Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты — это осложнение, которое проявляется несвоевременным отделением плаценты, происходит не после рождения плода, как это должно бьгтъ в норме, а во время беременное ги или в процессе родов (рис. 78). Данное осложнение встречается с частотой 0,5—1,5 % случаев. В 1/3 случаев преждевременная отслойка плаценты сопровождает ся обильным кровотечением е развитием сот гветствующих осложнений в виде геморрагического шока и ДВС-синдрома. Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты чаще развивается у пепвооодящих женщин. При преждевременных родах отслойка плаценты наблюдается в 3 раза чаще, чем при своевременных.
Причины, которые приводят к возникновению преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты, условно можно разделись на две группы:

• причины, которые непосредственно способствуют развитию данного осложнения. К ним относят гес- тоз (преэклампсия, протеинурия беременных), чаще веет длительно текущий, не леченный или недостаточно леченный, различные заболевания, среди которых выделяют заболевания, сопровождающиеся повышением или понижением артериального давления, пороки сердца, заболевания почек, сахарный диабет, заболевания щитовидной железы, коры надпочечников, нессвместимость крови матери и плода по резус-фактору или по группе крови, антифосфолипидный синдром, системную красную волчанку, заболевания крови, воспалительные заболевания матки, операции на матке, пороки развития матки, расположение плаценты в проекции миоматозного gt; зла, переношенную беременность;
• факторы, провоцирующие возникновение преждевременной отслойки плаценты на фоне уже существующих нарушений. К ним относят перерастяже- ние стенок матки вследствие многоводия, многоплодной беременности, наличия крупного плода, внезапное, быстрое и обильное излитие околоплодных вод при многоводии, травму (падение, удар в живот), дискоординацию сократительной деятельности матки, неправильное применение утеротоиических средств в родах, абсолютно или относительно короткая пуповина. Перечисленные факторы приводят к нарушению связей между плацентой и

стенкой матки, разрыву сосудов с формированием кровоизлияния (ретроплацен- тарная гематома).
Если участок отслойки плаценты небольшой, то после образования ретропла- центарной гематомы возможно тромбирование маточных сосудов, и дальнейшая отслойка плаценты прекращается. При значительной отслойке плаценты, обильном кровотечении и обширной ретроллацентарной гематоме изливающаяся кровь может пропитывать стенку мазки, что приводит к нарушению ее сократительной способности. Такое состояние получило название «матка Кувелера» — по имени автора, впервые описавшего подобную клиническую картину.
Если отслойка плаценты формируется ближе к ее краю, то кровь, проникая между плодными оболочками и стенкой матки, изливается во влагалище, что проявляется наружным кровотечением. В случае появления кровотечения сразу после отслойки плаценты кровь, истекающая из влагалища, обычно алого цвета, темная, со сгустками, отмечается при условии, если от момента отслойки до возникновения кровотечения прошло некоторое время.
Преждевременная отслойка плаценты может протекать в легкой форме, состояние пациентки при этом чаще всего удовлетворительное, матка в обычном тонусе или несколько напряжена, сердцебиение плода не страдает, наблюдаются кровянистые выделения из влагалища в небольшом количестве.
Тяжелая форма отслойки плаценты, как правило, характеризуется выраженным кровотечением и значительными болевыми отпущениями. Однако кровотечения может и не быть, если кровь скапливается между плацентой и стенкой
матки. Втой области матки, где расположена плацента, в связи с формированием ретроплацентарной гематомы образуется локальная припухлость и возникает боль, которая быстро усиливается и постепенно распространяется на остальные отделы матки.
В случае расположения плаценты на задней стенке боль носит разлитой и неясный характер. Локальная болезненность может быть слабо выражена или не выражена вообще при истечении крови наружу. Матка становится напряженной, болезненной, приобретает асимметричную форму. Живот вздут, у пациенгки наблюдается слабость, головокружение, рвота. Кожа холодная, влажная и бледная. Дыхание учащено, пульс частый, артериальное давление снижено.
Одновременно с отслойкой появляются признаки нарастающей гипоксии плода. При величине ретроплацентарной гематомы 500 мл и более и/или площади отслойки свыше 1/3 наиболее высока вероятность гибели плода.
При пригрессирующсм кровотечении и увеличении интервала времени от момента отслойки плаценты до родоразрешения нарастают явления нарушения свертывающей системы крови, что в конечном итоге проявляется Д ВС-синдромом.
Диагностика преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты основана на выявлении кровяных выделений из половых путей во время беременности или в родах на фоне повышенного тонуса и изменения формы матки, а также абдоминальной боли в сочетании с признаками нарастающей гипоксии плода. Следует принимать во внимание жалобы пациентки, данные анамнеза, клинического течения осложнения, а также результаты объективного обследования инструментального и лабораторного исследования.
Особого внимания требуют женщины с гестозом. Б случае возникновения преждевременной отслойки плаценты в родах схватки ослабевают, становятся нерегулярными, матка между схватками не расслабляется. Существенную помощь в диагностике преждевременной отслойки плаценты оказывает УЗИ, которое позволяет определить расположение и объем ретроплацентарной гематомы.
Ведение беременности и родов. При прогрессирующей преждевременной отслойке плаценты, ее тяжелом течении и отсутствии условий для срочного родоразрешения через естественные родовые пути (во время беременное ги, независимо от срока, или во время родов) необходимо выполнить экстренное кесарево сечение, обеспечивающее немедленное родоразрешение. В случае отсутствия родовой деятельности, незрелой шейки матки вскрывать плодный пузырь не следует, так как снижение внутриматочного давления может ухудшить начавшуюся преждевременную отслойку плаценты. При «матке Кувелера» показана ее экстирпация.
При незначительной, непрогрессирующей отслойке плаценты во время беременности, удовлетворительном состоянии пациенгки, отсутствии анемии и признаков нарушения состояния плода возможно применение выжидательной тактики ведения в условиях родильного дома, недоношенной беременности до 34 нед. — проведение профилактики респираторного дистресс-синдрома плода. Необходим тщательный контроль состояния плода и плаценты. С этой целью регулярно выполняют УЗИ, допплероме грию, кардиотокографшо. Оценивают также состояние свертывающей системы крови. Проводят лечение сопутствуют^ х заболеваний и осложнений.
Если появляются повторные, пусть незначительные кровяные выделения, свидетельстьующие о прогрессировании отслойки плаценты, даже при удовлетворил ельном состоянии беременной следует отказаться от выжидательной тактики и решать вопрос ь пользу экстренного кесарева сечения по жизненным показаниям как со сюроны роженицы, так и со стороны плода.
При легкой форме преждевременной отслойки плаценты возможно ведение родов через естественные родовые пути только при благоприятной акушерской ситуации, то есть головном предлежании плода, зрелой шейке матки, полной соразмерности головки плода и таза роженицы, нормальной родовой деятельности. В процессе ведения родов через естественные родовые пути необходимо проводить постоянный мониторный контроль состояния плода и сократительной активности матки и организовать тщательное врачебное наблюдение.
В случае развившейся регулярной родовой деятельности целесообразно вскрыть плодный пузырь. При этом уменьшение объема матки после излития околоплодных вод снижает тонус матки и способствует уменьшению кровотечения. Родовозбуждение и родостимуляция при преждевременной отслойке плаценты противопоказаны. В условиях усугубления отслойки во время родов, повышения интенсивности кровотечения, развития гипертонуса матки и ухудшения состояния плода показано кесарево сечение.
Сразу после извлечения плода в случае ведения родов через естественные родовые пути необходимо выполнить ручное отделение плаценты и выделение последа.
Профилактика. Среди профилактических мероприятий, направленных на предотвращение преждевременной отслойки плаценты, наиболее важным является определение с ранних сроков беременности возможных факторов риска, которые могут привести к преждевременной отслойке нормально расположенной плаценты. Таких беременных тщательно обследуют и проводят лечение сопутствующих заболеваний и осложнений под контролем э(рфективности терапии.
Особое внимание следует уделить беременным с геснэзом. Необходимо свое • временно госпитализировать беременную в родильный дом при отсутствии эффекта от проводимого лечения в амбулаторных условиях. Обязательной яв.;1яется дородовая госпитализация в сроке беременности 38 нед. В индивидуальном порядке решается вопрос о сроках и способе родоразрешения.