Если ось плода не совпадает с осью матки, то такое положение называется неправильным. В тех случаях, когда оси плода и матки, пересекаясь, образуют угол в 90°, положение считают поперечным (s:tus iransversus); если этот угол меньше 90°, то положение плода считается косым (situs obhguus). Практически, о поперечном положении плода можно говорить в случае расположения его головки выше гребня подвздошной кости, о косом — ниже. Неправильные положения плода встречаюг- ся в 0,2—0,4 % случаев. Необходимо указать, что положение плода интересует акушера с 22 нед. беременности, когда могут начаться преждевременные роды.
Этиология. Среди причин формирования неправильных положений плода основное значение принадлежит снижению тонуса мускулатуры матки, изменению формы матки, чрезмерной или резко ограниченной подвижности плода. Такие условия создаются при аномалиях развития и опухолях матки, аномалиях развития плода, предлежании плаценты, многоводии, маловодий, многоплодной беое- менности, дряблости передней брюшной стенки, а также при состояниях, которые затрудняют вставление предлежащей части плода во вход в малый таз, например при опухолях нижнего сегмента матки или при значительном сужении размеров таза. Аномальное положение, особенно косое, может быть временным.
Диагностика. Поперечное и косое положение плода в большинстве случаев диагностируют без особых трудностей. При осмотре живота обращает на себя
годы
внимание форма малки, которая вытянута в поперечном направлении. Окружность живота всегда превышает норму для соответствующего срока беременности, при котором проводится обследование, а высота стояния дна матки всегда меньше нормы. При использовании приемов Леопольда получают следующие данные:

1. в дне матки отсутствует какая-либо крупная часть плода, которую обнаруживают в боковых отделах матки: с одной стороны — круглую плотную (головку), с другой стороны — мягкую (тазовый конец);
2. предлежащая часть плода над входом в малый таз не определяется;
3. сердцебиение плода лучше всего прослушивается в области пупка;
4. позицию плода определяют по головке: при первой позиции головка определяется по левую сторону, при второй — по правую;
5. вид плода распознают по спинке: спинка обращена вперед — передний вид, спинка назад — задний. Если спинка плода повернула вниз, то имеет место неблагоприятный вариант (dorsoinferior): при нем создаются неблагоприятные условия дгя экстракции плода

Влагалищное исследование, сделанное во время беременности или в начале родов при целом плодовом пузыре, не дает много информации. Оно лишь подтверждает отсутствие предлежащей части. После излития околоплодных вод при достаточном раскрытии шейки магки (4—5 см) можно определить плечо, лопатку. остистые отростки позвонков, паховую впадину.
УЗИ — наиболее информативный метод диагностики (А), который позволяет определить не только неправильное положение, но и ожидаемую массу тела плода, положение головки, локализацию плаценты, количество околоплодных вод, обвитие пуповиной, наличие аномалии развития матки и ее опухоли, аномалии развития плода и т. п.
Течение и.тактика ведения беременности. Беременность при неправильном положении !1Лода проходит без особых отклонений от нормы Повышается риск преждевременного излития околоплодных вод, особенно в III триместре.
Предварительный диагноз неправильного положения плода устанавливают в сроке беременности 30 нед., окончательный — в 37—38 нед. Начиная с 32-й недели частота самопроизвольного поворота резко уменьшается, поэтому коррекцию положения плода целесообразно проводить именно после этого срока беременности (А).
В женской консультации в сроке 30 нед. для активации самоповорота плода на головку беременной необходимо рекомендовать корригирующую гимнастику (С): положение на стороне, противоположной позиции плода; коленно-локтевое положение по 15 мин 2—3 раза в сутки. С 32-й по 37-ю неделю назначаю! комплекс корригирующих гимнастических упражнений (С) по одной из существующих методик (И.Ф. Дикань, И.И. Грищенко, В В. Фомичева, Э.В. Брюхина).
Противопоказаниями к выполнению гимнастических упражнений являются угроза преждевременных родов, предлежание плаценты, низкое прикрепление плаценты, анатомически узкий таз II—III степени. Не проводят в условиях женской консультации наружный профилактический поворот плода на головку (А).
Дальнейшая тактика ведения беременности заключается в выполнении попытки наружного поворота плода на головку при доношенной беременности и
дальнейшей индукции родов или выжидательном ведении беременности и попытке поворота плода с началом родов, если его неправильное положение сохранится В большинстве случаев при выжидательной тактике ведения беременности плоды, которые имели неправильное положение, располагаются продольно к началу родов. Только меньше 20 % плодов, которые располагались поперечно до

37. нед. беременности, остаются в таком положении к началу родов. В сроке
38. нед. определяют необходимость госпитализации в акушерский стационар III уровня по таким показаниям: наличие отягощенного акушерско-гинекологического анамнеза, осложненное течение данной беременности, экстрагенитальная патология, возможность проведения внешнего поворота плода. В акушерском стационаре с целью уточнения диагноза проводят УЗИ, оценивают состояние плода (ЬПП, по необходимости проводят допплерометрию), определяют возможность проведения внешнего поворота плода на головку, готовность женского организма к родам.

План ведения родов разрабатывает консилиум врачей при участии анестезиолога и неонатолога и согласовывает его с беременной. В случае доношенной беременности в стационаре III уровня к началу родов возможно проведение наружного поворота плода на головку при наличии информированного согласия беременной (А). Наружный поворот плода на головку в случае доношенной беременности приводит к увеличению числа физиологических родов в головном предлежании (А).
Проведение наружного поворота на головку при доношенной беременности дает возможность чаще осуществиться спонтанному повороту плода (рис. 68). Таким образом, ожидание срока родов уменьшает число ненужных попыток наружного поворота. При доношенной беременности в случае возникновения осложнений поворота можно выполнить экстренное абдоминальное родоразрешение зрелым плодом. После успешного наружного поворота на головку реже встречаются обратные спонтанные повороты. Недостатками внешнего поворота плода при доношенной беременности является то, что его проведению может помешать преждевременный разрыв плодного пузыря или роды, которые начались до запланированной попытки осуществления этой процедуры. Использование токолитиков при наружном повороте снижает уровень неудач, облегчает проведение процедуры и предупреждает развитие брадикардии у плода. Эти преимущества применения токолитиков следует сопоставлять с их возможным побочным эффектом относительно сердечно-сосудистой системы матери. Следует отметить, что риск осложнений при проведении наружного поворота
Рис 68. Наружный поворот плода при
поперечном положение в первой пози-
ции со спинкой плода, ооращеннон ко
дну матки:
а — смещение ягодиц плода ко дну матки, а головки ко входу в малый газ (передний вид); 6 — смещение ягодиц плода матки ко дну матки, а головки ко входу в малый таз (задний вид)
уменьшается, так как процедура происходит непосредственно в родовом отделении с беспрерывным мониторингом состояния плода.
Условия для проведения наружного поворота: предполагаемая масса тела плода lt; 3700 г, нормальные размеры таза, опорожненный мочевой пузырь беременной, возможность проведения ультразвуковой оценки положения и состояния плода до и после проведения поворота, удовлетворительное состояние плода по данным БПП и отсутствие аномалий развития, достаточная подвижность плода, достаточное количество околоплодных вод, нормальный тонус матки, целый плодный пузырь, готовность операционной для предоставления экстренной помощи в случае возникновения осложнений, наличие опытного квалифицированного специалиста, который владеет техникой поворота.
Противопоказания к проведению наружного поворота: осложненное течение беременности на момент принятия решения о наружном повороте (кровотечение, дистресс плода, пре эклампсия), отягощенный акушерско-гинекологический анамнез (привычное невынашивание, перинатальные потери, бесплодие в анамнезе), много- или маловодие, многоплодная беременность, анатомически узкий таз, наличие рубцовых изменений влагалшца или шейки матки, предлежание плаценты, тяжелая экстрагенитальная патология, рубец на матке, спаечная болезнь, аномалии развития плода, аномалии развития матки, опухоли матки и ее придатков.
Техника. Врач сидит с правой стороны (лицом клипу беременной), одну руку располагает на головке плода, вторую — на его тазовом конце. Осторожными движениями головку плода постепенно смещает ко входу в малый таз, а тазовый конец — ко дну матки.
Осложнения при проведении наружного поворота: преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты, дистресс плода, разрыв матки. В случае осторожного и квалифицированного выполнения внешнего поворота плода на головку частота осложнений не превышает 1 % (А).
Течение и тактика ведения родов. Роды в поперечном положении являются патологическими. Спонтанное родоразрешение через естественные родовые пути жизнеспособным плодом невозможно. Если роды начинаются дома и за роженицей нет достаточного наблюдения, то осложнения могут начаться уже в первый период. При поперечном положении плода нет деления околоплодных вод на передние и задние, поэтому часто наблюдается несвоевременное излитие околоплодных вод. Это осложнение может сопровождаться выпадением петель пуповины или ручки плода. Лишенная околоплодных вод матка плотно облегает плод, формируется запущенное поперечное положение плода (рис 69). При нормальной родовой деятельности плечо плода все глубже опускается в полость малого таза. Нижний сегмент перерастягива- ется, контракпионное кольцо (граница между телом матки и нижним сегментом) поднимается вверх и за-
нимает косое положение. Появляются признаки угрожающего разрыва матки и при отсутствии адекватной помощи может произойти ее ра зрыв.
Во избежание подобных осложнений за 2—3 нед до ожидаемых родов беременную направляют в акушере кий стационар, где ее обследуют и готовят к завершению беременности.
Единственным способом родоразрешения при поперечном положении плода, который обеспечивает жизнь и здоровье матери и ребенка, является операция кесарева сечения в сроке 38—39 нед.
Раньше часто применялась операция классического наружно-внутреннего поворота плода на ножку с последующим извлечением плода. Но она дает много неудовлетворительных результатов. На сегодня при живом плоде ее проводят лишь в с лун ас рождения второго плода при двойне. Следует отметить, что операция классического акушерского поворота плода на ножку очень сложная и потому, учитывая тенденции современного акушерства, выполняется очень редко.
Условия для операции акушерского классического поворота:

1. полное раскрытие шейки матки;
2. достаточная подвижность плода;
3. соответствие между размерами головки плода и таза матери;
4. плодный пузырь целый или воды только что отошли;
5. живой плод средних размеров,
6. точное знание положения и позиции плода;
7. отсутствие структурных изменений в матке и опухолей в области влагалища,
8. согласие роженицы на поворот.

Противопоказания к выполнению операции акушерского классического поворота'

1. запущенное поперечное положение плода;
2. угрожающий, начавшийся или состоявшийся разрыв матки;
3. врожденные недостатки развития плода (анэнцефалия, гидроцефалия и др.);
4. неподвижность плода;
5. узкий таз (II—IV степени сужения);
6. маловодие;
7. большой или гигантский плод;
8. рубцы или опухоли влагалища, матки, малого таза,
9. опухоли, препятствующие естественному родоразрешению:
10. тяжелые экстрагенитатьные заболевания;
11. тяжелая преэклампсия.

Подготовка к операции включает мероприятия, необходимые для вагинатьных операций. Беременную укладывают на операционный стол в положении на спиче с согнутыми в тазобедренных и коленных суставах ногами. Опорожняют мочевой пузырь. Проводят дезинфекцию внешних половых опганов, внутренних поверхностей бедер и передней брюшной стенки, живот накрывают стерильной пеленкой. Руки акушера обрабатываю гея как для полостной операции. С помощью внешних приемов и влагалищного обследования подробно изучают положение, позицию, вид плода и состояние родовых путей. В случае, если околоплодные воды целы, плодный пузырь разрывают непосредственно перед проведением по
ворота. Комбинированный поворот следует выполнять под глубоки?* наркозом, который должен обеспечить полноценное расслабление мышц.
Техника операции акушерского классического поворота включает следующие этапы:

1. введение руки во влагалище;
2. введение руки в полость матки;
3. отыскивание, выбор и захват ножки,
4. собаъенно поворот плода и извлечение ножки до подколенной ямки.

После завершения поворота проводят извлечение плода за ножку.
Этап I. В матку может быть введенна любая рука акушера (рис. 70, а), однако более легко выполняется поворот при введении руки, одноименной позиции плода: при первой позиции — левой руки, а при второй — правой. Кисть руки вводят в виде конуса (пальцы вытянуты, концы их прижимаются друг к другу). Второй рукой разводят половую щель. Сложенную внутреннюю руку вводят во влагалище в прямом размере выхода из малого таза, потом легкими винтообразными движениями переводят из прямого размера в поперечный, одновременно продвигаясь к внутреннему зеву Как только кисть внутренней руки целиком введена во влагалище, внешнюю руку перемещают на дно матки.
Этап II. Продвижению руки в полости матки может препятствовать плечико плода (при поперечном положении) или головка (при косом положении плода). При этом необходимо внутренней рукой переместить головку’ плода в сторону спинки или захватить плечико и осторожно отодвинуть его в сторону головки (рис. 70, б).


Этап III. Выполняя Ш этап операции, следует помнить, что на сегодня принято делать поворот на одну ножку. Неполное ножное предлежание плода является более благоприятным для течения родового акта, чем полное ножное, так как согнутая ножка и ягодицы плода представляют более объемную часть, которая лучше подготавливает родовые пути для прохождения последующей головки. Выбор ножки, которую следует захватить, определяется видом плода. При переднем виде захватывается нижняя ножка, при заднем — верхняя. В случае соблю-
Рис. 70. Моменты операцни поворота на ножку:
а — введение руки во влагалище (первый момент операции поворота); о — введение
руки в матку (второй момент операции поворота)

Рис. 71. Способ захватывания ножки указательным и средним пальцами
дения лтого правила поворот завершается в переднем виде плода. Если ножк? избрана неправильно, то рождение плода будет гроисходить в заднем виде, что потребует поворота в передний вид, так как роды в заднем виде при тазовых предлежаниях через естественные родовые гпти невозможны. Существуют два способа отыскивания ножки короткий и длинный. При первом рука акушера продвигается непосредственно со стороны животика плода к тому месту, где приблизительно находятся ножки плода. Более точным является длинный способ отыскивания ножки. Внутренняя рука акушера постепенно скользит по боковой поверхности туловища плода к седалищной области, дальше к бедру и голени. При этом способе рука акушера не теряет связи с частями плода, что позволяет хорошо ориентироваться в полости матки и правильно отыскивать нужную ножку. В момент отыскивания ножки внешняя рука лежит на тазовом конце плода, стараясь приблизить его к внутренней руке.
После отыскания ножки ее захватывают двумя пальцами внутренней руки (указательным и средним) в области лодыжки (рис. 71) или всей кистью. Захват ножки всей кистью является более рациональным, так как ножка при этом крепко фиксируется, а рука акушера не так быстро устает, как при захватывании двумя пальцами. При захвате голени всей кистью акушер располагает вытянутый большой палец вдоль берцовых мышц таким образом, чтобы он достигал подколенной ямки, а другие четыре пальца обхватывают голень спереди, причем голень как бы находится в шине по всей длине, которая предупреждает ее перелом (рис. 72).
Этап IV Выполняется собственно поворот, который осуществляют путем низведения ножки после ее захвата. Внешней рукой одновременно головку плода перемещают ко дну матки. Тракции проводят в направлении ведущей оси таза. Поворот считается законченным, когда из половой щели выведена ножка до ко-



ленного сустава и плод принял продольное положение. После этого, вслед за поворотом, выполняют извлечение плода за тазовый конец (рис. 73).
Ножку захватывают всей рукой, располагая большой палец по длине ножки (по Феноменову), а остальными пальцами охватывая голень спереди.
Затем проводят тракции вниз, можно двумя руками (рис. 74).
Под симфизом появляется область переднего пахового сгиба и крыло подвздошной кости, которая фиксируется, чтобы задняя ягодица могла прорезаться над промежностью. Захваченное двумя руками переднее бедро поднимают вверх, и задняя ножка выпадает самостоятельно; после рождения ягодиц руки акушера располагают таким образом, чтобы большие пальцы размещались на крестце, а ослальные — на паховых складках и бедрах, затем тракции проводят на себя, и туловище рождается в косом размере. Плод обращен спинкой к симфизу (рис. 75).
Затем плод поворачивают на 180° и точно так же извлекают вторую ручку. Освобождение головки плода проводят классическим методом.
При выполнении акушерского поворота может возникнуть ряд трудностей и осложнений:

1. ригидность мягких тканей родового канала, спазм маточного зева, которые устраняются применением адекватного наркоза, спазмолитиков, эпизиотомии;
2. выпадение ручки, выведение ручки вместо ножки. В этих случаях на ручку надевается шгдя, с помощью которой ручка отодвигается во время поворота в сторону головки;
3. разрыв матки является опаснейшим осложнением, которое может возникнуть во время поворота. Учет противопоказаний к выполнению операции,

обследование роженицы (определение высоты стояния контракнионного кольца), применение наркоза являются необходимыми для профилактики этого грозного осложнения;
выпадение петли пуповины после окончания поворота требует обязательного быстрого извлечения плода за ножку;
острая гипоксия плода, родовая травма, ингранатальная гибель плода — частые осложнения внутреннего акушерского поворота, которые обусловливают в целом неблагоприятный пригноз этой операции для плода. В связи с чем в современном акушерстве классический наружно-внутренний поворот выполняют редко;
инфекционные осложнения, которые могут возникнуть в послеродовый период, также ухудшают прогноз внутреннего акушерского поворота.
В случае запущенного поперечного положения мертвого плода роды заканчивают путем выполнения плодоразрушающей операции — декапитапии. После классического поворота плода на ножку или после плодоразрушающей операции следует провести ручное обследование стенок матки.