Найдите, устраните и оставьте в покое...
Э.              Т. Стилл
Традиционные методы терапии неврологических проявлений остеохондроза позвоночника в ряде случаев малоэффективны, а применение лекарственных препаратов оказывает токсическое и аллергизирующее влияние на организм. Поэтому в последние годы все шире используются немедикаментозные способы лечения этого заболевания, среди которых важное место отводится мануальной терапии [Жулев Н. М., 2001]. Как один из эффективных патогенетических методов мануальная терапия применяется и для лечения рефлекторных синдромов шейного остеохондроза, в частности при синдроме позвоночной артерии [Сват- ко JI. Г., Иваничев Г. А., 1987; Скоромец А. А., Клименко А. В., Красняк О. В., 1990; Лихачев С. А., Борисенко А. В., 1991; Лоб- зин С. В., 1999; Gutmann G., 1985].
В задачу мануальной терапии при синдроме ВБН входит:

• устранение функциональных блоков;
• коррекция сегментарных двигательных нарушений, возникающих в результате нестабильности;
• устранение мышечно-дистонических и миодистрофических нарушений и при необходимости формирование мышечного корсета на уровне нестабильного сегмента.

Однако при лечении рефлекторных синдромов шейного остеохондроза с наличием вестибулярных нарушений мануальная терапия часто не используется из-за опасения врача усилить головокружение, головные боли, вызвать тошноту, рвоту и другие симптомы, усугубляющие состояние больного [Жулев Н. М., 2001]. Осложнения при манипуляциях связаны не только с механическим повреждением позвоночной артерии, но также с раздражением нервно-сосудистого пучка и обусловленным этим рефлекторным спазмом сосудов.
В настоящее время в мануальной терапии все чаще используются так называемые «мягкие техники мануального воздействия»: миофасциальный рилиз, мышечно-энергетические техники, остеопатические техники (сочетанно в краниовертебральной
и сакральной областях, направленные на восстановление нормальных колебательных движений в сфенобазилярном синхондрозе, черепных швах, в крестце и копчике) [Чокашвили В. Г., 1997; Голубев Е. В., 1999; Хабиров Ф. А., Котельников Г. П., Атрощенко Н. Н., 1999; Каплина С. П., 2000; Новосельцев С. В., 2001, 2002, 2004; Goodrige J. Р., 1981; Hartmann L. S., 1983].
Для устранения мышечно-тонических расстройств, приводящих как к компрессии, так и рефлекторно к спазму позвоночной артерии и позвоночного нерва, широко применяется постизо- метрическая релаксация [Иваничев Г. И., 1986; Жулев Н. М. и др., 1992; Левит К., 1993; Лиев А. А., 1995].
Мануальная терапия успешно сочетается с медикаментозным воздействием, физиобальнеолечением [Войтаник С. А., 1986; Га- личкина Л. В., 1987], с локальным гипертермическим воздействием, чрескожной электростимуляцией, иглорефлексотерапией, точечным массажем, введением аутокрови.
В результате реоэнцефалографических исследований воздействия мануальных приемов на позвоночную артерию R. К. Krueger и Н. Okazari (1980) показано, что ротация шейного отдела позвоночника в сочетании с флексией уменьшает кровоток на 25-40%, латерофлексия — на 40%, а экстензия с ротацией в 30% случаев вызывает полную закупорку позвоночной артерии на уровне II шейного позвонка. Это объясняет травматические изменения, обнаруженные у больных после применения мобилизаций в области шейного отдела позвоночника.
Однако вопрос о механизмах лечебного влияния различных видов мануальной терапии, показаниях и противопоказаниях при вертебрально-базилярной недостаточности до сих пор остается открытым.
Спондилогенно-краниальные биомеханические нарушения, играющие не последнюю роль в развитии и поддержании ВБН, могут быть исправлены или уменьшены посредством проведения соответствующих мануальных (остеопатических) техник.
Восстановление соединительнотканного, а также суставного равновесия нормализует состояние ганглиев, проводимость нервных импульсов и снимает симпатическую вазоконстрикцию. Примером суставных техник являются техники мышечной энергии, позволяющие легким способом изменить тиксотрофиче- ский коэффициент мышечной ткани и восстановить суставное
равновесие. Суставные техники, помимо их влияния на около- позвоночный симпатический ствол, воздействуют также и на этажи миеломера, а значит, способны восстановить извращенную аксио-аксиальную проводимость.
Симпатический тонус сосудов находится под постоянным контролем высших нейровегетативных центров, поэтому использование фасциальных и краниосакральных техник, восстанавливающих подвижность костей черепа и крестца, равновесие мембран взаимного натяжения, жидкостную и нервную проводимость, необходимо рассматривать как один из главных элементов лечения вертебрально-базилярной недостаточности.
Сосудистая система головного мозга снабжена рецепторными образованиями, чувствительными к изменениям внутрисосу- дистого давления и химического состава крови. Наиболее богатые рецепторные зоны сосредоточены в сосудах виллизиева круга. Барорецепторные зоны локализуются также в dura mater, венозных синусах головного мозга. Рецепторные зоны, в частности, чувствительные к pH и напряжению углекислоты внутренней среды мозга и ликвора, находятся на поверхности желудочков мозга и в самой его ткани.
Все вышеперечисленные структурные элементы, принимающие участие в регуляции мозгового кровообращения, находятся в компетенции краниосакральной системы. Таким образом, нарушение в любой из пяти составляющих первичного дыхательного механизма обязательно отразится и на состоянии нейрове- гетативной системы и реактивности сосудов мозга.
Различают прямые (против ограничения) и непрямые (в сторону ограничения) остеопатические техники. В прямых техниках воздействие достигается через механорецепторы, находящиеся в коротких спинальных мышцах, суставных капсулах и синовиальных оболочках, твердой мозговой оболочке, связках, хрящах и костях. Непрямые воздействия обеспечиваются посредством периферических проприорецепторов с реакцией в артерио-венозной, цереброспинальной, лимфатической, мышечно-связочной и психоэмоциональной системах [Barral J.-P., CroibierA., 1997].
Можно сказать, что нет практически ни одного метода лечения, который не мог бы нанести, при определенных условиях, хоть какой-нибудь вред здоровью. Вероятность причинения вре
да остеопатическим лечением мала и может быть сведена к минимуму. Поэтому уточним противопоказания к мануальному (остеопатическому) лечению.
Мануальные противопоказания так же, как и любые другие, подразделяются на абсолютные и относительные.
Абсолютные противопоказания включают в себя несколько категорий:

• острые и в фазе обострения хронические инфекционные заболевания, в том числе остеомиелит позвоночника, туберкулезный спондилит, острые и подострые воспалительные заболевания спинного мозга и его оболочек;
• злокачественные новообразования любой локализации;
• патология костной ткани (в том числе выраженный остео- пороз);
• синдромы сдавления спинного мозга;
• острые церебральные дисциркуляторные нарушения (в том числе тромбоз и окклюзия позвоночной артерии);
• острые нарушения спинномозгового кровообращения (спинальные инсульты);
• диагноз неясен;
• психические расстройства;
• психологический отказ пациента от лечения.

Относительные противопоказания:

• острые болевые синдромы;
• аномалии краниовертебральной зоны и шейного отдела позвоночника (в том числе аномалия Киммерле);
• анкилозирующий спондилоартрит (болезнь Бехтерева);
• кардиоваскулярные заболевания (в том числе ишемическая болезнь сердца, артериальная гипертензия, аритмии);
• заболевания внутренних органов в стадии декомпенсации;
• беременность;
• пожилой возраст.

Остеопаты имеют завидную предосторожность, когда речь идет о возможности нанесения вреда мощными манипулятив- ными (трастовыми) техниками, особенно это касается шейного отдела позвоночника. Объясняется это тем, что остеопаты вы
полняют эти техники гораздо более нежно, чем другие их коллеги. Тем не менее случаи выраженного атеросклероза наименее защищены от сверхмощных манипулятивных воздействий. Необходимую осторожность также нужно соблюдать в случаях наличия анатомических аномалий, особенно в верхнешейном отделе позвоночника. С целью снижения риска повреждения позвоночных артерий целесообразно проведение специальных тестов (проба Д. Клейна и др.). Эти тесты позволяют оценить состояние вертебрально-базилярной системы.
Надо отметить, что нет серии тестов, могущих служить универсальным руководством для врача. Однако приведем несколько рекомендаций, носящих методологический характер.
Общие рекомендации по мануальному (остеопатическому) лечению шейного отдела позвоночника [Новосельцев С. В., 2005]

1. Подзатылочные симптомы натяжения и изменения

в мышечных тканях почти всегда связаны с верхнегрудным отделом позвоночника и проблемами ребер на этой же стороне. Поэтому лечение шеи важно начинать с верхнегрудного отдела (так как имеются симпатические влияния и мышечные соединения), тестируя субокципитальную зону до и после лечения.

2. Шейные превертебральные мышцы (т. scalenus, longus group) обычно вовлекаются при острой шейной проблеме. При тестировании больших движений в шее обнаруживается ограничение ротации и латерофлексии в ту же сторону. Укороченная т. SCM является причиной ротации и латерофлексии в противоположную сторону. Лечение превертебральных и лестничных мышц должно начинаться

с лечения верхнегрудного отдела позвоночника. Функциональная основа шеи — еерхнегрудной отдел позвоночника и ребра.
3- После проведения структуральных техник на уровне С0-Сц может измениться паттерн сфенобазилярного симфиза.
В связи с влиянием подзатылочных мышц на затылочную и височную кости, возможна блокада петро-югулярных швов и, как следствие, цефалгия венозного стаза. Наоборот, блокада данного шва может повлечь за собой кинетическую дисфункцию Си.

4. Острая экстензионная травма (whiplash) с серьезным повреждением мышц-сгибателей требует длительного лечения. Стрейн-контрстрейн, непрямой фасциальный рилиз и краниальные техники наиболее предпочтительны в данном случае. Примерный алгоритм лечения может выглядеть так:

1 — грудной отдел позвоночника, 2 — подзатылочная зона,
3 — остальной шейный отдел позвоночника [Скоромец А. А., Новосельцев С. В., 2002].

5. Острая кривошея с массивным мышечным спазмом в шее причиняет боль и ограничивает движения.

Предпочтительными в этом случае являются мышечно-энергетические техники (техники Ф. Митчела).
Ими можно добиться существенного увеличения амплитуды движений.
В лечении шейного отдела позвоночника особенно важно помнить следующие основополагающие моменты:

• избегайте необоснованных трастовых техник;
• манипулятивное лечение может хорошо помочь в уменьшении повреждения в шейном регионе, но оно должно проводиться технически исключительно точно и в соответствии с показаниями;
• лечение верхнегрудного отдела позвоночника и ребер — неотъемлемая часть лечения шеи;
• стрейн-контрстрейн, краниальные и непрямые техники наименее травматичны для шеи; мышечно-энергетические техники, если они безболезненны, также хороши;
• тракция с непосредственно направленной силой может быть использована в лечении шеи;
• В лечении различных уровней шейного отдела позвоночника следует обратить внимание на следующие биомеханические моменты:
• верхний шейный отдел — акцентируйте внимание на параметре латерофлексии;
• средний шейный отдел — вследствие наибольшей сбалансированности, здесь возможны движения во всех направлениях с минимумом дискомфорта;
• нижний шейный отдел — акцент на экстензии в дополнение к основным параметрам, хотя флексия также эффективна.
  

Мануальные (остеопатические) техники, используемые и предлагаемые автором в данной монографии, направлены на устранение патофизиологического механизма, вызывающего или способствующего нарушению регуляции гемодинамики в вертебрально-базилярном бассейне. Предварительно должно быть произведено мануальное тестирование заинтересованных зон. Необходимо оценить суставную подвижность шейных двигательных сегментов, ключиц, первых ребер, состояние мышц и фасций шеи, а также составляющих краниосакральной системы. Манипуляции и мышечно-энергетические техники могут применяться у детей не младше 12 лет. Приоритет среди мануальных (остеопатических) техник должен меняться у каждого пациента в зависимости от выявляемых нарушений. Тем не менее принципиально может быть предложен следующий алгоритм лечения [Новосельцев С. В., 2004].
Общий подход к лечению вертебрально-базилярной недостаточности:

1. Восстановление подвижности крестца

в крестцово-подвздошных суставах, Lv-S\.

2. Устранение дисфункций тазовой, грудобрюшной диафрагм, верхней грудной апертуры, намета мозжечка.
3. Устранение дисфункций шейного отдела позвоночника, особенно уровней С0-С|. Уравновешивание глубоких фасций шеи, а также восстановление свободной кинетики ключиц и первых ребер.
4. Устранение дисфункции сфенобазилярного синхондроза, коррекция швов основания черепа (затылочно-сосцевидный шов, петро-югулярный, петро-базилярный).
5. Ингибиция верхнего и нижнего шейных симпатических ганглиев.
6. Дренаж венозных синусов.

В связи с тем что техники коррекции многообразны как на краниосакральном уровне, так и суставно-мышечном и фасциальном уровнях, в Приложении предложены описания лишь части от общего числа, для каждого уровня по одной технике.