При патологическом течении родов, несвоевременном и неправильном оказании акушерской помощи часто возникают травмы наружных и внутренних половых органов, а также смежных органов — мочевыводящих путей, прямой кишки, сочленений таза. Причины родового травматизма разделяют на механические, связанные с пере растяжением тканей, и морфологические, обусловленные их гистологическим изменением.
Травмы наружных половых органов наблюдаются в области малых половых губ и ктитора (рис. 83). Повреждения, как правило, сопровождаются кровотечением, диагноз которого устанавливается при осмотре и не вызывает затруднений. При разрыве в области клитора швы накладывают поверхностно, только на слизистую оболочку, с помощью тонкой иглы и тонкого шовного материала. Глубокие уколы могут привести к разрушению поверхностной ткани и усилить кровотечение. На разрывы малых половых губ накладывают непрерывный кет тутовый шов. При ушивании разрывов в области мочеиспускательного канала вводят металлический катетер Операцию проводят под инфилырационной новокаиновой анестезией либо под лродозгжающейся после родов эпидуральной анестезией.
Гематома внешних половых органов и влагалища. При осмотре диагностируется опухолевидное образование сине-багрового цвета, отекшие большие и малые половые губы, напряженные, багровой окраски. Гематомы влагалища чаще возникают в нижних отделах (рис. 84). При небольших размерах гематомы нет субъективных ощущений. В случае их быстрого увеличения пользуются ощущение давления, распирания, жгучая боль. В ходе лабораторного исследования определяются признаки анемии. При инфицировании гематомы отмечается усиление
боли пульсирующего характера, повышение температуры тела со снижением ее в утреннее время (гектический тип температуры), в крови — лейкоцитоз, увеличение СОЭ. При небольших и не прогрессирующих в размерах гематомах, отсутствии признаков инфицирования назначают постельный режим, холод, кровоостанавливающие средства. В случае необходимости осуществляют прошивание Z-образным швом или ушивание гематом кеггутовыы беспрерывным швом. По показаниям назначают антибактериальную терапию. При больших юматомах проводят вскрьггие и дренирование полости гематомы, по необходимоеш —дополнительный гемостаз, тампонируют и лечат по правилам гнойной хирургии. Обязательным является назначение антибактериальной терапии.
Разрывы промежности бывают самопроизвольными, возникающими без внешнего воздействия, и насильственными, возникающими вследствие родоразре- шающих операций и неправильного оказания пособия родов. Разрывы промежности чаще наблюдаются при развитой мускулатуре, малой податливости тканей у возрастных первородящих, узком влагалище с воспалительными изменениями тканей, отеке тканей, рубцовых изменениях после предыдущих родов. Большое значение имеют форма и величина костного таза роженицы, величина головки плода и плотность ее костей, а также размер плечиков. Перерасти жение вульварного кольца происходит при неправильном биомеханизме родов, когда головка прорезывается не наименьшим малым косым размером, а прямым, большим косым и т. д.
При оперативном родоразрешении разрывы промежности и стенок влагалища наиболее часто возникают в результате наложения акушерских щипцов.
По степени разрыва тканей различают разрыв промежности I—III (полный и неполный) степени (рис. 85)
При разрыве промежности I степени разрывается задняя спайка, задняя стенка влагалища в пределах ладьеобразной ямки и кожа промежности. Как правило, этот разрыв не сопровождается кровотечением.
При разрыве промежности II степени кроме задней спайки, задней стенки влагалища и кожи промежности дополнительно разрываются фасции и мышцы сухожильного центра промежности (в этом центре сходятся мышцы и фасции всех грех этажей тазового дна). Этот разрыв сопровождается кровотечением.
Разрыв промежности, особенно III степени, должен быть диагностирован и ушит сразу же после родов. С этой целью в прямую кишку вводят палец и, надавливая на ее переднюю стенку, проверяют целость кишки и сфинктера.
При разрыве промежности III степени кроме кожи и мышц промежности разрывается сфинктер (неполный разрыв III степени), а иногда и слизистая обо лочка прямой кишки (полный разрыв III степени); перед зашиванием разрывов необходимо иссечь размозженные и некротизированные ткани.

Рис. 85. Разрывы промежности:
о—1 степени; б — 11 степени; в — неполный pajpbm III степени; г — полный разрыв 111 степени (/ — участок сфинктера; 2 — место отрыва сфинктера)
В процессе зашивания разрыва III степени очень важно четко ориентироваться в его топографии, для чего необходимо обнаж ить края раны зажимами Кохера, чтобы травмированные ткани после зашивания лежали так же, как и до разрыва.
Особого внимания требует зашивание полного разрыва промежности III степени. Вначале зашивают верхний угол разрыва прямой кишки, узловатыми кетгу- товыми швами соединяют края кишечной стенки (без прокола слизистой прямой оболочки кишки). После восстановления целости кишки нужно разыскать и зашить оторванные участки сфинктера, соединяя оба его конца по средней линии
При зашивании центрального разрыва промежности предварительно рассекают ножницами оставшиеся ткани задней спайки, а затем рану зашивают послойно.
Гигиенический туалет наружных половых органов проводят 2—3 раза в сутки раствором калия перманганата, просушивают и обрабатывают 1 % раствором йо- допирона или 1 % спиртовым раствором бриллиантового зеленого и т. д. Кожные швы снимают с промежности на 5—6-е сутки.
При разрыве промежности III степени рекомендуют диету, которая не формирует каловые массы. Накануне снятия швов родильнице назначают слабительные препараты — магния сульфат, вазелиновое масло и до.
При нагноении швов их следует удалить, а раневую поверхность ежедневно очищать от гнойных и некротических масс водорода перекисью, раствором риванола и фурацилина. Рекомендуется также УФО. На рану накладывают марлевую повязку с гипертоническим раствором натрия хлорида (до уменьшения количества гнойного отделяемого), а затем с 1 % раствором йодопирона на 4—5 ч. После этого делают мазевую прокладку (0,25 % метилурациловая мазь, солкосериловая мазь или желе, ируксол, вульнозан и т. п.). После очищения раны промежность зашивают вторично.
Травмы варикозных узлов влисалища и вульвы — сравнительно редкая патопошл, которая все же представляет большую опасность, так как может сопровождаться обильным кровотечением. Разрывы узлов влекут за собой обильное, опасное для жизни кровотечение, поскольку его чрезвычайно трудно остановить. Лечение разрывов варикозных узлов доступно лишь квалифицированному специалисту. Простое прошивание кровоточащей раны может только ухудшить положение, так как прокалываются варикозные вены, что усиливает кровотечение или приводит к образованию гематомы. При повреждении варикозных узлов наружных половых органов необходимо широко раскрыть рану, отсепарировать поврежденные сосуды и перевязать их кетгутом. После перевязки и ушивания раны прикладывают пузырь со льдом на 30—40 мин.
При разрыве варикозного узла на стенке влагалища (если не удается прошить и наложить лигатуры на кровоточащие сосуды) делают тугую тампонаду влагалища гемостатической губкой на 24 ч и более. В случае возобновления кровотечения после удаления тампона проводят повторную тампонаду. Кроме того, целесообразно выполнить тампонаду не только влагалища, но и прямой кишки, а также ввести во влагалище лед (для этого заполняют водой резиновое изделие и замораживают в холодильнике).
Для тампонады используют марлевые бинты шириной до 20 см и язи ной до 2—3 м. Тампоны следует предварительно смочить аминокапроновой кислотой и изотоническим раствором натрия хлорида, так как сухой тампон хорошо впитывает кровь.
Разрывы варикозных узлов вульвы и влагалища могут произойти без повреждения слизистой оболочки, что приводит к образованию подслизистой гематомы. В этом случае делают тугую тампонаду влагалища с возможным применением льда. Только после неудавшейся попытки консервативной остановки кровотечения прибегают к хирургическому вмешательству.
Разрывы шейки матки. У первородящих незначительные разрывы шейки матки приводят к изменению ее формы, у повторнородящих они заживают первичным натяжением, не оставляя следов. Большие разрывы сопровождаются кровотечением различной интенсивности.
Этиология, В возникновении спонтанного разрыва определенною роль играют быстрое и чрезмерное растяжение тканей при продвижении плода (крупный плод), ограниченная конфигурация головки плода при переношенной беременности, разгибагельное вставление головки плода, ею широкий плечевой пояс.
Разрыв шейки матки может возникнуть и при чрезмерной сократительной деятельности матки.
Разрыву шейки матки способствуют многие патологические факторы. Особенно часто он бывает у возрастных первородящих, при инфантилизме, у рожениц с воспалительными заболеваниями шейки и тела матки в анамнезе, при оперативных вмешательствах на шейке матки по поводу старых разрывов, диатермокоагуляции, диатермоконизании. Легко возникают разрывы шейки матки при преятежании плаценты, так как шейка матки превращается в кавернозную ткань, легко рвущуюся даже во время выполнения пальцевого исследования.
Насильственные разрывы часто встречаются при форсированном или оперативном родоразрешении на фоне неполного раскрытая маточного зева.
Классификация. Разрывы шейки матки классифицируют на спонтанные и насильственные, одно- и двухсторонние, линейные (соответственно продольной оси матки) и размозженные. Различают также отрыв или некроз части либо всей шейки матки.
Классификация разрывов шейки матки по степени тяжести:

• I степень — разрыв шейки матки с одного или с двух сторон длиной не более 2 см;
• II степень — разрыв длиной более 2 см, не доходящий к сводам влагалища (рис. 86);
• Ill степень — разрыв шейки матки до свода влагалища или с переходом на верхний его отдел.

Более глубокие разрывы, которые переходят на нижний сегмент матки или пара- метральную клетчатку с образованием гематомы, трактуют как разрывы матки Лечение. Разрывы шейки матки зашивают однорядным швом сразу после родов, используя рассасывающий материал. Первый шов должен быть выше верхнего угла раны (в це.тях перевязки сосудов). Остальные швы накладывают на расстоянии 0,7—1 см ог края разрыва через все слои. На 6-е сутки шейку матки осматривают в зеркалах. При наличии гнойных, налетов или в случае расхождения швов рану ежедневно обрабатывают 3 % раствиром водорода перекиси, фурани- лина (1:500), а после ее очищения — настойкой йода или 3—5 % раствором калия перманганата. Более быстрому очищению раны от гнойных налетов способствует наложение мазевых повязок на 4—6 ч (мазь Вишневского и 10 % раствор димек- сида в равных пропорциях, синтомициновая мазь).
На 10— 12-е сутки после родов при отсутствии гнойных налетов можно выполнить повторное зашивание ран шейки матки. Накладывают однорядный шов через все слои или двухрядный, предварительно освежив края раны. На следующий день при нормальной температуре тела родильница может быть выписана.
Профилактика травм шейки матки заключается в проведении следующих мероприятий:

1. своевременном выявлении и лечении воспалительных заболеваний шейки и тела матки;
2. рациональном и бережном ведении родов;
3. соблюдение условий и техники выполнения родоразрешающих операций. Разрыв матки — это нарушение целости стенки ее тела в любом отделе во

время беременности или в родах.
Классификация разрывов маткй (М.А. Репина, 1984):

1. По патогенезу:

1. Спонтанный разрыв матки-

• при морфологических изменениях миометрия;
• при механическом препятствии рождению плода;
• при сочетании морфологических изменений миометрия и механического I фепятствия рождению плода.
  

2. Принудительный разрыв матки:

• чистый (при родоразрешающих влагалищных операциях, внешней травме);
• смешанный (при разных сочетаниях грубого вмешыелоства, морфологических изменений миометрия и механического препятствия рождению плода).

2. По клиническому течению:

1. Риск разрыва матки.
2. Угрожающий разрыв матки.
3. Разрыв матки, который состоялся.

///. По характеру повреждения:
L Неполный разрыв матки (не проникающий в брюшную полость).

2. Полный разрыв матки (проникающий в брюшную полость).

IV. По локализации:

1. Разрыв в нижнем сегменте матки:

• разрыв передней стенки;
• боковой разрыв;
• разрыв задней с генки;
• отрыв матки от влагалищных сводов.

2. Разрыв в теле матки:

• разрыв передней стенки;
• разрыв задней стенки.

3. Разрыв дна матки.

К группе беременных, у которых возможен разрыв матки во время беременности и в родах, относятся:

• беременные с рубцом на матке, после операции на матке (кесарево сечение, энуклеация миоматозных узлов с ушиванием ложа, энуклеация узлов с коагуляцией ложа после эндоскопического вмешательства, ушивание стенки матки после перфорации, тубэктомия по поводу интрамуральной трубной беременности);
• беременные после многочисленных абортов, в особенности осложненных воспалительными процессами матки;
• многорожавшие беременные;
• беременные плодом с большой массой тела:
• беременные с патологическим вставлением головки (лобным, высоким прямым);
• беременные с патологическим положением плода (поперечным, косым);
• беременные с суженным (узким) тазом;
• беременные с сочетанием суженного газа и большой массы плода;
• беременные, которым назначали средства, сокращающие матку (оксито- цин, простагландины).. в связи с рубцом на матке на фоне морфологических изменений стенки матки и целого плодного пузыря, многоводием, многоллодной беременностью, предшествующими многочисленными абоотами, родами;
• беременные с анатомическими изменениями шейки матки вследствие возникновения рубцов после диатермокоагуляции, криодеструкции, пластических операций;
• беремен] сые с опухолями матки, которые блокируют выход из малого таза. Если у беременных с рубном на магке роды закончились через естественные

родовые пути, обязательной является ручная ревизия полости матки на предмет
ее целости сразу после выделения последа. При ревизии матки особое внимание уделяется осмотру левой стенки матки, ше наиболее часто пропускаются разрывы при ручном обследовании полости матки.
Клиническая картина. Клиническими симптомами угрожающего разрыва матки при диспропорции между плодом и тазом роженицы (клинически узком тазе) являются чрезмерная родовая деятельность, недостаточное расслабление матки после схватки, резко болезненные схватки, беспокойство роженицы, сохранение болевого синдрома между схватками в участке нижнего сегмента матки, болезненность при пальпации нижнего сегмента матки, отсутствие или чрезмерная конфигурация головки плода, аномалии вставления и предлежания головки (включая задний вид затылочного предлежания), преждевременное, раннее излитие околоплодных вод, нарастание безводного промежутка, непроизводительная мощная деятельность при полном или приближенном к полному раскрытии маточного зева, невольные потуги на фоне высоко расположенной шловки плода, отек шейки Матки, влагалища и внешних половых органов, родовая опухоль на головке плода, которая постепенно заполняет полость малого таза, затрудненное мочеиспускание; при продолжительном течении родов — появление крови в моче; матка в виде песочных часов, ухудшение состояния плода, кровянистые выделения из полости матки, положительный симптом Генкеля—Вастена (рис. 87).
Гистопатичеекие разрывы матки отличаются отсутствием четких симптомов, «молчаливым» течением. К клиническим симптомам угрожающего разрыва матки на фоне морфологических изменений миометрия (гистоиатичес ких) относятся патологический прелиминарный период, слабость родовой деятельности, отсутствие эффекта от родостимуляции, чрезмерная родовая деятельность после слабости родовых сил в ответ на родостимулирующую терапию, возможный болевой синдром, появление боли постоянного характера и локальная болезненность после схватки
в участке рубца на матке или нижнего сегмента, боль постоянного характера неясной локализации после схватки, иррадиирующая в крестец, преждевременное, раннее излитие околоплодных вод, инфекции в родах (хориоамнионит, эндоми- ометрит), интранатальная гипоксия, антенатальная гибель плода.
Клиническими симптомами разрыва матки являются j фекрашенгте родовой деятельности, изменение контуров и формы матки, болевой синдром (боль разнообразного харакгера: ноющая, схваткообразная внизу живота и крестце, резкая боль, которая возникает на высоте потуги, на фоне продолжительных непроизводительных потуг при полном раскрытии маточного зева, при изменении положения тела, распирающая боль в животе; боль в эпигастральной области при разрыве матки в участке дна, которая нередко сопровождается тошнотой и рвотой) (рис. 88).
Во время пальпации живота отмечается резкая общая и локальная болезненность; вздутие, резкая боль при пальпации и смещении матки, появление резко болезненного образования по ребру матки или над лоном (гематома), симптом перекрытого дна матки, рождение плода в брюшную полость (пальпация его частей через брюшпую стенку), симптомы раздражения брюшины, внешнее, внутреннее или комбинированное кровотечение, нарастающие симптомы геморрагического шока, внутриутробная гибель плода.
Среди симптомов разрыва матки, который диагностируется в раннем послеродовом периоде, выделяют кровотечение из родовых путей, отсутствие признаков отделения плаценты, выраженную болезненность всех участков живота, сильную боль при пальпации матки, живота, тошноту, рвоту, симптом перекрытого дна матки, симптомы геморрагического шока разной степени. При пальпаци по ребру матки определяются образования (гематома). Наблюдается гипертермия.
Лечение, У беременных из группы риска в ходе наблюдения за течением беременности разрабатывается план родоразрешения (может изменяться в процессе наблюдения) и в сроке до 38—39 нед. беременности принимается решение относительно способа родоразрешения (абдоминальный или через естественные родовые пути).
При гистопатических изменениях миометрия (рубец на матке) через естественные родовые пути могут рожать женщины, у которых показания, которые были при первом кесаревом сечении, не повторяются; в анамнезе одно кесарево сечение, предшествующее кесарево сечение проведено в нижнем сегменте матки, предшествующие роды — через естественные родовые пути; нормальное затылочное предлежание плода; при пальпации через передний влагалищный свод участок нижнего сегмента — однородный и безболезненный; при проведении УЗИ нижний сегмент имеет V-образную форму и толщину более 4 мм, эхопроводимость такая же, как и в других участках миометрия; существует возможность ургентного оперативного родоразрешения в случае возникновения осложнений, возможеп мониторинг родов; получено согласие на родоразрешение через естественные родовые пути.
Роды в таких случаях проводятся под тщательным наблюдением за состоянием роженицы (симптомы угрожающего разрыва при гистопатических изменениях миометрия).
У женщин с анатомо-функциональной неполноценностью рубца матки родоразрешение проводится путем кесарева сечения па 40-й неделе при зрелых родовых путях.
К симптомам анатомо-функциональной неполноценности рубца относят: болевые ощущения в участке нижнего сегмента, боль при пальпации нижнего сегмента через передний влагалищный свод, его неоднородность при проведении УЗИ (толщина нижнего сегмента — менее 4 мм, разная звукопроводимость и толщина, баллоноподобная форма).
У беременных из группы риска относительно разрыва матки в родах проводится тщательное наблюдение за развитием родовой деятельности и состоянием плода. В случае появления осложнений тактика ведения родов пересматривается в пользу оперативного родоразрешения.
При условии наличия признаков угрожающего разрыва матки нужно прекратить родовую деятельность (токолитики, наркотические или ненаркотические аналгетики), транспортировать беременную в операционную, немедленно завершить роды оперативным путем (возможно родоразрешение через естественные родовые пути при предлежании плода в плоскости узкой части или выхода из малого таза).
Особенностью кесарева сечения в таких случаях является выведение матки из полости малого таза для детальной ревизии целости ее стенок.
Лечение разрыва матки, который состоялся, заключается в следующем: роженицу немедленно транспортируют в операционную; если состояние женщины очень тяжелое, операционная разворачивается в родовом зале; срочно проводят противошоковую терапию с мобилизацией центральных вен, осуществляют лапаротомию и вмешательство, адекватное травме, ревизию ортанов малого таза и брюшной полости, дренирование брюшной полости, обеспечивают адекватную размерам кровопотери инфузионно-трансфузионную терапию и коррекцию нарушений гемокоа1уляции.
Оперативное вмешательство проводится в следующем объеме: зашивание разрыва, надвлагалищная ампутация или экстирпация матки с маточными трубами либо без них. Объем вмешательства зависит от размера и локализации разрыва, признаков инфицирования, длительности периода после разрыва, уровня кровопотери, состояния женщины.
Показаниями к органосохраняющей операции являются неполный ргзрыв матки, небольшой полный разрыв, линейный разрыв с четкими краями, отсутствие признаков инфекции, недлительный безводный промежуток, сохраненная сократительная функция матки.
Показаниями к надвлагалшцной ампутации матки служат свежие разрывы ее тела с неровными раздавленными краями, умеренной кровопотерей без признаков ДВС-синдрома и инфекции.
Экстирпацию матки осуществляют при наличии разрыва ее тела или нижнего сегмента, что перешел на шейку с раздавленными краями, травмы сосудистого пучка, разрыва шейки матки с переходом на ее тело, а также в случае невозможности определить нижний угол раны.
При проявлениях хориоамнионита, эндометрита, наличии хронической инфекции проводят экстирпацию матки вместе с маточными трубами.
Во всех случаях оперативного лечения по поводу разрыва матки или при операции кесарева сечения по поводу угрожающего разрыва матки вьшолняе гея дренирование брюшной полости. В конце операции обязательно осуществляется ревизия мочевого пузыря, кишечника, мочеточников.
При подозрении на травму мочевого пузыря в него вводят 200 мл подкрашенного контрастным веществом раствора с целью определения поступления его в рану , контролируя количество выведенного из него раствора (при целом мочевом пузыре — 200 мл).
При подозрении на травму мочеточника внутривенно вводят метиленовый синий и следят за его поступлением в брюшную полость или в мочевой пузырь методом цистоскопии.
В случае массивной кровопотери выполняется перевязка внутренних подвздошных артерий. При большой травме и значительной кровопотере перевязка внутренних подвздошных артерий осуществляется до начала проведения основного объема операции.
В случае отсутствия опытного специалиста, который может выполнить перевязку внутренних подвздошных артерий, и необходимого для этого времени операцию начинают с клеммировання основных сосудов по ребру матки.
Дренирование брюшной полости проводится через отверстие в заднем своде матки после ее экстирпации и через контраиертуры на уровне подвздошных костей, при образовании забрюшинных гематом, причем брюшина над ними не зашивается.
В послеоперационном периоде осуществляется противошоковая, инсЬузион- но-грансфузионная, ашибактериальная терапия и профилактика тромбоэмболических осложнений.
Акушерские свищи. Мочеполовые и кишечно-вла1алищные свищи приводят к стойкой утрате трудоспособности, нарушениям половой, менструальной и генеративной функций.
Этиология. Свищи образуются вследствие длительного сдавления тканей мочевыводящих путей и прямой кишки между стенками таза и головкой плода. При длительном сдавлении тканей предлежащей головкой более 2 часов (после излита околоплодных вод) наступает их ишемия с последующим некрозом. Сдавление мягких тканей обычно наблюдается при узком тазе (клинически узкий таз), аномалиях предлежания и вставления головки, крупном плоде, особенно при длительном безводном периоде и затяжных родах.
Клиническая картина и диашос гиб а. Для этой патологии характерны симптомы недержания мочи, отхождение газов и кала через влагалище. В ходе исследования с помощью зеркал обнаруживают свищевое отверстие. При неясном диагнозе мочевой пузырь наполняют дезинфицирующим раствором, применяют цистоскопию и другие методы диагностики.
Лечение оперативное. При условии надлежащего гигиенического ухода небольшие свищи могут закрыться самопроизвольно. Во влагалище вводят мазевые тампоны, промывают дезинфицирующими растворами. Оперативное лечение проводят через 3—4 мес после родов.
Профилактика образования акушерских свищей заключается в своевременной госпитализации беременных с переношенной беременностью, крупным плодом, узким тазом, а также в правильном ведении родов.