После наложения стремян в течение 1-2 дней ребёнок должен к ним привыкнуть, а затем начинается сгибание ног и отведение бёдер в 2-3 этапа, достигая отведения до 80-90°, при котором происходит вправление вывиха. До клинического вправления вывиха ребенок находится под наблюдением врача. Особое внимание в этот период следует обращать на поведение ребёнка, чтобы не пропустить возникновение болевых контрактур, которые могут возникнуть при форсированном отведении бёдер и быстром вправлении вывиха, что может привести к развитию асептического некроза головки бедренной кости. Если вывих не вправляется в положении отведения до 80-90°, необходимо еще больше «подтянуть» стремена, придав ножкам аксилярное положение, при этом головка низводится вниз и вправляется через нижний край впадины.
Клинические признаки вправления вывиха: при вправленном вывихе складки между ягодицей и бедром должны быть симметричны. Для проверки этого симптома ребенка в стременах укладывают на живот, если головка бедра не вправлена, то ягодично-бедренная складка на стороне патологии очень короткая или совсем не видна. В норме ягодично-бедренная складка почти до боковой поверхности бедра. Второй симптом - это наличие пальпируемой головки бедренной кости в скарповском треугольнике. Для проверки этого симптома врач одной рукой обхватывает бедро так, чтобы 1-ый палец находился в скарповском треугольнике, а остальные - на ягодице. Другой рукой производятся ротационные движения. В норме и при вправленном вывихе определяются движения головки бедра под 1 пальцем, если же головка не определяется, а пальпируется ямка, то вывих не вправлен.
Для проверки вправления головки бедра может быть использован симптом «пульса»: вследствие центрации головки бедренной кости исчезает разница в силе пульсовой волны на бедренных артериях поражённой и здоровой стороны (В.Я. Виленский 1971). Исчезает симптом Peltisohn (1920) - ребёнку лежащему на спине, сгибают ноги в коленных и тазобедренных суставах до соприкосновения передней поверхности бёдер с животом - на стороне вывиха в седалищной области вместо нормального закругления между седалищным бугром и большим вертелом видно западение. Симптом Perkins (1928) - вследствие смещения большого вертела кнаружи и кверху контур области тазобедренного сустава становится углообразным.
После вправления вывиха в стременах делается УЗИ и при необходимости R-грамма, на которой оценивается центрация головки бедра во впадине. Для чего измеряют величину h, которая по мнению М.В.Волкова и Г.М. Тер-Егизарова является единственным критерием, определяющим центр головки бедра и вертлужной впадины. При вправленном вывихе h на больной стороне становится равной ве
личине h на здоровой стороне или одинаковой при двустороннем вывихе (но не менее 9мм). Если головка не вправлена или плохо центрирована, то высота h больше или меньше по сравнению со здоровой стороной. Стремена целесообразно применять и у детей, у которых дисплазия тазобедренных суставов диагностирована в возрасте до 3 месяцев, а старше 3 месяцев - шина-распорка.
После наложения стремян дети с врожденным вывихом бедра должны в течении месяца еженедельно контролироваться, чтобы убедиться во вправлении бедра и стабильности тазобедренного сустава. Иногда для стабилизации положения отведения целесообразно сочетать стремена с валиком из пелёнок между ножками ребёнка. Затем ребёнок должен находиться под наблюдением врача, осмотр 1 раз в месяц. Коррегировать отведение конечностей необходимо с учетом индекса стабильности. Так же необходима коррекция положения в связи с ростом ребёнка.
Длительность нахождения ребёнка в стременах от 2 до 4 месяцев (в зависимости от возраста ребёнка, в котором начато лечение и величины ацетобулярного угла и индекса нестабильности тазобедренного сустава). Затем ребёнку делают рентгенограмму тазобедренных суставов с вытянутыми и отведёнными на 45° ножками. В том случае, если центрация головки бедра нарушена, лечение продолжается в стременах Павлика в центрированном положении головок бедра. Если же центрация бедра не нарушена, лечение продолжают в шине Виленского, еще в течении от 2 до 6 месяцев, до полного правильного доразвития тазобедренного сустава.
Наряду с ортопедическими мероприятиями всем детям необходимо проводить профилактику и лечение рахита, так как у детей с признаками рахита формирование тазобедренного сустава происходит более замедленными темпами, чем у здоровых. В связи с этим рекомендуется витамин Д спирто- вый раствор, препараты кальция Никомед Д, фосфора, рыбий жир, ультрафиолетовое облучение. Исследование Сапаровой К.Г. (1996), установлено, что при врожденном вывихе бедра происходит нарушение микроциркуляции, витаминного баланса, минерального обмена, синтеза энергетических веществ.
Для улучшения минерального обмена используются препараты скорлупы куринного яйца, содержащие микроэлементы в сбалансированном состоянии. Целесообразно применять готовый препарат скорлупы яйца - биофит кальция. С целью улучшения микроциркуляции, у детей старше одного года, применяют ангиопротекторы (компламин, теоникол, никошпан, курантил).
У детей старше 2 месяцев лечебная физкультура заключается в продолжении упражнений на отведение 45-50° и внутреннюю ротацию бёдер до 15-20° с увеличением безнасильственно амплитуды движений. С 5 месячного возраста начинают “присаживать” ребёнка. Продолжают выкладывать ребёнка на живот с согнутыми и отведёнными в тазобедренных суставах ногами в положении “лягушки”. Целесообразно обучать ребёнка ползать в стременах или в шине. При хорошей центрации головок с 9 месяцев можно с поддержкой приставлять ребёнка на ноги в шине или без неё, что способствует правильному доразвитию тазобедренного сустава. Необходимо применять упражнения, направленные на укрепление ягодичных мышц, их электростимуляцию.
В комплексное лечение с 7 месячного возраста включают курсы массажа. Ходьбу в шине начинают через 5-6 месяцев, после начала лечения в возрасте 11-12 месяцев с учетом клиникорентгенологических данных.
Режим детей раннего возраста (до 1 года) после прекращения лечения. Режим детей, начавших лечение в первые 3 месяца жизни в большинстве случаев в последующем практически ни в чём не отличается от здоровых детей, но все-таки рекомендуем носить их с разведенными ножками, продолжать гимнастические упражнения. Не рекомендуем раннее обучение ходьбе, тем более применять приспособления, форсирующие ходьбу (“вожки”, ’’ходунки” и др). Следует отметить, что практически к году все дети начинают ходить.
Детям, лечение которых начиналось в возрасте 4х месяцев и позже, после снятия шины и позже продолжают занятия лечебной физкультурой в комплексе с массажём и тепловыми процедурами. Следует отметить, что после снятия шины ноги ребёнка еще 2-3 недели оставались в разведенном положении. Ходить им разрешается дозированно 5-10 минут 2-3 раза в день, постепенно доводя до 30 минут, в течении двух месяцев. Рекомендуется езда на велосипеде. Для развития правильной походки, лечения плоскостопия рекомендуется ношение ботинок с небольшим каблуком, хорошо фиксирующим голеностопные суставы.