Кровотечение в просвет пищеварительного тракта — тяжелое осложнение большого числа заболеваний; в литературе их описано свыше 100.
Хроническое кровотечение, компенсируясь вначале за счет активации кроветворной системы, может проявляться затем медленно нарастающей анемизацией больного; при этом кровь в кале обнаруживают лишь с помощью бензидиновой пробы.
Острая кровопотеря сопровождается развитием характерного синдрома, основными симптомами которого являются черный или деггеобразный кал (melaena — чернуха), рвота кровью (haemateme- sis) или «кофейной гушей».
Наличие и выраженность этих признаков кровотечения определяются локализацией его источника, объемом и скоростью кровопо- тери, скоростью пассажа крови по кишечнику, а также наличием соляной кислоты в желудке. Кровотечение в объеме 25—50 мл выявляют только бензидиновой пробой, в объеме 60 мл — может привести к появлению черного кала; истинная мелена — дегте-
образный жидкий стул — бывает при кровотечении в объеме примерно 500 мл.
КЛАССИФИКАЦИЯ. Существует терминологическая путаница в определении желудочно-кишечных кровотечений. Наряду с острым и хроническим выделяют кровотечения массивные и немассивные. Последний термин определяют редко. Однако и массивное кровотечение может быть и острым, и хроническим.
Под профузным кровотечением понимают одномоментное и быстрое поступление в просвет пищеварительного тракта большого количества крови (до 1 л), сопровождающееся развитием типичного симптомокомплекса: рвота кровью, мелена, коллапс.
Однако и эта характеристика не является достаточно объективной. В частности, развитие коллапса зависит от многих факторов - пола и возраста больного, наличия сердечно-сосудистых или других сопутствующих заболеваний, предшествующего уровня гемоглобина, длительности кровотечения.
Относительно медленная потеря до 500 мл крови может вообще не сопровождаться какими-либо сердечно-сосудистыми расстройствами. В то же время быстрая потеря 500 мл крови у больного в пожилом возрасте с сердечно-сосудистой недостаточностью может привести к геморрагическому шоку. Более важное значение для лечебной тактики, чем термины «острое», «массивное» или «профузное» кровотечение, имеет адекватная оценка тяжести кровопотери.
Объем кровопотери. Существуют различные критерии определения тяжести кровотечения, основанные на клинических и лабораторных тестах. При длительных кровотечениях картина анемии развивается соответственно величине кровопотери.
В хирургической практике наиболее удобно оценивать тяжесть кровотечения по клиническим данным и результатам исследования ОЦК, выделяя три степени кровопотери.

1. СТЕПЕНЬ — легкая кровопотеря: общее состояние больного удовлетворительное, умеренная тахикардия (до 100 ударов в минуту), артериальное давление в норме, ЦВД 5—15 см вод. ст., диурез не снижен, содержание гемоглобина не ниже 100 г/л, дефицит ОЦК до 20% к должному.
2. СТЕПЕНЬ — средняя кровопотеря: общее состояние больного средней тяжести, частота пульса до ПО ударов в минуту, систолическое артериальное давление не ниже 90 мм рт. ст., ЦВД меньше 5 см вод. ст., умеренная олигурия, содержание гемоглобина не ниже 80 г/л, дефицит ОЦК от 20 до 29%.
3. СТЕПЕНЬ — тяжелая кровопотеря: состояние больного тяжелое, частота пульса более 110 ударов в минуту, систолическое артериальное давление ниже 90 мм рт. ст., ЦВД — 0. олигурия. метаболический ацидоз, содержание гемоглобина ниже 80 г/л, дефицит ОЦК 30% и больше.

В зависимости от локализации источника и причин кровотечения выделяют;
а)              кровотечения из верхнего отдела пищеварительного тракта (пищевод, желудок и двенадцатиперстная кишка);
б)              кровотечения из нижнего отдела пищеварительного тракта (источник кровотечения находится ниже дуоденального изгиба).
Реже кровотечениями в просвет пищеварительного тракта могут осложняться;
в)              заболевания соседних органов (закрытая травма, опухоли или абсцессы печени, сопровождающиеся гемобилией, панкреатит);
г)              заболевания крови и кровеносных сосудов, другие системные заболевания, а также метаболические расстройства.
Патофизиология. Реакция больного на кровопотерю в большинстве случаев не зависит от этиологии заболевания или источника кровотечения. Она определяется объемом и скоростью кровопоте- ри, потерей жидкости и электролитов, а также возрастом больных, наличием сопутствующих, особенно сердечно-сосудистых заболеваний. Необходимо учитывать и индивидуальную переносимость кровопотери, эффект всасывания продуктов распада крови в кишечнике.
ПРИНЦИПЫ ДИАГНОСТИКИ. Распознавание острых желудочно-кишечных кровотечений, как правило, не представляет трудностей. Даже до появления классических признаков кровотечения — рвоты кровью и мелены — клинические признаки его достаточно ярки.
Чаще на фоне относительного благополучия появляются слабость, потливость, головокружение и «мелькание мушек перед глазами», сердцебиение, тошнота, жажда. Характерен внезапный позыв к стулу. Иногда, при тяжелой геморрагии, желудочно-кишечное кровотечение начинается с потери сознания.
Как правило, обморок развивается в момент или после акта дефекации. У некоторых больных он может наступить через несколько часов, а иногда на 2—3 день после начала кровотечения. Продолжительность коллапса различна.
Локализация источника кровотечения и интенсивность геморрагии определяют сроки появления мелены, ее характер и частоту, наличие рвоты алой кровью или сгустками, «кофейной гущей». Чем интенсивнее кровотечение, тем быстрее появляются признаки наружного кровотечения.
Для решения вопросов лечебной тактики важно не просто диагностировать желудочно-кишечное кровотечение. Необходимо ответить по крайней мере на три основных вопроса: 1) что послужило
источником кровотечения, 2) продолжается ли кровотечение и если да, то каковы темпы кровопотери, 3) какова тяжесть перенесенной кровопотери.
Ответить на эти вопросы можно на основании тщательного изучения клинической картины заболевания и оценки результатов вспомогательных методов исследования.
Анамнез, хотя и требует критической оценки, особенно у наиболее тяжелой категории больных и лиц пожилого возраста, имеет важное значение в распознавании некоторых причин желудочно- кишечного кровотечения.
Так, у значительного числа больных он оказывается типичным для язвенной болезни: боль в эпигастрии после еды и «голодные» ночные боли, изжога, тошнота и рвота, весенне-осенние обострения заболевания, рецидивы кровотечения в прошлом, перенесенные ранее операции, например ушивание перфоративной язвы.
Кровотечение нередко возникает на фоне обострения язвенной болезни, и тогда характерно исчезновение или уменьшение болей в эпигастрии в результате ощелачивания кислого желудочного содержимого. Однако даже при наличии у больного длительного язвенного анамнеза нельзя быть всегда уверенным, что источником кровотечения является сама язва.
Хорошо известен факт частичного сочетания хронической или кровоточащей дуоденальной язвы с диффузным кровотечением из слизистой оболочки желудка, двенадцатиперстной кишки при геморрагическом или эрозивном гастродуодените.
Не отрицая в целом важности тщательного изучения анамнеза, следует подчеркнуть, что этот метод диагностики нередко может ввести в заблуждение относительно истинной причины желудочно- кишечного кровотечения. Необходимо помнить, что у 15-30% больных желудочно-кишечное кровотечение является первым признаком заболевания. Еще более относительны данные анамнеза для оценки тяжести перенесенной кровопотери. Рассказы больных и их близких, как правило, преувеличивают объем кровопотери.
ОБЪЕКТИВНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ БОЛЬНОГО имеет, безусловно, важное значение как для оценки тяжести перенесенной кровопотери, так и для распознавания причин желудочно-кишечного кровотечения, особенно неязвенного генеза. Окраска кожного покрова и видимых слизистых оболочек, иктеричность склер, акро- цианоз, телеангиоэктазии и сосудистые звездочки, внутрикожные и подкожные кровоизлияния, расширение вен передней стенки живота позволяют высказать предположение о возможной причине кровотечения. Осмотр больного, исследование пульса и артериального давления дают основание для предварительной оценки тяжести кровопотери.
Более объективно о тяжести кровопотери позволяет судить простой тест с переводом больного из вертикального положения в горизонтальное. Медленный, в течение 3 минут, подъем больного из горизонтального положения на 75° при нарушении компенсаторных механизмов сопровождается учащением пульса, падением артериального давления. Учашение пульса в пределах 25 в I минуту свидетельствует об относительно компенсированной острой крово- потере, о кровотечении средней степени тяжести. При учащении пульса более чем на 30 в 1 минуту или развитии ортостатического коллапса имеет место тяжелое кровотечение.
Пальпация, перкуссия и аускультация имеют вспомогательное значение при распознавании причин желудочно-кишечного кровотечения. Перкуссия и пальпация позволяют в отдельных случаях обнаружить опухоль желудка или кишечника, увеличение печени и селезенки, асцит, увеличенные лимфатические узлы.
Пальцевое ректальное исследование - обязательный метод исследования больных с желудочно-кишечным кровотечением. По характеру каловых масс он дает возможность судить о характере кровотечения, диагностировать заболевания прямой кишки, которые могут таиться причиной кровотечения.
Зондирование желудка и промывание его холодной водой — важный компонент диагностики. По характеру аспирируемого желудочного содержимого, промывных вод можно получить общее представление о локализации источника и интенсивности кровотечения. Промывание желудка может способствовать остановке кровотечения. Все это дает основу для составления плана дальнейших диагностических мероприятий.
ЛАБОРАТОРНЫЕ МЕТОДЫ ДИАГНОСТИКИ. Клинический анализ крови в первые часы после начала кровотечения, количество эритроцитов, показатели гемоглобина и гематокрита остаются в пределах нормы. Затем в результате восполнения объема циркулирующей крови за счет межтканевой жидкости эти показатели снижаются. В зависимости от тяжести кровопотери они могут снижаться в течение нескольких дней, несмотря на остановку кровотечения и переливание крови.
В результате острой кровопотери и действия крови, излившейся в просвет пищеварительного тракта, нередко отмечают относительный лейкоцитоз, особенно при кровотечениях язвенной этиологии. Исследование лейкоцитарной формулы, количество тромбоцитов позволяет в ряде случаев диагностировать заболевания крови, которые могут быть причиной желудочно-кишечного кровотечения.
Объем циркулирующей крови и его компонентов (ОЦК, ГО, ОЦНВ) позволяет наиболее объективно оценить степень кровопотери. Самый простой и доступный метод определения ОЦК — красочный
с синим Эванса. Больных исследуют сразу после поступления в стационар и в динамике на 3, 5, 7—10 и т. д. сутки. Выделяют 3 периода изменения объемных компонентов крови после кровопо- тери; 1 период — первые 2 суток, гиповолемия обусловлена уменьшением глобулярного объема и объема плазмы; II период — 3-5 сутки, гиповолемия носит олигоцитемический характер, объем плазмы к этому времени обычно полностью восстанавливается; III период — с 6 суток — характеризуется медленным восстановлением глобулярного объема.
Состояние гемокоагуляции определяют по показателям коагуло- граммы и тромбоэлаетограммы. Степень нарушений гемокоагуляции зависит от тяжести кровопотери и ее продолжительности. Так, при легкой и средней тяжести кровопотери наблюдают нормоко- агуляцию или умеренную гиперкоагуляцию с укорочением времени свертываемости крови по Л и-Уайту до 3—4 минут, умеренным повышением уровня протромбина, фибриногена и фибринолитической активности.
Тяжелая кровопотеря приводит к снижению уровня протромбина и фибриногена, появлению положительной реакции на фибриноген Б, повышению фибринолитической активности. При тяжелой и длительной кровопотере развивается гипокоагуляция на фоне внутрисосудистого свертывания; время свертывания крови удлинено до 10 минут и более, содержание протромбина и фибриногена резко снижено, фибринолитическая активность резко повышена.
Возможен острый фибринолиз, при котором кровь не свертывается, уровень протромбина и фибриногена резко снижен, может быть афибриногенемия, фибриноген Б резко положительный, фибринолитическая активность повышена до 100%.
Исследование гемокоагуляции позволяет в ряде случаев выяснить причину кровотечения. При гемофилии время свертывания крови удлиняется до 25 минут и более. Время кровотечения при болезни Верльгофа увеличивается до 20 минут, а при гемофилии остается в пределах нормы.
Биохимические показатели крови (обший белок и его фракции, остаточный азот, сахар крови, билирубин и холестерин), электролиты и данные КОС, полученные в динамике, необходимы с учетом данных клинического исследования для построения оптимальной схемы лечения больных с желудочно-кишечным кровотечением.
ЭНДОСКОПИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ ДИАГНОСТИКИ желудочно-кишечных кровотечений в настоящее время широко распространены в клинической практике. По информативности они намного превосходят другие диагностические методы, позволяя выявить источник кровотечения у 95% больных.
Активная диагностическая тактика по отношению к больным с желудочно-кишечным кровотечением предусматривает необходимость неотложного эндоскопического исследования для установления источника кровотечения, его активности и возможной остановки путем воздействия через эндоскоп.
При активном кровотечении абсолютные противопоказания к эндоскопии ограничены — это выраженная сердечно-сосудистая декомпенсация, инфаркт миокарда и инсульт в острой стадии.
Относительные противопоказания: сердечно-легочная недостаточность, аневризма аорты, большой зоб, тяжелая гипертоническая болезнь и стенокардия, психические заболевания, острые воспалительные заболевания миндалин, глотки, гортани, острые заболевания органов брюшной полости с резким болевым синдромом и рвотой, резко выраженные искривления грудного отдела позвоночника, поздние сроки беременности.
ПОДГОТОВКА БОЛЬНОГО К ИССЛЕДОВАНИЮ. Больным с острым кровотечением из верхних отделов желудочно-кишечного тракта, особенно после рвоты кровью или «кофейной гущей», необходимо промыть желудок холодной водой через толстый зонд. Эта процедура способствует уменьшению или остановке кровотечения, удалению сгустков крови и повышает диагностические возможности эндоскопии.
За 20—30 минут до исследования больному вводят 1 мл 0,1% раствора атропина и 2% раствора промедола. Ослабленным и ане- мизированным больным дозу этих препаратов можно уменьшить или вообще отказаться от их применения. Местную анестезию слизистой оболочки ротовой полости, глотки и входа в пищевод осуществляют, как правило, 1% раствором дикаина, аэрозолем ксилокаина.
У тяжелобольных эндоскопическое исследование осуществляют на фоне переливания крови или кровезамещающих жидкостей.
РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ. Рентгеноскопия желудка и двенадцатиперстной кишки еще недавно считалась основным методом распознавания причины и локализации источника кровотечения из верхнего отдела пищеварительного тракта, давая положительные данные у 80% больных.
Рентгеноскопия позволяет в большинстве случаев диагностировать язвы желудка и двенадцатиперстной кишки, опухоли и полипы желудка, варикозное расширение вен пищевода и грыжу пищеводного отверстия диафрагмы.
ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ. Лечение должно начинаться на догоспитальном этапе. Первая врачебная помощь включает ряд простых, но обязательных мер: строгий постельный режим, пузырь со льдом или холодной водой на эпигастральную область, внутривен-
ное введение 10 мл 10% раствора хлорида кальция и внутримышечно 5 мл викасола.
Диагноз желудочно-кишечного кровотечения независимо от причины кровотечения и тяжести состояния больного предопределяет экстренную его госпитализацию в хирургический стационар. Тяжелобольных сразу же, нередко минуя приемное отделение, направляют в отделение реанимации и интенсивной терапии.
В машине скорой помощи необходимо начать внутривенное капельное вливание плазмозамещающей жидкости (солевые растворы, 5% глюкоза, полиглюкин, альбумин), гемостатических препаратов (хлорид кальция, викасол, эпсилон-аминокапроновая кислота), оксигенотерапия. На догоспитальном этапе следует по возможности воздержаться от введения средств, значительно повышающих АД и, следовательно, способствующих усилению геморрагии.
В стационаре последовательно проводят комплекс диагностических и лечебных мероприятий, направленных на установление причины и остановку кровотечения, восполнение кровопотери.
После выяснения причины желудочно-кишечного кровотечения решают принципиальные вопросы лечебной тактики (хирургическое или консервативное лечение). Большинство больных с неязвенными кровотечениями подлежат консервативному лечению. Исключение могут составить больные с портальной гипертензией и некоторыми заболеваниями крови (болезнь Верльгофа), у которых кровотечение продолжается, несмотря на проводимую терапию.
Больные со злокачественными и доброкачественными опухолями пищеварительного тракта подлежат операции в плановом порядке после остановки кровотечения и возмещения кровопотери. Плановым оперативным вмешательствам следует отдать предпочтение перед операциями на высоте кровотечения, после которых частота послеоперационных осложнений и летальность значительно выше независимо от причины кровотечения.
Основная цель инфузионно-трансфузионной терапии состоит в нормализации гемодинамики и обеспечении адекватной перфузии тканей. Она направлена на: восполнение объема циркулирующей крови, в том числе за счет включения в активный кровоток депонированной крови: воздействие на физико-химические свойства крови с целью улучшения капиллярного кровообращения, предупреждения внутрисосудистой агрегации и микротромбозов; поддержание онкотического давления плазмы; нормализацию сосудистого тонуса и сократимости миокарда; коррекцию водно-электролитного баланса, КОС и дезинтоксикацию.
Этому способствует принятая теперь при инфузионно-трансфузионной терапии тактика управляемой умеренной гемодилюции - поддержание гематокрита в пределах 30%, НЬ — около 100 г/л. Гемодилюция улучшает реологические свойства крови, уменьшает сопротивление току крови, облегчает работу сердца, улучшает микроциркуляцию. Проведя управляемую гемодилюцию, при определении показаний к переливанию крови следует ориентироваться на показатели гемоглобина и гематокрита.
Во всех случаях инфузионная терапия должна начинаться с переливания растворов реологического действия, улучшающих микроциркуляцию.
При малой кровопотере следует ограничиться инфузией реопо- лиглюкина, гемодеза в объеме до 400-600 мл в сочетании с солевыми и глюкозированными растворами.
При кровопотере средней тяжести рекомендуется переливать плазмозамещающие растворы в сочетании с донорской кровью. Общий объем инфузий можно определить из расчета 30—40 мл на 1 кг массы тела больного. Соотношение растворов и крови — 2:1. По- лиглюкин и реополиглюкин вводят до 800 мл, увеличивается доза солевых и глюкозированных растворов.
У больных с тяжелой кровопотерей и геморрагическим шоком инфузионная терапия проводится при соотношении растворов и крови 1:1 и даже 1:2. Общая доза средств для инфузионной терапии должна превышать кровопотерю в среднем на 30—50%. Для поддержания онкотического давления крови необходимо использовать альбумин, протеин, плазму.
При необходимости гемотрансфузии более 1 л предпочтение отдают переливанию крови или консервированной крови не более 3 суток хранения, а также прямому переливанию. Эффективность гемотрансфузии возрастает при одновременном использовании гемодеза или реополиглюкина. Избыток свободных кислот консервированной крови нейтрализуют переливанием 5% раствора гидрокарбоната натрия.
У больных со средней и особенно с тяжелой кровопотерей эффективное кровообращение обеспечивает сочетание инфузионной терапии с ганглиоплегией. Для снижения периферического сопротивления и улучшения перфузии тканей чаще используют ганглиоблокаторы (пентамин) под контролем артериального давления и ЦВД, а также В-адреноблокаторы, кортикостероиды и дек- страны. Активацию протеолитических ферментов и кининов блокируют антиферментной терапией.
Для остановки желудочно-кишечного кровотечения предложено большое число методов общего и местного воздействия на источник кровопотери. Гемостатическим эффектом обладают средства, повышающие активность свертывающей системы крови, — хлорид
кальция, эпсилон-аминокапроновая кислота, дицинон и т. п. С этой же целью широко используют компоненты крови — фибриноген, тромбоцитную массу, антигемофильный глобулин.
Метод искусственно управляемой гипотонии получил положительную оценку при лечении желудочно-кишечных кровотечений. Введение ганглиоблокаторов (пентамин, арфонад) снижает артериальное давление и замедляет кровоток, усиливает приток крови в сосудистое русло. Все это повышает тромбообразование и ведет к гемостазу.
Среди методов местного воздействия на источник кровотечения широкое распространение получили: промывание желудка холодной водой, интрагастральное введение вазопрессоров, тромбина, ингибиторов протеолиза; раннее активное кормление — диета Мейленграхта, назначаемая с целью нейтрализации желудочного сока, уменьшения перистальтики желудка и введения в организм больного достаточно калорийной пищи, жидкости и витаминов. С первого дня назначают белый хлеб, масло, сметану, молоко, омлет, паровые котлеты, отварную рыбу, овсяную кашу, тушеные овощи, пудинги и компот. Интенсивное питание сочетают с приемом щелочей и препаратов железа.
ЭНДОСКОПИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ остановки кровотечения получили в последние годы широкое распространение при кровотечениях из верхнего отдела пищеварительного тракта различной природы. При кровотечениях из варикозно расширенных вен пищевода используют эндо- и перивазальное введение склерозирующих препаратов (варикоцид, тромбовар и т. п.), реже диатермоко- агуляцию.
Локальная гипотермия желудка. Местное охлаждение желудка приводит к уменьшению секреции соляной кислоты и пепсина, снижению перистальтики, сокращению притока крови к желудку из-за спазма артериальных сосудов. Гипотермия желудка может быть достигнута двумя способами -1 открытым и закрытым.
Открытый способ, при котором охлаждающую жидкость, чаще раствор Рингера, вводят непосредственно в желудок, более прост. Однако в связи с опасностью регургитации, нарушения водно-электролитного баланса шире применяют закрытый способ.
В желудок вводят двухпросветный зонд с укрепленным на конце латексным баллоном, имеющим форму желудка. При этом жидкость (обычно раствор этилового спирта) охлаждается в специальном аппарате до температуры от 0 до 2°С и беспрерывно циркулирует в замкнутой системе, не поступая в просвет желудка. Гемостатический эффект достигается при снижении температуры стенки желудка до 10—15°С.
СИНДРОМ ДИСФАГИИ
Дисфагия, или попросту «затрудненное глотание», может наблюдаться вследствие воздействия на акт глотания различных факторов, в том числе болезней, локализующихся на всем протяжении пищеварительного тракта от глотки до пищеводно-желудочного соустья. Дисфагия всегда связана с глотанием, а жалобы на затруднение глотания указывают на поверхностный или внутренний патологический процесс в глотке или пищеводе.
Дисфагия в зависимости от характера заболевания бывает различной интенсивности, и появление этого симптома при опухолях пищевода зависит от ряда причин — локализации опухоли и особенностей роста (эндофитная или экзофитная), воспалительных изменений слизистой оболочки пищевода.
При таких заболеваниях, как кардиоспазм (или ахалазия), дисфагия парадоксальная, твердая пища свободно проходит по пищеводу, а жидкая задерживается. В ряде случаев дисфагия может быть обусловлена сдавливанием пищевода извне.
Анамнез болезни пищевода дает характерную симптоматику, что позволяет медицинской сестре правильно оценить заболевание и определить его локализацию. Подробно расспросив больного о течении заболевания, медицинская сестра может обнаружить один или чаще несколько симптомов, на основании которых болезнь может быть отнесена к одному из двух основных видов дисфагии: нарушению поступления пищи или ее транспорта. Дальнейшее уточнение диагноза становится возможным благодаря наличию симптомов, характерных для определенных состояний.
Симптомы нарушения поступления пищи в пищевод
Нарушение нормального поступления пищи из ротовой полости в верхнюю часть пищевода может привести к забросу в полость носа или рта, нередко с форсированным разбрызгиванием пищи изо рта.
Нередко наблюдается аспирация в верхнюю часть трахеи; больной давится, брызжет слюной, кашляет. Могут развиваться аспирационные пневмонии, которые бывают непосредственной причиной обрашения к врачу. При глоточном типе дисфагии более вероятна аспирация жидкой, чем твердой пищи. Вше одним симптомом нарушения поступления пиши может быть явная невозможность глотания или необходимость предпринимать последовательные усилия для успешного проглатывания.
В случае выраженной глоточной дисфагии больные могут носить с собой чашку для оплевывания слюны. Болезнь приводит к уменьшению массы тела и истощению. У многих больных налицо основная нейромышечная или мозговая патология, однако связь ее с дисфагией не всегда вовремя обнаруживают.
Больные е органическими поражениями мозга иногда не в состоянии правильно ответить на вопросы врача при сборе анамнеза, часто они обращаются за медицинской помощью лишь из-за выраженного похудания или аспирационной пневмонии, причем вначале ни сам больной, ни его семья не упоминают о затруднениях при глотании.
Симптомы нарушения прохождения пищи по пищеводу
Пищеводная дисфагия отмечается при нарушении продвижения проглоченной жидкой или твердой пищи по пишеводу в желудок. Акт глотания начинается нормально, но вскоре (через 2~5 с) пищевой комок «застревает», «не попадает, куда следует», возникает чувство «кола». Обычно больные жалуются на чувство распирания за грудиной, не сопровождающееся болевыми ощущениями, исключая случаи диффузного спазма пищевода, при котором боль - ведущий симптом.
Нарушения моторики. Обычно такие нарушения (типа ахалазии) вызывают дисфагию при приеме твердой и жидкой пищи. Больные с ахалазией не испытывают изжоги; однако при склеродермии изжога бывает выраженной и длительной. При нарушении моторики часто наблюдается регургитация. Больные обнаруживают ночью свою одежду или постельное белье испачканными пищей, съеденной много часов назад.
При ахалазии дисфагия становится все более сильной и может привести к аспирации и уменьшению массы тела. Колика пищевода, характерная для диффузного спазма пищевода, может ощущаться как сильное сдавливание или давящая боль за грудиной, напоминающая боль при стенокардии или инфаркте миокарда.
По локализации, области иррадиирования и длительности пищеводная колика также сходна с болями сердечно-сосудистого происхождения. Диффузный спазм пищевода часто связан с едой и больные могут избегать определенных видов пищи, провоцирующих спазм, например, охлажденных коктейлей или газированных напитков. Еще одним предрасполагающим фактором может также быть стресс.
Механическое сужение. Нарушения проходимости пищевода при раке или стриктуре вызывают прогрессирующую дисфагию. Вначале больному трудно есть мясо, сухой хлеб и яблоки, затем дисфагия возникает при глотании любой твердой пищи. Для рака характерно довольно быстрое прогрессирование симптомов (от нескольких недель до нескольких месяцев), в то время как доброкачественная стриктура может развиваться настолько медленно, что больному бывает трудно вспомнить, когда появились первые симптомы заболевания.
Для дифференциальной диагностики очень важно расспросить больного об изжоге, так как она чаще отмечается у больных с пептическими стриктурами. Повышенная чувствительность к кислой пише и жидкостям, например к цитрусовым или томатному соку, характерна для больных с пептическим эзофагитом и обычно отсутствует при злокачественных новообразованиях. Уменьшение массы тела наблюдается при прогрессирующей дисфагии как доброкачественного, так и злокачественного происхождения, но более выражена у больных раком.
Периодически возникающая дисфагия при приеме только твердой пищи указывает на наличие кольца слизистой в пищеводе. В типичном случае симптомы появляются при глотании мяса, отсюда название «синдром бифштекса». Больной или больная жалуются на застревание пищевого комка в области ниже мечевидного отростка и стараются избавиться от обструкции: выпрямляются, запрокидывают голову, встают, пьют воду.
Если это не помогает, больной может выйти из-за стола, вызвать у себя рвоту и затем благополучно закончить еду. Могут пройти неделя или месяцы без каких-либо проявлений заболевания, а так как симптомы в этом случае появляются эпизодически, прогрессирующая дисфагия и похудание наблюдаются у больных с кольцами Schatzki крайне редко.
Когда приступы учащаются и нарушают нормальный образ жизни больного, он или она обращаются к медицинской сестре. Обычно такие больные внешне выглядят хорошо, но часто страдают канцерофобией. Дисфагия вследствие перепонки в пищеводе также проявляется периодически и возникает лишь при глотании твердой пищи.
Для инфекционного экзофагита из-за нарушения слизистой характерно болезненное глотание. Обычно заболевание начинается внезапно; боль от глотания твердой пищи сильнее, чем от жидкой, однако глотание вызывает такой дискомфорт, что больной может отказываться глотать что-либо вообще.
Это состояние делает пищевод особенно чувствительным к кислому. Хотя больные, принимающие антибиотики широкого спектра действия, предрасположены к кандидамикозному эзофагиту, внезапное появление дисфагии или одинофагии у больного, принимающего тетрациклин, может быть следствием не эзофагита, а язвы пищевода.
Имеются сообщения, что аскорбиновая кислота способна также вызвать изолированную язву пищевода, которая ведет к дисфагии и одинофагии. Почти во всех случаях, как было установлено, больные с медикаментозными язвами пищевода принимали таблетки i лежа и почти не запивали водой, что приводило к замедлению прохождения раздражающего вешеетва по пищеводу и удлинению I контакта со слизистой.
По трем признакам (дисфагия от приема жидкой или твердой пищи, периодические или прогрессирующие симптомы и наличие или отсутствие изжоги) часто можно найти наиболее вероятную причину пищеводной дисфагии. Более того, в случаях, когда больной точно указывает место задержки пищи вдоль грудины, можно коррелировать эти сведения с анатомической локализацией процесса.
При этом следует иметь в виду, что повреждения любой части пищевода могут иррадиировать в яремную ямку, и в таких случаях корреляции с местом обструкции может не быть.
Симптомы, не указывающие на заболевание пищевода
Многие симптомы из тех, которые больные описывают как затрудненное глотание, не связаны с заболеваниями пищевода. Наиболее распространенным из них является опухоль в горле, увеличивающаяся при глотании и известная как истерический комок.
Это ощущение присутствует постоянно, и поэтому нетрудно дифференцировать его со случаями, когда симптомы проявляются лишь при глотании или несколько секунд спустя.
Также маловероятно, что пищевод является причиной длительного ощущения комка за грудиной или в области мечевидного отростка, если оно не сопровождается дисфагией.
Чрезмерная отрыжка редко связана е эзофаго- или гастростазом и обычно бывает проявлением аэрофагии. Существует ряд других симптомов, которые больные склонны соотносить с желудочно- кишечным трактом, но которые не являются специфическими и обычно не имеют клинического значения. К ним относят усиленное слюноотделение, жжение языка, неприятный запах изо рта, а также горечь во рту.
Боль за грудиной чаще возникает при воспалительных заболеваниях (рефлюкс-эзофагит при недостаточной кардии). при кардиоспазме, злокачественных новообразованиям III—IV стадии.
Гиперсаливация характерна для рака пищевода, кардиоспазма и рефлюкс-эзофагита.
Регургитация типична для всех заболеваний пищевода при его непроходимости, а также при недостаточности кардии.
Осиплость голоса, похудание и слабость чаще встречаются в случае поздних стадий злокачественных новообразований, при полной непроходимости пищевода на почве ожоговой или пептической стриктуры пищевода.