Предлежанием плаценты называют прикрепление ее какой-либо частью или полностью в области нижнего сегмента матки и отношение ее к внутреннему зеву. Частота предлежаний плаценты составляет 0,2—0,8 % от общего числа родов. Повышение частоты предлежания плаценты в последнее десятилетие объясняют увеличением числа абортов и внутриматочных вмешательств. Кровотечение при предлежании плаценты может возникнуть в начале второй половины беременности в
Рис. 76. Патология предлежания и прикрепления плаценты:
а — центральное; б — боковое; в — краевое; г — низкое прикрепление плаценты
результате формирования нижнего сегмента. Чаше кровотечение наблюдают в последние недели беременности вследствие сокращений матки. Наиболее часто кровотечение возникает во время родов Кровотечение во время беременности при предлежании плаценты встречается в 34 % случаев, во время родов — в 66 %. Выделяют различною степень предлежания плаценты (рис. 76):

• полное (центральное) предлежание. Внутренний зев полностью перекрыт плацентой, и при влагалищном исследовании всюду определяется плацентарная ткань, плодные оболочки не пальпируются.
• неполное (частичное) предлежание. Внутренний зев не полностью перекрыт плацентой и при влагалищном исследовании за внутренним зевом определяются плацента и околоплодные оболочки.

Неполное предлежание плаценты классифицируют на краевое и боковое. При краевом нижний край плаценты находится на уровне края внутреннего зева; при боковом край плаценты перекрывает внутренний зев на 2/3 Наряду с плацентой в обоих случаях определяют плодные оболочки. Клинически вариант предлежания плаценты можно определить только при раскрытии маточного зева на 4—5 см;

• низкое прикрепление. Нижний край плаценты располагается на 7 см и ниже от внутреннего зева, область внутреннего зева не захватывает и при влагалищном исследовании пальпации не доступен. Иногда можно пальпировать шероховатую поверхность плодных оболочек, что позволяет подозревать близкое расположение плаценты;
• шеечное (шеечно-перешеечное) прикрепление. Плацента врастает в шеечный канат в результате неполноценного развития децидуальной реакции в шейке матки. Эго редкая, но серьезная клиническая ситуация. Трудности в диагностике создают смертельную опасность.

Причины возникновения аномалий расположения плаценты окончательно не выяснены, однако их можно разделить на две группы:

• зависящие от состояния организма женщины;
• связанные с особенностями плодного яйца.

Наиболее частыми являются патологические изменения в слизистой оболочке матки, нарушающие нормальную децидуальную реакцию эндометрия (хроническое воспаление эндометрия, рубцовые изменения в эндометрии после абортов, операций на матке (кесарево сечение, консервативная миомэктомия, перфорация матки и др.), миома матки, аномалии или недоразвитие матки, многократные роды, осложнения в послеродовом периоде). Предлежание плаценты у повторнородящих встречается чаще (75 %), чем у первородящих.
Вследствие нар^чиения нидапионной функции трофобласта, а именно запоздалого появления ферментативных процессов в трофобласте, оплодотворенная яйцеклетка не может своевременно прикрепиться в обтасти дна матки. Она приобретает имплантационную способность, опускаясь зэке в нижние отделы матки, где и крепится.
Возможна миграция плаценты. Ультразвуковое исследование позволяет проследить миграцию плаценты в течение беременности. В начале беременности чаще определяют центральное предлежание ветвистого хориона. В конце беременности плацента мигрирует и может располагаться низко или даже нормально.
Основным клиническим симптомом предлежания плаценты является кровотечение. Вследствие растяжения нижнего сегмента вскрываются интервшш зные пространства. Так как ворсины плаценты не обладают растяжимостью, плацента отслаивается от стенок матки, и возникает кровотечение.
Кровотечения во время беременности появляются внезапно с 12 до 40-й недели, без болевых ощущений, могут прекратиться, но спустя некоторое время возникнуть вновь. Чем ниже расположена плацента, тем раньше появляются и обильнее бывают кровотечения. Иногда сила кровотечения не соответствует степени предлежания плаценты. При полном предлежании плаценты возможно небольшое кровотечение. Неполное предлежание может сопровождаться обильным кровотечением, если разрыв произошел в области краевого венозного синуса плаценты. В связи с постоянной кровопотерей у беременных очень скоро развивается анемия.
При полном предлежании плаценты кровотечение часто появляется внезапно во время беременности, может быть обильным, прекратиться на некоторое время либо продолжаться в виде скудных кровяных выделений. В последние недели беременности, когда появляются предвестники родов, кровотечение возобновляется и/или усиливается.
Кровотечение впервые может возникнуть в начале родовой деятельности, с первыми схватками. Если во время беременности наблюдались незначительные кровяные выделения, то с первыми схватками кровотечение усиливается. Быстро развивается острая анемия.
В процессе родовой деятельности в момент раскрытия маточного зева плацента все более отслаивается, кровотечение усиливается. Перекрывающая внутренний зев плацента не позволяет предлежащей части вставиться во вход в малый таз, тем более вскрыть плодный пузырь, чтобы ослабить напряжение матки и прекратить дальнейшую отслойку (рис 77).
При неполном предлежании плаценты кровотечение может начаться в самом конце беременности, чаще п начале раскрытия шейки матки или даже позже, когда произошло сглаживание и раскрытие зева на 4—5 см. Интенсивность кро-
Рис. 77. Источники кровотечения при предлежании
плаценты:
1 — ворсины плаценты; 2 — место, от которого отслоилась плацента; 3 — область внутреннего зева; 4 — участок отслоившейся плаценты; 5 — задний свод влагалища; 6 — наружный зев шейки матки; 7 — влагалище; 8 — передний свод влагалища; 9 — мочевой пузырь
вотечения зависит от величины предлежащего участка плаценты: чем он больше, тем раньше начинается кровотечение и тем оно сильнее.
При неполном предлежании плаценты кровотечение можно уменьшить и даже приостановить путем вскрытия плодного пузыря. После излития околоплодных вод предлежащая часть плода вставляется во вход в малый таз и прижимает отслоившуюся часть плаценты к стенке матки и малого таза.
В третьем периоде родов кровотечение может возобновиться, потому что плацентарная площадка располагается в нижнем сегменте матки, сократительная способность которого снижена.
Низкое прикрепление плаценты является самой благоприятной ситуацией из всех видов ее предлежания. Кровотечение появляется в конце периода раскрытия и по интенсивности значительно меньше, чем при других видах прикрепления плаценты. Иногда низкое расположение плаценты распознают только после осмотра выделившегося последа — разрыв плодных оболочек находится на небольшом расстоянии от края плаценты.
Гипоксия плода — второй основной симптом предлежания плаценты. Отслоившаяся часть плаценты не участвует в системе маточно-плацентарною кровообращения, поэтому степень гипоксии зависит от площади отслойки плаценты и ряда других факторов.
Диагностика предлежания плаценты не представляет трудностей. Она основана на следующих данных:

• анамнеза. Перенесенные воспалительные заболевания матки, аборты могут явиться причиной предлежания плаценты. Кровотечение во второй половине беременности, как правило, связано с полным предлежанием плаценты. Кровотечение в конце беременности или в начале первого периода родов чаще обусловлено неполным предлежанием плаценты, а в конце периода раскрытия — ее низким прикреплением;
• осмотра влагалища и шейки матки с помощью зеркал для исключения травмы, псевдоэрозии шейки матки, полипа, злокачественной опухоли шейки матки и др. Кровяные выделения видны из канала шейки матки.

Влагалищное исследование выполняют бережно, строго соблюдая ряд правил: проводить только в условиях стационара с соблюдением асептики/антисеп- тики, только при наличии подготовленной для немедленного родоразрешения операционной, так как в момент исследования кровотечение может усилиться.
При полном предлежании плаценты и закрытом наружном зеве через своды предлежащая часть не определяется. Пальпируют мягкое массивное образование через все своды влагалища при полном предлежании плаценты, а при неполном — в переднем или одном из боковых сводов.
При раскрытом маточном зеве диагностика предлежания плаценты намного облегчается. Весь просвет внутреннего зева занят плацентарной тканью при полном предлежании, пальпация усиливает кровотечение. Наличие в пределах маточного зева плацентарной ткани и оболочек плодного пузыря указывает на частичное (неполное) предлежание плаценты.
При низком прикреплении плаценты плацентарную ткань пальпировать не удается, так как край плаценты находится выше внутреннего зева, однако оболочки при этом плотные и поверхность их шероховатая Это объясняется тем, что ворсинки гладкого хориона, расположенные вблизи плаценты, не подвергаются полной атрофии, а сохраняются в виде мелких сосочков до конца беременности. Они располагаются только в той части оболочки, которая непосредственно примыкает к краям ппацент ы;
— ультразвукового сканирования, которое в настоящее время широко используют для определения предлежания плаценты во время беременности и в родах, что позволяет тотгно оценить степень предлежания плаценты, определить ее размеры, площадь и прогрессирование отслойки.
Дифференциальная диагностика проводится с целью исключения других факторов возникновения кровотечения из родовых путей (травма мягких родоььтх путей — ссадины, разрывы слизистой оболочки влагалища, эрозия шейки матки, полип, рак шейки матки и др.). Поэтому обязательным является осмотр влагалища и шейки матки с помощью зеркал, проводимый в малой операционной в условиях развернутой большой операционной.
Если во время родов кровотечение возникает сразу после излития вод, сердцебиение плода становится угрожающим или исчезает совсем, то следует подозревать разрыв сосудов пуповины при оболочечном ее прикреплении. Иногда кровяные выделения, появившиеся вследствие начинающегося разрыва матки, ошибочно принимают за низкое прикрепление плаценты.
При предлежании плаценты нередко наблюдается неправильное положение плода (косое, поперечное), тазовое предлежание. Беременность и роды могут осложниться недонашиванием, слабостью родовой деятельности, патологией последового периода в связи с приращением плаценты в нижнем маточном сегменте, атоническим кровотечением в ранний послеродовой период, эмболией околоплодными водами и тромбоэмболией, восходящей инфекцией.
Лечение при предлежании плаценты зависит от силы кровотечения и показателей кровопотери. Применяют консервативное и оперативное лечение.
Консервативные методы лечения возможны при необильном кровотечении во время беременности (до 250 мл), удовлетворительном общем состоянии беременной, максимальном артериальном давлении свыше 100 мм рт. ст., отсутствии родовой деятельности, незрелости легочной системы плода в сроке до 37 нед. Беременную госпитализируют в стационар, где проводят мониторинговое наблюдение за состоянием плода и матери, токолитическую терапию по показаниям, профилактику респираторного дистресс-синдрома плода до 34 нед. беременности.
Показания к оперативному вмешательству при предлежании плаценты зависят от степени кровотечения, степени предлежания плаценты и акушерской ситуации. В случае прогрессирующего кровотечения (более 250 мл), которое сопровождается симптомами геморрагического шока, дистрессом плода, независимо от срока беременности и состояния плода, показано срочное родоразрешение.
При кровотечении менее 250 мл и доношенной беременности, а также пеое- днем ии заднем виде затылочного предлежания плода на фоне неполного предлежания плаценты можно выполнить амниотомию.
Разрыв плодного пузыря (амниотомию) проводят при наличии родовой деятельности, раскрытии маточного .зева на 5—6 см и неполном предлежании плаценты. Разрыв оболочек способствует опусканию в малый таз головки плода, которая прижимает отслоившийся участок плаценты, прекращает отслойку плаценты и останавливает кровотечение. В дальнейшем роды могут протекать нормально.
Кесарево сечение является абсолютным показанием при полном предлежании плаценты, в сроке 37—58 нед. при отсутствии кровотечения.
В процессе любого метода родоразрешения роженице требуется особое внимание. Одновременно с мероприятиями по остановке кровотечения проводят мероприятия по борьбе с острог! анемией (переливание крови, кровезаменителей), терапию слабости родовой деятельности, оксигенотерапию, назначают сердечные средства, осуществляют мероприятия по предупреждению или лечению гипоксии плода и др.
Профилактика для беременной и плода при предлежании плаценты зависит от своевременной диагностики, квалифицированной и рациональной помощи, а также от мног их других факторов, влияющих на исход родов. Важно учитывать реакцию организма на кровоиотерю, состояние сердечно-сосудистой системы, органов кроветворения. Если при предлежании плаценты роды протекают с большой кровопотерей, материнская смертность может достигать 3 %, а перинатальная — 5 %. Болес благоприятный исход для беременной и плода дает проведение операции кесарева сечения.