленным и более глубоким. Малые дозы морфина увеличивают глубину дыхательных движений, полностью компенсируя замедление дыхательного ритма. Более высокие его дозы уменьшают объем вентиляции легких, так как очень резкое замедление ритма дыхательных движений уже не может быть компенсировано за счет углубления дыхания. Действие морфина на дыхательный центр выступает на первый план при отравлении этим алкалоидом, что ведет к развитию явлений кислородного голодания. При тяжелых отравлениях наблюдаются патологические формы дыхательного ритма, например, так называемое периодическое дыхание Чейна- Стокса. Паралич дыхательного центра становится основной причиной смерти при острых отравлениях морфином.
В продолговатом мозге морфин угнетает также кашлевый и рвотный центры. Центры сердечных волокон блуждающего нерва на воздействие морфина реагируют возбуждением, с этим связано замедление сердечного ритма, которое обычно вызывает морфин. В результате возбуждения парасимпатических волокон в составе глазодвигательных нервов сужаются зрачки.
В терапевтических дозах морфин не оказывает заметного влияния на спинной мозг. Его токсические дозы подавляют полисинап- тические рефлексы вследствие тормозящего воздействия на вставочные нейроны. Моносинаптические же рефлексы, например коленный, усиливаются, так как морфин устраняет сдерживающий эффект ретикулярной формации мозгового ствола. Действие морфина на спинной мозг имеет некоторое значение для дифференциальной диагностики между отравлениями наркотическими веществами и морфином. Если при интоксикации наркотическими средствами коленные рефлексы утрачиваются, то при морфиновых отравлениях они могут быть сохранены или даже повышены.
Таким образом, морфин может служить причиной тяжелых острых отравлений. Для их диагностики существенны: кома при сохранении коленных рефлексов, глубокое угнетение дыхания, резкое сужение зрачков. Кровяное давление длительно сохраняется в пределах нормы. Лишь при глубокой степени кислородного голодания вторично поражается сердце, возникают явления сердечной недостаточности и связанный с ней нарастающий отек легких, в результате наступает смертельный исход. Частым осложнением острых морфиновых отравлений становится воспаление легких.
Смертельный исход при отравлениях морфином обычно наступает в течение первых шести часов. Считают, что если после отравления проходит более 12 часов, прогноз становится благоприятным, поскольку морфин быстро разрушается в организме. Почти весь он окисляется в печени, переходя в неядовитое соединение.
Первое мероприятие при острых отравлениях морфином — промывание желудка в любые сроки при любых путях введения, так как выводится он из организма частично в просвете желудка. Для этого можно применять раствор калия перманганата, который, окисляя морфин, переводит его в неядовитые продукты.
Большое значение имеют ингаляции кислорода и мероприятия, направленные на поддержание дыхания: вдыхание углекислоты, внутренние и подкожные инъекции средств, возбуждающих дыхательный центр (коразол, этимизол и др.), искусственное дыхание.
Эффективное средство для лечения острых отравлений морфином — налоксон, блокирующий все типы опиоидных рецепторов. Он устраняет угнетение дыхания и сокращает продолжительность комы. Свойствами агониста опиоидных рецепторов налоксон не обладает, поэтому даже в больших дозах (10-20 мг) не проявляет никакого анальгезирующего действия, не оказывает почти никакого эффекта, кроме небольшой сонливости. При хроническом отравлении налоксон не применяют, поскольку, блокируя рецепторы, он может вызвать абстиненцию.
Налтрексон — также универсальный антагонист опиоидных рецепторов. Он примерно в два раза эффективнее налоксона и действует значительно дольше.
Другой алкалоид, находящийся в опии, — кодеин. В терапевтических дозах он не вызывает эйфории, и даже длительное его при
менение обычно не ведет ни к привыканию, ни к болезненному пристрастию. Правда, в очень высоких дозах кодеин устраняет у морфинистов явления абстиненции, в связи с чем его используют в качестве заменителя морфина. Анальгезирующее действие кодеина выражено слабо (в 7 раз слабее, чем у морфина). Кодеин не влияет на дыхательный центр, однако у него сохраняется угнетающее действие на кашлевый центр, поэтому он используется как средство, успокаивающее кашель, хотя и это свойство у него выражено слабее, чем у морфина.
К синтетическим наркотическим анальгетикам, агонистам опиоид- ных рецепторов, относятся фентанил, промедол, омнопон. Фентанил обладает очень высокой анальгетической активностью, превосходит по этому признаку морфин в 100 раз, но обезболивающее действие его кратковременно. По анальгезирующей активности промедол уступает морфину в 2-4 раза. Несколько реже он угнетает дыхательный центр.
Агонисты-антагонисты опиоидных рецепторов неодинаково действуют на разные типы опиоидных рецепторов: одни стимулируют (агонистическое действие), другие блокируют (антагонистическое действие). К этой группе анальгетиков относят пентазоцин, буторфанол.
Пентазоцин — агонист 5- и к-рецепторов и антагонист р-рецеп- торов, уступает морфину по анальгетической активности и длительности действия, но при его применении относительно невелика вероятность возникновения лекарственной зависимости. Он меньше, чем морфин, угнетает дыхание. Однако пентазоцин вызывает повышение венозного давления, давления в легочной артерии, в результате увеличивается нагрузка на сердце.
Буторфанол, агонист к-рецепторов и слабый антагонист р-рецеп- торов, по фармакологическим свойствам сходен с пентазоцином. Активнее морфина в 3-5 раз. Аналогично пентазоцину повышает давление в легочной артерии и активизирует работу сердца.
Бупренорфин, частичный антагонист р-рецепторов, по анальгетической активности превосходит морфин в 20 раз и действует более продолжительно. Наркогенный потенциал относительно невелик. Абстиненция протекает менее тягостно, чем у морфина.
Контрольные вопросы

1. Каковы функции ноцицептивной и антиноцицептивной системы ЦНС?
2. Каков спектр фармакологической активности морфина и чем он обус

ловлен?