По мнению ряда авторов [Луцик А. А., 1977; Осна А. И., 1975; и др.], наличие интенсивно выраженного морфологического субстрата, как главной причины развития вертебрально-базилярной недостаточности, позволяет считать, что в качестве оптимального и этиотропного метода лечения может быть именно хирургическое вмешательство, так как только оно способно устранить сформировавшееся механическое препятствие кровотоку по позвоночным артериям. Отдельные авторы считают, что лечение различных видов деформаций может быть только хирургическим, однако вопрос о показаниях к оперативному лечению до сих пор остается спорным.
Некоторые хирурги полагают, что реконструктивные операции на позвоночной артерии показаны только при патологии обеих позвоночных артерий, когда коллатеральное кровообращение не в состоянии компенсировать уменьшенный объемный кровоток.
В отношении хирургического лечения существуют две тенденции. Так, сторонники первой считают при углообразных деформациях показанными операции по исправлению гемодинамически значимых углов в сочетании с ангиолизом и десимпати- зацией, а следовательно, и дерецепцией артерии. Сторонники второй тенденции предпочитают в этих случаях выполнять реконструктивные операции (резекцию измененного участка сосуда с наложением сосудистого анастомоза).
Хирургическое лечение позвоночных артерий в настоящее время является недостаточно изученным. Анатомо-функциональ-
ные взаимоотношения позвоночных артерий, полиэтиологич- ность ВБН определяют актуальность вопроса о показаниях к реконструкции данных артерий.
К основным показаниям для оперативного лечения при деформациях и аномалиях позвоночных артерий относятся: наличие преходящих нарушений мозгового кровообращения в виде головокружений, атаксии, дроп-атак, зрительных и других нарушений, а также неэффективность длительного консервативного лечения [Орлов С. В., 1997].
Данные Научного центра сердечно-сосудистой хирургии РАМН о 320 реконструктивных операциях на позвоночных артериях (1983—1997) позволили сделать вывод о высоком профилактическом эффекте хирургического лечения позвоночных артерий [Лаврентьев А. В., Пирцхалаишвили 3. К., Спиридонов А. А., 1997]. Значительное улучшение состояния в отдаленном послеоперационном периоде было у 89,5% больных. При соблюдении оптимального хирургического доступа (комбинированный доступ с применением микрохирургической техники) и оптимального типа анастомозирования (наружно-сонное — дистальнопозвоночное протезирование) лечебная эффективность дистально-позвоночной реваскуляризации достигает 95%. [Спиридонов А. А., Тутов Е. Г., Лаврентьев А. В. и др., 1999]. Тем не менее консервативное лечение вертебрально-базилярной недостаточности также не приводит к существенному прогрессированию васкулярно-церебральной недостаточности в ВББ [СпиридоновА. А., Куперберг Е. Б. и др., 1993]. Показаниями к хирургическому лечению позвоночных артерий являются: развитие инсульта в ВББ, неэффективность медикаментозного лечения ХВБН в течение 3—6 мес. с момента ее развития. Однако, по мнению авторов, основная роль в определении показаний к реконструкции позвоночных артерий должна принадлежать изучению особенностей церебральной гемодинамики и церебрального перфузи- онного резерва в ВББ в зависимости от характера и локализации поражения позвоночных артерий. В настоящее время при определении показаний к реконструкции позвоночных артерий нами используется метод определения индекса фотореактивности в вертебрально-базилярном бассейне. Его снижение ниже 20% является основанием для утверждения о функциональной недостаточности позвоночного артериального бассейна.
Прогноз хирургического лечения позвоночных артерий был и остается волнующим и спорным для практикующих врачей. На основании изучения прогностических критериев (сопутствующие сердечно-сосудистые заболевания, неврологический статус, УЗД Г-картина, стадия ВБН, вид оперативного лечения) было выявлено отсутствие четкого влияния их на исход операции (данные НЦССХ РАМН, 1994).
По некоторым статистическим данным, после хирургического лечения полный регресс симптоматики отмечается в 43,1% случаев, причем это наблюдалось у пациентов с изолированным поражением (стеноз, патологическая извитость) проксимального отрезка позвоночной артерии [Шидловский И. П., Антонов Г. И., Миклашевич Э. Р., 1998]. Те же авторы утверждают, что отсутствие положительной динамики в клинике ВБН после хирургического лечения связано с ограничением возможностей коллатерального кровообращения (развитием окклюзирующего процесса в других магистральных артериях головы, экстраваза- льным влиянием на вертебрально-базилярную гемодинамику). По-видимому, максимальный процент позитивной динамики допплерографических показателей после оперативного лечения ВБН составляет от 67% — при атеросклеротических стенозах позвоночных артерий, до 75% — при устранении экстравазальной компрессии позвоночных артерий [Глоба М. В., Цимейко О. А., 1999].
Как бы там ни было, после операции пациенты нуждаются в наблюдении у невролога, консервативной терапии дезагреганта- ми, сосудорасширяющими, при необходимости гипотензивными препаратами, а также в полноценном курсе реабилитации [Сокуренко Г. Ю., 1999].
Нерешенным до сих пор остается и вопрос о рестенозах и прогрессировании атеросклероза в оперированных и неопериро- ванных артериях. Сосудистые операции избавляют от осложнений атеросклероза, но не лечат атеросклероз как таковой, считает тот же автор.
Выполняются также операции, устраняющие нарушения проходимости артерий (стабилизация избыточно подвижных сегментов шейных позвонков, удаление унковертебральных остеофитов и др.) [Верещагин Н. В., 2003].