СОВРЕМЕННЫЕ ТЕХНОЛОГИИ СКЛЕРОТЕРАПИИ


Сегодня флебологи используют в практической деятельности различные технологии склеротерапии в зависимости от задач лечения, характера венозных поражений и объективных условий.
Технологии современной склеротерапии различаются по нескольким параметрам.
Первый из них касается положения пациента во время процедуры. По этому параметру можно выделить две разновидности склеротерапии: монопозиционная и разнопозиционная. Под первой следует понимать, что и пункция, и введение препарата осуществляются в одном и том же положении больного. Монопозиционная технология делится на вертикальную (вся процедура выполняется у стоящего больного) и горизонтальную (больной лежит от начала до конца процедуры). Разнопозиционная склероте- рапия подразумевает, что пункцию делают в вертикальном положении больного, а вводят препарат после перевода больного в горизонтальную позицию.
Второй параметр затрагивает последовательность проведения склеротерапии. Если измененные вены имеют значительную протяженность, то введение препарата приходится повторять по ходу сосуда несколько раз. При этом можно идти по ноге сверху вниз или наоборот. С физиологической точки зрения, первый порядок менее удобен, так как прижатие вены после инъекции, приводит к тому, что дистальнее расположенные венозные сегменты перестают получать возвратную кровь и наполнение их уменьшается, что делает последующую пункцию более трудной. Причем такая реакция возможна в любом положении больного, но ярче она выражена, когда больной стоит.
Поэтому чтобы облитерировать вену на большом протяжении, более целесообразно вводить препарат снизу вверх. Проксимальные вены в течение всего сеанса инъекций и через любой срок после наступившей облитерации дистальных отделов остаются хорошо наполненными. Однако, если пользоваться монопозиционной вертикальной методикой, приходится всегда идти сверху вниз, так как после введения препарата на вену давят пальцы ассистента, которые мешают выполнить следующую пункцию сосуда выше предыдущей.
Отличаются технологии и по количеству препарата, вводимого в вену во время одной инъекции. При монопозиционной вертикальной программе в 1 точку инъициру- ют 0,2-0,4 мл, а при горизонтальной монопозиционной технологии — до 2 мл флебосклерозирующего раствора.
И, наконец, в последнее время, наряду с растворами стали пользоваться «пенной» формой (foam-form). Foam- form усиливает действие препарата в несколько раз, благодаря более качественному контакту вещества со стенкой сосуда. Взбивая 1 мл раствора, мы получаем 5-6 мл действующего начала, которые к тому же активно распространяются по вене, захватывая не 10 см, а в 1,5-2 раза больше. Так как пена сама активно изгоняет кровь из вены, то можно использовать и менее концентрированный препарат. Неудобство этой технологии в том, что она совершенно не подходит к вертикальной монопозиционной программе склеротерапии. Ее следует выполнять в положении больного лежа, так как давление в шприце значительное и пена выталкивает из сосуда иглу, которую легче фиксировать в горизонтальной позиции. Склерозирующую пену получали путем смешивания 1 части этоксисклерола и 4-х или 5-ти частей воздуха. Это достигалось за счет 20 перемещений смеси между двумя пластиковыми шприцами, соединенными трехходовым краником, головка которого была наклонена таким образом, чтобы образовавшаяся пена выходила из него через суженное отверстие (рис. 119).
Особым видом является так называемая «эхосклероте- рапия», когда препарат вводится под контролем ультразвукового дуплексного сканирования. На современном
этапе развития отечественной флебологии показаниями к ее применению могут служить наблюдения неполной облитерации ствола большой подкожной вены после интраоперацион- ной склерообли- терации. Также целесообразно применять ультразвуковой контроль для введения препарата в притоки большой или малой подкожных вен, если они не определяются визуально.
Какие действия при склеротерапии обязательны?
Общими приемами при флебосклеротерапии являются:
  1. пункция вены,
  2. удаление из вены крови,
  3. введение препарата в обескровленную вену,
  4. компрессия эластичным бинтом или медицинским трикотажем.

Пункция подкожной вены нижней конечности в горизонтальном положении человека — достаточно сложная процедура. Чтобы увеличить видимость вены, не поможет жгут, которым мы всегда пользуемся при пункции подкожных вен на руке. Отток на верхней конечности направ- i лен из глубоких вен в поверхностные, поэтому препятствие для него, создаваемое жгутом, приводит к увеличению объема крови в подкожных венах. Направление оттока на нижних конечностях прямо противоположное: из поверхностных вен в глубокие. Поэтому жгут на ноге не только не вызывает расширения подкожных сосудов, а ровно наоборот ведет к их освобождению.
Увеличение подкожных вен на нижней конечности наступает, как только человек встает. Гидростатическое давление, зависящее только от высоты столба крови и прямо пропорциональное росту, приводит к расширению любой вены, но особенно ярко это проявляется при ее варикозном изменении из-за отсутствия должного сопротивления стенки сосуда.
Итак, пункцию вены нижней конечности облегчает вертикальная позиция больного. Но как быть в этой позиции со вторым пунктом вышеозначенных приемов — обескровливанием сосуда? Выжать кровь из небольшого участка вены возможно, но удалить ее на большом протяжении практически не удается, так как сосуд под гидростатическим давлением быстро заполняется из притоков.
Удалить кровь из вены просто, когда больной лежит горизонтально. Для этого достаточно положить на сосуд соединенные друг с другом первый и второй палец левой руки и, продолжая оказывать достаточно большое давление, развести ихна 10-12 см. Еще проще удалить кровь, приподняв ногу над столом: тотчас видно, как кожа над веной западает.
Количество вводимого в освобожденную от крови вену препарата зависит от размера этого сосуда. Если больной лежит и между пальцами находится около 10-12 см «пустой» вены, то можно ввести до 2 мл раствора, концентрация которого зависит от первоначального объема сосуда : в вену диаметром до 0,7 см — 1%, от 0,7 до 1 см — 2% и в более широкую — 3% раствор.
Если больно! стоит, то длина «пустой» вены сокращается до 2-2,5 см (размер подушечки I пальца хирурга, которым он жмет щ вену), что требует уменьшения необходимого количества раствора до 0,3 мл, но концентрацию его следует несколько увеличить, так как надежного удаления крови в том ic объеме, как в горизонтальном положении, добиться трудно.
После введения флебосклерозирующего препарата выбранный участок вены должен быть прижат специальной прокладкой-подушечкой или несколькими марлевыми салфетками, ел о© иными валиком. Опытным путем дока
зано, что процесс облитерации просвета вены завершается к 5-7 дню. Этим сроком ограничивается период обязательной постоянной круглосуточной компрессии. В практике отечественных флебологов чаще всего используются эластичные бинты. Оптимальными являются бинты короткой растяжимости, но при определенном навыке можно пользоваться и бинтами длинной растяжимости, тем более, что последние лучше моделируются и аккуратнее ложатся на ногу. При этом большую роль играет первичное давление, с которым бинт накладывается сразу после инъекции, а также сохранение повязки в желаемой позиции не менее недели. Чтобы предупредить образование отека, бинтовать конечность нужно от основания пальцев стопы до границы, расположенной на 15-20 см прокси- мальнее подвергнутой процедуре вены. Латексную подушечку лучше положить на бинт, чем на голое тело (рис. 120). Каждый последующий тур бинта должен перекрывать предыдущий на 1/3-1/2. Чтобы предупредить потертость кожи в подколенной области, следует подложить под бинт поролоновую или ватную прокладку (рис. 121). Чтобы повязка сохраняла свою позицию в течение 7-10 дней при активном образе жизни пациента, эластичный бинт дополнительно фиксируется самоклеящимся бинтом, который можно положить по спирали (рис. 122).
Однако на основании нашего многолетнего опыта можно сократить границы компрессии без особого вреда

Рис. 121
Рис. 121.
Рис. 122
Рис. 122.
для течения постинъекционного периода. Чаще всего мы ограничиваемся 15-20 см выше и ниже пункций. Для предупреждения дистальных отеков мы рекомендуем активный режим (ограничиваем не только стояние, но и сидение больного), отдыхе приподнятыми ногами (сидя — на стол, лежа — на подушку). Как правило, отек исчезает через короткий промежуток времени после снятия бинтов.
На голени моделирование бинта выполняется более надежно, чем на бедре. Особую трудность представляют некоторые конструкции женских ног, когда бинт в верхней части бедра скручивается с самого начала. Поэтому для компрессии вен проксимальнее колена предпочтение следует отдавать специальному трикотажу с базовым давлением 23 мм рт. ст. Он хорошо сохраняет свое постоянное компрессионное воздействие, удерживается на любой конечности, так как подбирается индивидуально, препятствует образованию отека, но лечение при этом удорожа
ется и, кроме того, необходимо иметь батлер, так как руками натянуть чулок довольно трудно. Более простым и дешевым вариантом может стать надевание поверх эластичных бинтов удлиненных до колен трикотажных «вело- сипедок», которые удерживают повязку от сползания благодаря своей конусовидной конструкции с креплением на талии.
Как выбрать технологию склеротерапии?
Выше изложены общие сведения о технологиях современной склеротерапии. По какому принципу следует выбирать ту или иную технологию склеротерапии? Простое решение заключено в следующем предложении: как Вам удобно, так и делайте. Хотя просто то, что ясно. Ясность приходит с опытом. Остановимся на нескольких примерах, которые помогут в начале пути.
Пример 1. Перед Вами больная, у которой варикозные вены видны только в ортостазе. Оптимальной для нее будет монопозиционная вертикальная технология с введением препарата в виде раствора.
Пример 2. Вы имеете дело с такими изменениями вен, которые отчетливо видны, когда больная лежит. В данном случае можете воспользоваться монопозиционной горизонтальной технологией и ввести либо раствор, либо пену.
Пример 3. Варикозные вены практически не видны, а с помощью ультразвукового ангиосканирования подкожные патологически измененные сосуды выявлены. У такого пациента добиться успешного введения препарата, видимо, можно только под эхоконтролем. Такая же технология поможет Вам облитерировать стволы большой или малой подкожной вен, находящиеся на значительной глубине.

Источник: Константинова Г.Д., «Практикум по лечению варикозной болезни» 2006

А так же в разделе «СОВРЕМЕННЫЕ ТЕХНОЛОГИИ СКЛЕРОТЕРАПИИ »