] [ри возрастной дегенерации желтого пятна достаточно эффективной является операция ротации сетчатки. Это делается для того, чтобы переместить макулярную зону с патологически измененным участком хориоидеи на здоровый с интактным пигментным эпителием [162, 165]. Для достижения этой цели необходимо вызвать искусственную тотальную отслойку сетчатки, провести периферическую ретинотомию на 360°, развернуть сетчатку вокруг ДЗН и зафиксировать ее в новом положении [69, 105].
После разворота сетчатки изменяется положение макулы, и возникает стойкая цикло- фория. Для того чтобы предупредить ее появление, еще до проведения ротации сетчатки необходимо па такой же угол развернуть глазное яблоко в обратную сторону, проведя операцию на глазодвигательных мышцах [102, 193].
Выполнение операции требует обширных действий на крайней периферии глазного дна. Необходимо провести витрэктомию, круговую ретинотомию, эндолазеркоагуляцию. Существенной преградой для всей этой хирургии является хрусталик, в котором могут быть или возникнуть после операции катаракталь- ные изменения, I (елесообразно поэтому включить в план операции в качестве этапа факоэ- мульсификацию с имплантацией ИОЛ.
Проведение этой операции показано при различных формах макулярной дегенерации. Наиболее высокие результаты получают при развитии неоваскулярных хориоидальных мембран. Большое значение имеют сроки проведения операции. Патологический процесс, начинаясь в хориоидее, постепенно приводит к необратимым изменениям и в сетчатке. Операцию следует выполнять при прогрессирующем снижении функций, когда есть типичные изменения хориоидеи, но макулярная зона сетчатки выглядит интактной. Проведение операции через 4 месяца после начала заболевания еще может дать положительный эффект. Результаты в более запущенных случаях будут менее значительными. Операция малоэффективна при очень низкой остроте зрения, оперировать нужно, когда она не ниже 0,1. Во многих случаях к хирургии целесообразно прибегать при остроте зрения 0,4-0,5.

Рис. 19.2. Отсечение мышцы у места прикрепления
Перед операцией необходимо определить угол ротации сетчатки. Этот угол зависит от величины макулярного очага и может колебаться от 10 до 45°. На такой же угол, но в обратном направлении должно быть развернуто глазное яблоко. Обычно макулу смещают вверх, ротируя сетчатку правого глаза по часовой стрелке, а левого — против часовой стрелки [ 103].
Операцию необходимо проводить под общим интратрахеальным наркозом при достаточной мышечной релаксации. Учитывая сложность и многоэтапность вмешательства, а также то, что оно проводится в основном у пожилых людей, следует выполнять мониторинг основных функций в ходе операции, в до- и послеоперационном периодах.
Техника операции. Операция начинается круговым рассечением конъюнктивы в 2,0 мм от лимба и выделением всех 6 глазодвигательных мышц, на которые необходимо наложить швы-держалки.
Первым этапом операции является вмешательство на косых мышцах для разворота глазного яблока. Если нужно будет сместить макулу вверх, то глазное яблоко должно быть развернуто в противоположную сторону. Для этого следует произвести рецессию косых мышц следующим образом: мышцу прошивают у места ее прикрепления к склере одной нитью (мерсилен 6-0) в трех местах с затягиванием узлов (рис. 19.1) и отсекают ножницами (рис. 19.2). В зависимости от того угла, на который нужно развернуть глазное яблоко, мышцу подшивают к склере, отступя на 3-45-6 мм от места ее прикрепления. Подшивая мышцу, следует провести два стежка параллельно линии прикрепления, прошивая склеру на 2/3 ее толщины (рис. 19.3).
Вторым этапом нужно провести удаление хрусталика и имплантацию ИОЛ. Удалять хрусталик можно как через роговичный, так
и корнеосклеральный разрезы. В зависимости от плот ности ядра используют ультразвуковую или лазерную факоэмульсификацию (рис. 19.4). В ряде случаев возможно проведение механической фрагментации ядра с удалением его через тоннельный разрез. Внимание должно быть обращено на проведение достаточно широкого (5,0-6,0 мм) капсулорексиса. Необходимо максимально удалить хрустали ковые массы из экваториальной зоны. Все манипуляции в передней камере, включая и имплантацию ИОЛ, должны проводиться с использованием вископротекторов, с тем чтобы защитить эндотелий роговицы (рис. 19.5). Прозрачность роговицы при проведении дальнейших этапов операции имеет очень большое значение. После имплантации ИОЛ в капсульный мешок переднюю камеру надо промыть, удалив вискоэластик. Операционную рану следует герметизировать наложением швов. На тоннельный и корнеосклеральный разрезы нужно наложить узловые швы шелком 8-0. Роговичный разрез закрывают непрерывным нейлоновым швом 10 0.
Все дальнейшие этапы выполняют через три обычные склеротомии в 3,0 мм от лимба. При проведении первой склеротомии необходимо, чтобы тонус глаза был нормальным. Если он снижен, нужно ввести физиологический раствор в переднюю камеру. 11осле введения и подшивания инфузиониой канюли и открытия инфузионной системы делают еще две склеротомии для активного (витреотом) и пассивного (эндоиллюминатор) инструментов.
При удалении прозрачного СТ необходи мо использовать эндоиллюмннатор даже в передних отделах. Витрэктомия должна быть сделана максимально полно. Даже небольшое количество неудаленного СТ может значительно осложнить проведение операции. Особенно тщательно нужно удалять СТ в области его основания (рис. 19.6). Здесь витрэкто- мню нужно вести с большой частотой резания при низком уровне аспирации, с тем чтобы не вызвать образования разрывов сетчатки, которые могут существенно затруднить формирование ОС.
Для получения искусственной ОС необходимо провести инъекцию физиологического раствора между сетчаткой и хориоидеей. Раствор вводят под сетчатку с помощью сверхтон кой канюли. Диаметр канюли в ее тонкой, вво димой под сетчатку части, равен 60 микро нам, поэтому она легко проходит под сетчатку. Прокалывать сетчатку канюлей лучше всего приблизительно посредине между ДЗН и экватором. Подача раствора для отслаивания сетчатки производится под большим давлением. Управление осуществляется ножной педалью с двойным линейным контролем ско-

рости введения. С началом введения раствора под сетчатку инфузионная система должна быть отключена и обеспечен отток жидкости из полости СТ, с тем чтобы ВГД оставалось нормальным или слегка пониженным (рис. 19.7).
Если полученная ОС, занимая один квадрант, не распространяется на другие квадранты, а увеличивается в виде высокого пузыря,
следует начать отслаивать сетчатку в другом квадранте (рис. 19.8). Если и при этом не удается получить тотальную ОС, нужно инициировать процесс отслоения в третьем квадранте. В тех случаях, когда сетчатка отслаивается в виде высоких пузырей, а полной ОС достигнуть не удается, можно провести временную замену жидкости перед сетчаткой на стерильный воздух. При введении воздуха необходимо одновременно удалять жидкость из полости СТ, при этом дренажную канюлю располагают у ДЗН, инфузия в момент введения воздуха должна быть отключена. Введенный воздух, сдавив, сделает высокие пузыри сетчатки плоскими и таким образом вызовет расширение площади ОС, После того как ОС станет тотальной, вновь включается инфузия и воздух аспи- рируется (рис. 19.9).
Круговую ретинотомию необходимо проводить на крайней периферии сетчатки вблизи зубчатой линии с помощью ретинальных ножниц (рис. 19.10) сначала через одну склеротомию, а затем через другую. Отсеченную по кругу сетчатку нужно сдвигать к ДЗН, убеждаясь, что нет участков адгезии между сетчаткой и хориоидеей. Шпателем отделяют макулярную зону сетчатки от хориоидальной мембраны и медленно удаляют неоваскулярную мембрану витреальным пинцетом (рис. 19.11), так как быстрое удаление может вызвать кровоте
чение. Небольшие кровотечения можно остановить, прижимая кровоточащее место шпаге лем. При значительном кровотечении необходимо прибегать к бинокулярной высокочастотной диатермии. С помощью ирригации и аспирации нужно тщательно удалить излившу юся кровь.
Разворот сетчатки следует начинать с введения ПФОС непосредственно перед ДЗН {рис.

12. . Небольшая (0,5-0,6 мл) капля этого вещества, расправив сетчатку в центре, позволя ет четко ориентироваться в положении макулы и контролировать ее перемещение. Кроме того, прижимая сетчатку к сосудистой оболочке, ПФОС удерживает ее на месте при развороте, препятствуя обратному смещению. Разворачивать сетчатку нужно с помощью шпателей, со вмещенных с иллюминационными световода-

Рис. 19.13. Ротация сетчатки

Рис. 19.14. Заполнение витреальной полости ПФОС
ми, используя бимануальную технику (рис.

13. . Возможно применение аспирационных канюль с очень тонкими всасывающими отверстиями, к которым сетчатка только подсасывается, но не может быть аспирирована внутрь.

После того как достигнута главная цель операции, макулярная зона сетчатки перемещена на здоровую область хориоидеи, развернутую вокруг ДЗН сетчатку необходимо зафиксировать в новом положении. Для этого полость СТ нужно заполнить ПФОС (рис.

14. , которое прижимает сетчатку к сосудистой оболочке, и искусственно созданная ОС ликвидируется. По ретинотомическому краю сетчатки необходимо провести круговую ЭЛК, образуя коагуляты в 4-5 рядов (рис. 19.15). После этого выполняется замена ПФОС на «легкое» силиконовое масло. Очень важно получить максимальное заполнение полости СТ' силиконом.

В послеоперационном периоде в течение 5-6 дней больные должны соблюдать положение «лицом вниз». В таком положении они могут сидеть и даже ходить. Через 5 дней режим можно постепенно расширять. Удаление силикона возможно не ранее чем через 1-1,5 месяца после операции.
В результате операции возможно улучшение зрения с 0,1 до 0,2-0,3; с 0,2 до 0,4; с 0,4-0,5 до 0,8-1,0. Необходимо отметить, что повышение остроты зрения стойкое, снижения зрения не отмечено при наблюдении в течение 5 лет. Несколько более высокие визуальные результаты отмечаются при исследовании остроты зрения вблизи.
Осложнения питреоретинальной хирургии могут бы ть связаны с техническими погрешностями, общим состоянием пациентов и с тяжестью заболевания глаза. Качество инструментария и оборудования, квалификация и слаженная работа персонала, опыт хирурга и ассистентов самым непосредственным образом влияют на количество и тяжесть осложнений. На результаты операций могут оказывать влияние общие тяжелые заболевания, в этой связи большое значение имеют предоперационное обследование, подготовка больных к операции и послеоперационное лечение. Состояние самого глаза, тяжесть структурных и функциональных изменений определяют как объем хирургического вмешательства, так и его исход [67, 106].
КРОВОТЕЧЕНИЕ
Кровотечения нередко осложняют течение по- слеоггерационного периода. Наиболее часто геморрагии встречаются при IIДР, но могут быть и при других заболеваниях. Источником кровотечения являются операционные разрезы, неоваскулярные ЭРМ, сосуды радужки и сетчатки. По интенсивности геморрагии могут быть различными: от легкой взвеси, затрудняющей осмотр глазного дна, до более выраженной, когда исчезает рефлекс. Степень интенсивности геморрагий зависит, главным образом, от состояния офтальмотонуса непосредственно после операции. Поэтому очень важна тщательная герметизация операционных разрезов. Значительных геморрагий обычно не бывает в тех случаях, когда в витреальную полость вводится силикон или воздушно-газовая смесь. Полезно после витрэктомии вводить некоторое количество (1,0-1,5 мл) стерильного воздуха для пневмовазопексии в зоне склеротомий. Этот прием целесообразно использовать также при удалении силикона и в некоторых других ситуациях (рис. 20.1).
В тех случаях, когда имеется опасность кровотечений, необходимо профилактически использовать гемостатические препараты перед операцией. Хороший эффект дает применение гемостатических препаратов в процессе операции, если произошло кровотечение [150].
Для лечения кровоизлияний в послеоперационном периоде также необходимо назначе
ние, в первую очередь, гемостатических средств (дицинон, контрикал, викасол, гистохром и т.д.) и проведение активной рассасывающей терапии (реополиглюкин, гемодез, эмульсия Перфтораи в виде внутривенных капельных введений) [80].
К хирургическим вмешательствам следует прибегать, только если по данным УЗИ кровоизлияние сопровождается отслойкой сетчатки. В таких случаях, кроме витрэктомии, необходимы введение ПФОС, эндолазеркоа- гуляция и замена ПФОС на газ или силикон.
Достаточно редким осложнением, которое связано с выраженной гипотонией глаза, является субхориоидальное кровоизлияние. Попытки выпустить кровь из-под хориоидеи в первые часы или дни после геморрагии обречены на неудачу. Выпускать кровь через склеротомию или склерэктомию можно только через 10-15 дней, когда наступает гемолиз и кровь становится жидкой. К этому вмешательству нужно прибегать в крайних случаях, если осложнение сопровождается ОС или если на единственном глазу имеется большой пузырь геморрагической ОСО без тенденции к рассасыванию. В большинстве случаев субхо- риоидальные кровоизлияния рассасываются через 1-2 месяца. Назначение гемостатической и рассасывающей терапии ускоряет процесс излечения [25, 90].