Исследование живота проводится в вертикальном и горизон тальном положении пациента, а при необходимости — на бок\ и в коленно-локтевом положении. В вертикальном положении хо рошо определяется величина и форма живота, наличие жидкости в брюшной полости, некоторые органы в силу тяжести опускаю! ся и становятся более доступными для пальпации (печень, почки малая кривизна желудка). В горизонтальном положении мышцы брюшной стенки становятся расслабленными, что улучшает уело вия пальпации многих органов брюшной полости. В боковом по ложении пациента смещаемые органы опускаются вниз, а несме щаемые становятся более доступными для исследования (почки, а в подвздошных областях слепая и сигмовидная кишка, аппендикс).
Освещение пациента при исследовании живота должно быть прямым, а для наблюдения за перистальтикой желудка и кишечника — боковым. Живот необходимо раскрыть от одежды от мечевидного отростка до лона, лучше пациента обнажить до пояса При исследовании в горизонтальном положении надо использо вать жесткую или полужесткую кушетку. Мягкий матрац, сетка кровати затрудняют обследование пациента. Изголовье кушетки должно быть умеренно (примерно на 20-30°) приподнято. Ноги пациента вытянуты, мышцы тела, и особенно живота, максимально
расслаблены. Дышать пациент должен через приоткрытый рот спокойно, с умеренной глубиной, лучше животом, а по команде врача спокойно делать глубокий вдох и выдох. Дыхание через рот диафрагмой уменьшает напряжение брюшного пресса.
Врач всегда располагается справа от пациента, особенно при пальпации живота, спиной к свету, чтобы иметь возможность удобно осматривать и пальпировать живот, наблюдая за выражением лица пациента, его реакцией на пальпацию и перкуссию. Руки врача необходимо согреть, чтобы исключить эмоциональную и рефлекторную реакцию напряжения мышц брюшной стенки пациента, ногти — коротко острижены.
Физическое исследование и описание его результатов в медицинских документах обязательно проводится с учетом топографии органов брюшной полости, условных линий и областей живота.
Осмотр живота. При осмотре живота в первую очередь обращают внимание на его величину и форму, которые в значительной степени зависят от типа конституции {рис. 375).
У нормостеника живот умеренной величины, передняя брюшная стенка в вертикальном положении исследуемого находится примерно на уровне передней грудной стенки, талия контурируется. Жировой слой умеренный. В горизонтальном положении живот несколько западает. Форма живота овальная.

У гиперстеника живот сравнительно большого размера, относительно короткий, передняя брюшная стенка, особенно в вертикальном положении, выше передней грудной стенки, талия отсутствует, жировой слой чаще развит избыточно. Живот имеет округлую форму. Величина и форма живота гиперстеника обусловлены тем, что петли тонкого кишечника расположены горизонтально, весь кишечник длинный, толстостенный и емкий.
Живот астеника малой величины, в вертикальном положении он несколько западает в верхней части, но выбухает ниже пупка. В горизонтальном положении он уплощен и умеренно втянут Мышцы брюшной стенки и жировой слой развиты слабо, талия подчеркнута
Величина и форма живота в определенной степени может зависеть от наполненности желудка и кишечника содержимым, от газообразования, у женщин — от беременности. При беременности увеличение живота сочетается с наличием полосы пигментации от пупка до лобка и усилением пигментации околососковых кружков.
Большой живог наблюдается при ожирении, его объем обычно увеличивается в средней части, пупок выглядит втянутым, а толщина жирового слоя на уровне пупка по срединно-ключичной линии может достшать 10 см, иногда такой живот имеет поперечные складки.
Увеличение живота бывает при чрезмерном скоплении газов в кишечнике — при метеоризме, такой живот приобретает формgt; полушара, которая сохраняется как в вертикальном, так и в горизонтальном положении. Иногда пупок при сильном вздутии может алаживаться из-за высокого внутрибрюшного давления.
Живот всегда увеличивается при скоплении свободной жидкости в брюшной полости — при асците. Возможны два варианта формы живота при асците. При впервые возникшем, быстро нарастающем асците живот имеет куполообразную форму с гладкой, блестящей поверхностью, со сглаженным или выпяченным пупком, с напряженной брюшной стенкой. В горизонтальном положении купо- лообразность сохраняется. Длительно существующий или рецидивирующий асцит приводит к перерастяжению, дряблости брюшной стенки, поэтому в вертикальном положении пациента такой живот отвисает в нижней части из-за скопления жидкости в нижних отделах брюшной полости, а в горизонтальном положении — живот выглядит распластанным, его называют «лягушачьим» (уплощение околопупочной области и выпячивание фланков в стороны).
Пупочное кольцо при асците обычно растянуто, при высоком внутрибрюшном давлении пупок выпячен. Значительное растяжение брюшной стенки приводит к появлению на боковых стенках живота стрий — белых полос растяжения.
Увеличение живота возможно вследствие отечности брюшной стенки. Признаками отечности являются: утолщение брюшной стенки, тестоватая консистенция кожи и подкожной клетчатки, наличие ямки вдавления после компрессии одним или двумя пальцами, преимущественная локализация отека на боковых и нижних частях живота, втянутый пупок, наличие отеков других частей тела.
У здорового человека живот симметричен. Некоторая асимметрия может быть за счет сильно развитых прямых мышц живота справа у правшей, либо выбухания эпигастрия, больше у левой реберной дуги после обильного приема пищи, либо в левой подвздошной области при переполнении и вздутии сигмы при запоре.
Асимметрия живота — локальное выбухание передней брюшной стенки, может быть обусловлена значительным увеличением како- го-нибудь органа. По локализации такого выбухания можно предположить заинтересованность определенного органа, а также наличие крупной кисты или опухоли. Выбухание в верхней половине живота может быть связано с увеличением печени, кистой поджелудочной железы. Выбухание в нижней половине живота — пере растянутым мочевым пузырем, кистой яичника или опухолью матки. Увеличенная селезенка ведет к выбуханию в левом фланке живота. Такое же выбухание может дать большое увеличение почки слева и справа.
Асимметрия живота бывает при заворотах и у злах тонкой и сигмовидной кишок, когда имеются участки ограниченного вздутия кишки и участки западения.
Втянутый, уменьшенный живот бывает при длительном голодании, неукротимой рвоте, частых поносах, при истощении, обезвоживании, при столбняке, менингите, свинцовой колике.
Ладьевидный живот с напряженной брюшной стенкой характерен для перитонита. При гастроптозе, что чаще бывает у астеников, в вертикальном положении отмечается значительное западение живота в эпигастрии и выпячивание, отвисание его в гипогастрии.
При осмотре живота необходимо отметить степень участия живота в акте дыхания, помня о том, что у мужчин преобладает преимущественно брюшной тип дыхания, а у женщин — преимущественно грудной. Однако возможны варианты вплоть до наоборот. Каждый такой случай требует тщательного анализа причины.
Появление у мужчины грудного типа дыхания позволяет предполагать острую патологию органов брюшной полости (язвенная болезнь, панкреатит, холецистит, аппендицит, перитонит). Появление у женщины брюшного типа дыхания указывает на патологию органов грудной клетки (травма, плеврит, пневмония, диафрагматит).
Слабое участие или полное неучастие брюшной стенки в акте дыхания является важным признаком острой патологии брюшной полости (обострение язвенной болезни, кровотечение, перфорация или пенитрация язвы, панкреатит, перитонит и др), но возможна и локальная патология брюшной стенки — миозит, растяжение мышц, травма.
Сочетание вздутия и неподвижности живота, неучастие его в акте дыхания является верным признаком разлитого перитонита.
Местное ограничение дыхательных движений брюшной стенки
(щажение oiдельных участков) наблюдается при локальном перитоните, а Iакже ири сильных болях, обусловленных перивисцеритом. ю ecib переходом восналеиия с органа на серозную оболочку.
Наблюдение за перистальтикой желудка и кишечника имеет боль iuoe диа1 носгическое значение У большинства здоровых людей особенно в вер|икальном положении перистальтика не замеiна лишь у астеников и исхудавших лиц в юризонтальном положении при боковом освещении можно отметить редкие перистальтичес кие волны желудка, реже — кишечника. Усиление перисталыи ки можно спровоцировав ле1кими двух-трех кратными толчками кончиками пальцев над желудком в эишастрии слева, в области пупка и в подвздошных областях. Перистальтику кишечника во* будить всегда труднее.
У здорового человека усиленная перистальтика может возник нуть при употреблении холодной или недоброкачественной пиши сильно газированных напитков.
Патологическая перистальтика возникает тогда, когда имеекя чрезмерное раздражение желудочно-кишечной трубки (недоброкл чественная, грубая, холодная или инфицированная пища и напш ки), а также когда возникает препятствие на пути движения содср жимого желудка и кишечника (спазм, рубцовый стеноз, опухои. сдавление извне).
Патологическая перистальтика отличается от физиологической но следующим признакам:

• наличием провоцирующего фактора;
• большей величиной перистальтических волн;
  
• наличием множества перистальтических волн («хождение кулаков в животе»);
• наличием рефлекторного напряжения брюшной стенки разной интенсивности;
• наличием болевых ощущений в животе и урчанием, иногда от- хождением газов и поносом.

По локализации и направленности перистальтических волн можно предположить, какой отдел желудочно-кишечного тракта заинтересован. Так, выраженная перистальтика в эпигастрии слева обусловлена перистальтикой желудка, особо выразительной она бывает при стенозе привратника (рубец, опухоль). Перистальтика вокруг пупка отражает повышенную активность тонкого кишечника. Усиленная перистальтика в подвздошных областях, поперечная перистальтика над пупком характерны для толстого кишечника, что возможно при запоре, поносе, непроходимости кишечника.
Исчезновение наблюдаемой прежде видимой перистальтики свидетельствует о переутомлении кишечной мускулатуры и даже о ее параличе, либо об исчезновении причины, вызвавшей патологическую перистальтику — удаление недоброкачественной пищи или восстановление проходимости привратника или кишечника. Прекращение перистальтики в сочетании со вздутием живота и напряжением брюшной стенки предполагает развитие перитонита.
Цвет кожных покровов живота бледно-розовый и не отличается от окраски других участков кожи.
Пятнистая пигментация в эпигастральной области бывает у больных с заболеванием желудка (гастрит, язва), в эпигастрии справа — при холецистите. Усиленное отложение пигмента в коже появляется в местах часто возникающей гиперемии от прикладывания грелки для снятия боли. Пигментация в области пояса отмечается при болезни Аддисона. Участки гиперемии кожи свидетельствуют о недавнем пользовании грелкой или проведенном физиолечении.
Стрии — рубцы растяжения, белесоватые полосы на боковых поверхностях живота, больше в нижней половине. Наблюдаются у рожавших женщин, а также у лиц, стенка живота которых была подвергнута перерастяжению, что бывает при быстро развившемся ожирении, выраженном метеоризме и асците. Если полосы растяжения не белесоватые, а красноватые, то это говорит о недавно возникшем растяжении кожи.
Послеоперационные рубцы на коже живота встречаются у многих, по их локализации, величине и направленности можно пред
положить характер перенесенного заболевания: рубец в правой подвздошной области — аппендицит, рубец от меча до пупка — язвенная болезнь, рубец в правом подреберье — холецистит, рубец от пупка до лона у пожилых мужчин — аденома предстательной железы, заболевание мочевого пузыря, а у женщин — кесарево сечение, патолошя юниталий.
Послеоперационные рубцы необходимо осмотреть и ощупать как в горизонтальном, так и в вертикальном положении пациента с целью выявления послеоперационной грыжи. Обследование рубцов проводится при спокойном дыхании и при напряжении брюшного пресса, для чет надо попросить пациента натужиться.
Венозная сеть брюшной стенки у здорового человека чаще не замеша, она становится видимой при исюнчении брюшной стенки, при значительном уменьшении толщины жирового слоя. Однако эти венозные сосуды тонкие (не более 1-1,5 мм), не извиты, не приподнимаются над поверхностью кожи, больше заметны в нижней части живота и меньше по боковым поверхностям. Диагностического значения 1акие вены не имеют
Если вены брюшной аенки легко просвечиваются, они утолщены (2-5 мм), напряжены, извшы, локализуются вокруг пупка, хорошо видны в лш!асгрии и гипогастрии, то это свидетельствует о нарушении венозного кровотока либо в системе воротной вены, либо верхней, либо нижней полой вене и формировании коллатерального опока (рис. 376).
Усиление венозной сети передней поверхности брюшной стенки и особенно вокруг пупка (голова медузы) возникает при нарушении кровотока в системе воротной вены, при портальной гипертензии, обусловленной циррозом печени, тромбозом воротной вены, сдавлением вены рубцом, крупными лимфоузлами, опухолью, а также тромбозом печеночных вен, впадающих в нижнюю полую вену (болезнь Бадда-Киари). Огток крови в таких случаях из воротной вены осуществляется через анастамозы в верхнюю и нижнюю полые вены. Выраженная венозная сеть вокруг пупка может свидетельствовать о том, что отток из воротной вены идет через восстановленную пупочную вену (в норме она после рождения запустевает, облитеризуется).
Если венозная сеть более выражена выше пупка, то отток из воротной вены происходит в верхнюю полую вену, если венозный рисунок больше выражен ниже пупка, то сброс крови происходит в нижнюю полую вену. Значительное расширение вен на боко-

Рис. 376. Выраженная венозная сеть передней брюшной стенки А — при нарушении оттока по нижней полой вене; Б — при нарушении отгока но воротной и верхней полой вене («голова медузы»)
вых стенках живота отмечается при тромбозе нижней полой вены Отток крови из нее происходит через боковые коллатерали в верхнюю полую вену.