Сократительная деятельность матки (СДМ) проявляется в течение всего половозрелого периода жизни женщины и имеет особую практическую значимость во время беременности, родов и в послеродовом периоде.
В норме во время беременности, начиная с 9-й недели до срока родов, регис- трируются ритмичные сокращения низкой интенсивности (1—4 мм рт. ст.) от 1 до 3 в мин, но беременные их не ощущают (I тип по Alvares et Caldeyro-Barcia, 1953). Тип II — неритмичные сокращения относительно высокой интенсивности (10—20 мм рт. ст.) ощущаются как пальпаторно, так и субъективно самой беременной в виде напряжения матки; продолжительностью до 1 мин, не вызывают болевых ощущений, появляются спорадически, без определенного ритма, начиная с 20 нед беременности до самых родов (II тип Braxton Hicks). Беременная матка как бы готовится к родам.
В течение беременноеги наблюдаются две разновидное™ нарушений сократительной деятельное™ матки, которые проявляются противоположными по своей сута явлениями. Инертность матки яшшется основой патогенеза перенаыива- ния беременное™, а преждевременная активация конграктильной активности миометрия приводит к невынашиванию беременности.
В послеродовом периоде самая грозная патология сократательной деятельности матки — гипотония и атония (см. разделы, посвященные кровотечениям в акушерской практике).
Аномалии сократительной деятельности матки в родах. Част ота аномалий родовой деятельности составляет 15—19 % от всех родов. Практически каждая третья операция кесарева сечения выполняется по поводу аномалий СДМ, что подтверждает несовершенство методов терапии и профилактики э гой патологии.
Клиническое течение родов, их продолжительность, величина кровопотери, состояние новорожденного и матери зависят в основном от сократительной функции матки.
Этиология аномалий родовой дея гельности. Регуляция сократительной функции матки включает три основных компонента:

1. миогенную регуляцию, основанную на особенностях морфофункциональной

структуры и кровоснабжения матки;

2. нейрогенную регуляцию, основанную на четком взаимодействии периферической и центратьной нервной системы;
3. эндокринную регуляцию, включающую взаимодействие функций эндокринной системы женщины и фетоплацентарного комплекса.

Нарушение во взаимодействии одного из указанных выше звеньев приводит к развитию аномалий родовой деятельности.
Факторы, которые определяют возникновение аномалий родовой деятельности, можно разделить на пять групп:

1. факторы, связанные с патологией репродуктивной системы: медицинские аборты, операции на матке, миомы матки, воспалительные процессы женских половых органов, аномалии развития половых органов, возраст роженицы, нейроэндокринные нарушения;
2. акушерские факторы (преждевременное излитие околоплодных вод, диспропорция между размерами головки плода и размерами родового канала, дистрофические и структурные изменения в матке, ригидность тканей шейки матки, незрелая шейка матки, перерастяжение матки в связи с многоводием и многоплодием, аномалии расположения плаценты, тазовое предлежание плода, поздние гестозы);
3. соматические заболевания, инфекции, интоксикации, органические заболевания центральной нервной системы, нейроэндокринные нарушения разного гепеза, сосудистые дистонии, ожирение, диэнцефалопатии, невротические состояния, анемии, сердечные пороки;
4. факторы, обусловленные влиянием организма плода: крупный плод, гипотрофия плода, хромосомные аберрации, перенашиьание беременности, им- муноконфликтная беременность, фегоплапентарная недостаточность;
5. ятрогенные факторы: необоснованное и несвоевременное применение родостимулирующих средств и методов, несвоевременная амниотомия, неадекватное обезболивание родов.

В результате влияния указанных факторов может происходить снижение эстрогенной насыщенности организма, подавление каскадного синтеза простаглан- динов и океитошша, изменение баланса между простагландинами, окситоцином, норадреналином и ацетилхолином, снижение интенсивности окислительно-восстановительных и других биохимических реакций, переводящих энергию химических реакций в механическую работу матки
Классификация. В настоящее время существует более 20 классификаций аномалий родовой деятельности. Каждая из них удобна по-своему, отличаются они лишь детализацией качественных и количественных параметров маточных сокращений, но в разных вариациях рассматривают три основные аномалии СДМ:

• инертность (редкие, короткие, слабые схватки);
• гиперактивность (чрезмерно сильные, судорожные схватки);
• дискоординацию (неравномерные, беспорядочные, спастические схватки). Существует также Международная классификация (МКБ-10), которая представлена ниже.

047 Ложные схватки

0. Первичная слабость родовой деятельности
1. Вторичная слабость родовой деятельности
2. Другие виды слабости родовой деятельности
3. Стремительные роды
4. Гипертонические, некоординированные и затянувшиеся сокращения матки

8. Другие виды нарушения родовой деятельности
9. Нарушение родовой деятельности, неуточненное 063 Затяжные роды

0. Затянувшийся первый период родов
1. Затянувшийся второй период родов
2. Задержка рождения второго плода из двойни, тройни и т.д.

9. Затяжные роды, неугочненные

Клиническая классификация аномалии родовой деятельности (ВОЗ. 1995)

1. Первичная слабость родовой деятельное ги:

• отсутствие прогресса в раскрытии шейки матки;
• первичная гипотоническая дисфункция матки.

2. Вторичная слабость родовой деятельности:

• прекращение схва гок в активной Фа зе родов;
• втор ичная гипотоническая дисфункция матки.

3. Другие виды аномалий родовой деятельности:

• атония матки;
• хаотичные схватки;
• слабые схватки.

4. Стремительные роды.
5. Гипертонические, некоординированные и затяжные сокращения матки:

• дистоция шейки матки;
• дискоординированная родовая деятельность;
• гипертоническая дисфункция матки;
• тетанические сокращения (тетанус).

В настоящее время в Украине широко используется клиническая классификация, принятая в 1990 г. (Е.А. Чернуха):

1. Патологический прелиминарный период (ложные роды).
2. Слабость родовой деятельности (гипоактивность, или инертность матки):

• первичная;
• вторичная;
• слабость потуг (первичная, вторичная).

3. Чрезмерно сильная родовая деятельность (гиперактивность матки).
4. Дискоординированная родовая деятельность:

• дискоординания;
• гипертонус нижнего сегмента матки (обратный градиент, инверсия);
• тетанус матки (судорожные схватки);
• циркулярная дистоция (контракционное кольцо).

Для практического применения клинической классификации необходимо помнить количественные и качественные характеристики СДМ физиологических родов при различных методах их регистрации (пальпация матки, вагинальное обследование, наружная или внутренняя токо] рафия, радиотел емефил, электро- гистсрография, УЗИ).
Характер родовой деятельности определяется на основании количественной оценки трех основных процессов:

1. динамики маточных сокращений;
2. динамики раскрытия шейки матки;
3. динамики продвижения предлежащей части плода по родовому капал у. Критерии нормальной родовой деятельности представлены в виде табл. 24.

Критерии	Гиподи намика	Норма	Г ииердина мина
А. Топографически
1. Частота схваток за 10 мин	lt;2	2-5	gt;5
2. Базальный тонус	lt;8 мм рт. ст.	8—12 мм рт. ст.	gt;12 мм рт. ст.
3. Интенсивность схваток (амплитуда)	lt; 30 мм рт ст.	30—50 мм. рт. ст.	gt;50 мм рт. ст.
4. Продолжительность схваток	lt;50 с	60—100 с	gt;100 с
5. Аритмичность (мин)	3	gt; 1-2	lt;1
6. Активность (ЕД Монтевидео)	lt;100	100-250	gt; 250
Б. По динамике раскрытия шейки матки
1. Латентная фаза, длительность (сглаживание, раскрытие до 3—4 см)	gt;	7,5 ч (5 ч) 0,35 см/ч	lt;
2. Активная фаза, длительность (раскрытие от 3—4 до 10 см): фаза ускорения фаза максимального подъема	gt;	6 ч (3 ч) 1,5 см/ч (2—3 см/ч)	lt;
— фаза замедления (длительность)		1,5-2 ч (1—1,5)	lt;
Продолжительность первого периода	gt;18 (14)	10-12 (6-7)	lt;4
(В скобках приведены показатели для повторнорожающих)

Критерии нормальной родовой деяте льности
ТАБЛИЦ* 24
Прелиминарный период наблюдается у 33 % беременных при сроке беременности 38—40 нед. Нормальный прелиминарный период характеризуется редкими, слабыми схваткообразными болями внизу живота и в пояснице, возникающими на фоне нормального тонуса матки. Длительность его может достигать 6—8 ч. Зрелая шейка матки диагностируется у 87 % женщин.
Патологический прелиминарный период (ППП) характеризуемся болезненными, изменяющимися по силе и ощущениям схватками, возникающими на фоне повышенного тонуса матки. Схватки по силе и частоте подобны родовым, но не приводят к структурны? I изменениям и раскрытию шейки матки. Шейка матка остается длинной; эксцентрически расположенной, плотной, наружный и внутренний зев закрыты. Иногда внутренний зев определяется в виде плотного валика. Отсутствие раскрытия шейки матки по шкале Бишопа в течение 4—8 ч при целых околоплодных водах и нормальном состоянии плода свидетельствует о ложных родах (шейка матки незрелая). Схватки утомляют беременную, приводят к нарушению суточного ритма сна и бодрствования. Длительность патологического прелиминарного периода составляет до 24—48 ч.
Для патологического прелиминарного периода характерны недостаточная продукция гормонов ФПК, снижение активности симпатического звена симпато- адреналовой системы, уменьшение накопления серотонина в крови беременной. Патологическая импульсация с рецепторов половых органов приводит к развитию функциональных изменений в ЦНС и нарушению координации сокращений продольных и циркулярных слоев м иометрия.
Наличие ПИП свидетельствует о том, что у беременных еще до рашития родовой деятельности имеет место исходная патология СДМ. У каждой третьей беременной возникает в родах дискоординированная родовая деятельность (сегментарная, а далее — тотальная дистоция матки), у каждой пятой — первичная родовая слабость.
Лечение ППП должно быть направлено на ускорение созревания шейки матки, устранение некоординированных болезненных сокращений ма'пси.
При незрелой шейке матки нельзя вскрывать плодный пузырь. При утимле- нии роженицы назначают, седативные препараты (диазепам по 30 мг в сутки при внутривенном введении, 1 мл 2 % раствора промедола). В случае неэффективности лечения с целью острого токолиза однократно используют терапию (3-мимети- ками с учетом противопоказаний и побочных действий (гекеопреналип 25 мкг (5 мл) разводят в 500 мл изотонического раствора натрия хлорида и вводят внутривенно медленно капельно — 10—15 кап./мин). Для подготовки шейки матки к родам применяют простаглапдины Е2 (препидил-гель, динопростон, простин Е,, церви- дил), который вводят в цервикальный канал или задний свод влагалища
Слабость родовой деятельности — это состояние, при котором интенсивность, продолжительность и частота схваток недостаточны, а потому сглаживание, раскрытие шейки матки и продвижение плода на фоне его соответствия размерам таза идет замедленными тем] гам и.
Возникает данная патология вследствие недостаточности импульсов, вызывающих, поддерживающих и регулирующих сократительную деятельность матки, а также неспособности матки воспринимать эти импульсы.
Патогенетические моменты:

1. снижение уровня эстрогенов и повышение содержания прогестерона;
2. недостаточная продукция окситонина, простагландинов, серотонина, ацетил- холина;
3. высокая активность ферментов окситоциназы, киназы, холинэстеразы,
4. снижение интенсивности окислительно-воссгановителъных процессов и нарушение процесса потребления кислорода в мномехрии;
5. нарушение накопления макроэргов — актомиозина, фосфокреатинина. гликогена;
6. утомление мышцы и переход на анаэробный пуль окисления;
7. снижение концентрации окситоциновых рецепторов на миоцитах матки;
8. ограниченное количество рецепторов простагландинов.

Различают первичную и вторичную слабость родовой дс ятельности. Первичной называют возникающую с самого начала родов и продолжающуюся в течение периода раскрытия и до конца родов. Слабость, которая возникает посте периода длительной хорошей родовой деятельности и проявляется характерными признаками, указанными выше, называют вторичной.
Слабость потуг характеризуется их недостаточностью вследствие слабосги мышц передней брюшной стенки или утомления (инфантилизм, ожирение, грыжи, переполненный мочевой пузырь). В практическом акушерстве слабость потуг относят обычно ко вторичной слабости родовой деятельности. Весьма часто затянувшиеся роды, обусловленные другими видами аномалий родовой деятельности, ошибочно относят к слабости.
Диагноз аномалии родовой деятельности устанавливается после динамического наблюдения за роженицей в течение 8 ч в латентной фазе и 4 ч в активной фазе (табл. 25).
Диагностика замедленного прогресса родов
ТАБЛИЦА 25

Объективные данные	Диа тюз
После 8 ч регулярных схваток шейка матки раскрыта менее чем на 4 см	Замедленная латентная фаза родов
Менее 3 схваток в 10 мин, длительность каждой менее 40 с. Замедленное раскрытие шейки матки (менее 1 см/ч). Кривая раскрытия шейки матки на партограмме расположена справа от линии тревоги	Замедленная активная фаза родов, неадекватная активность матки (слабость родовой деятельности)
Вторичная остановка раскрытия шейки матки и продвижения предлежащей части при активной родовой деятельности	Диспропорция головки плода и таза матери
Активная родовая деятельность. Шейка матки полностью раскрыта. Головка в плоскости входа в малый таз, но продвижение головки отсутствует	Клинически узкий таз
Шейка матки раскрыта полностью. Головка плода в широкой или узкой плоскостях малого таза. Длительность периода изгнания более 2 ч (1 ч у повтирнородящих)	Удлиненный период изгнания

Основным методом лечения как первичной, так и вторичной слабости родовой деятельности является родостимуляция путем применения утеротоническш препаратов (окситоцин, простагландин Е, и F ). Обязательным условием ее проведения является кардиомониторный контроль состояния плода.
Условия назначения утеротонических средств:

• отсутствие плодного пузыря;
• соответствие размеров плода и таза матери.

Противопоказания к назначению утеротоничееких средств:

• клинически и анатомически узкий таз;
• оперированная матка;
• аномальные положения и предлежания плода,
• дистресс плода;
• полное предлежание плаценты;
• преждевременная отслойка нормально и низко расположенной плаценты;
• стриктура влагалища;
• восстановленный разрыв промежности III степени;
• дистония , атрезия, рубцовые изменения шейки матки;
• гиперчувствительность.

Методика ввеоения окситоцина с целью лечения слабости родовой деятельности. С целью внутривенной инфузии 1 мл окситоцина (5 ЕД) растворяют в 500 мл изотонического раствора натрия хлорида. Обязательно выполняют катетеризацию локтевой вены для обеспечения активного поведения роженицы. Начинают введение со скорости 6—8 кап./мин (0,5—1,0 мЕД/мин). При достижении эффекта через 30 мин скорость введения остается прежней. В случае отсутствия эффекта скорость введения увеличивают каждые 30 мин на 6 капель (0,5 мЕД./мин). Максимальная скорость введения не может превышать 40 кап./мин. •
Критерием достижения регу^шрной адекватной родовой деятельности без гиперстимуляции матки считается наличие 3—5 маточных сокращений за 10 мин при продолжительности сокращений 40—50 с (папьпаторный контроль) или до 50—100 с на токо!рамме. Родоусиление проводится при постоянном мониторинге за состоянием плода. В случае отсутствия эффекта в течение 1,5—2 ч или ухудшения состояния плода следует решить вопрос о родоразрешении путем кесарева сечения. При появлении клинического эффекта родостимуляции окситоцином для предотвращения развитая гипотонического кровотечения необходимо продолжить его введение в последовом и раннем послеродовом периодах.
Методика введения простагландинов с целью лечения слабости родовой деятельности. Простагландин Е2 вводят в латентную фазу родов. Для внутривенной инфузии 0,75 мл (1 ампула) простагландина Е, (выпускается в виде концентрата для инфузий) растворяют в 500 мл изотонического раствора натрия хлорида, вводят капельно. Начальная скорость инфузии, которую поддерживают не меньше 30 мин, составляет 5—8 кап./мин. При достижении эффекта скорость введения остается прежней. В случае отсутствия эффекта скорость введения увеличивают каждый час до его получения (не более 25—30 кап./мин).
Простагландин Е,а вводят в активную фазу родов. Для внутривенной инфузии 5 мг простагландина F,a растворяют в 500 мл изотонического раствора на^ия хлорида и вводят капельно со скоростью 6—8 кап./мин. Начальная скорость инфузии, которую поддерживают не менее 30 мин, составляет 5—8 кап./мин. При достижении эффекта скорость введения остается прежней. При отсутствии эффекта скорость введения увеличивают каждый час до его получения (не более 25—30 кап./мин).
Передозировка приводит к развитию гипертонуюа матки, сокращения приобретают характер судорог. ухудшается маточно-плацентарный кровоток, развивается гипоксия плода, возрастают угроза отслойки плаценты риск родовой травмы и хирургического вмешательства по неотложным показаниям.
Чрезмерно сильная родовая деятельность (быстрые и стремительные роды; гипердинамическая дисфункция сократительной деятельности матки). К быстрым родам относят роды, которые длятся менее 6 ч у перворожаюших и менее 4 ч у повторнорожающих, к стремительным — соответственно менее 4 и 2 ч.
Стремительные роды опасны для матери и плода не только в связи с акушерским травматизмом (разрывы родовых путей, гипоксически-травматические повреждения новорожденного, отслойка плаценты или нарушение процесса ее отделения в последовом периоде), но и со сложностями их корректировки.
Причины:
— чрезмерно сильное воздействие на миометрий биологически активных веществ (БАВ) (гиперрецепторные поля или каскадный выброс ЬАВ при одномоментном излитии большого количества околоплодных вод при многоводии);

• перемещение водителя ритма в центр дна или середину тела матки;
• чрезмерное выделение эндогенного окситоцина;
• истмико-цервикальная недостаточность (особенно после снятия циркулярного шва на шейке матки);
• ятрогенные причины (несоблюдение правил родостимуляции — высокие дозы утеротоников или применение препаратов, потенцирующих действие друг apyi а).

Выделяют три основных варианта стремительных родов:

1. «уличные роды» (быстрые и безболезненные);
2. при истмико-цервикальной недостаточности;
3. как вариант гипертонической дисфункции сократите тьной деятельности матки (частота gt;5, длительность — 120—150 с до тетануса).

В случае развития чрезмерно сильной родовой деятельности роженицу необходимо срочно уложить на бок, противоположный позиции плода. Вставать роженице не разрешают. Caldeyro-Barcia (1960) сформулировал «Закон позиции», когда роженица лежит на боку — маточные сокращения возрастают с одновременным уменьшением частоты схваток по сравнению с положением на спине. Отсюда — и практические рекомендации, а именно: при тахисистолии и гипертонусе матки, а также при некоординированных маточных сокращениях отмечается снижение базального тонуса и ограштчение частоты схваток. Кроме того, маточные сокращения в положении роженицы лежа на боку становятся координированными. Однако механизм этого действия неизвестен.
Основное лечение — острый токолиз (.партусистен, гишшрал, фенотерол и т. д.). Для проведения токолива гексопреналин 25 мкг (5 мл) разводится в 500 мл изотонического раствора натрия хлорида и ьводится внутривенно капельно медленно, начиная с 8 кап./мин и достигая 10—15 кзп./мин (нс более 15—20 кап./мин), под контролем активности схваток.
Под дискоординацией родовой деятельности понимают отсутствие координирован! ilk сокращений между различными отделами матки (правой и левой сто ронами, верхними и нижними отделами), нарушение координации между участками матки вплоть до фибрилляции и тетануса. Развивается обычно в первом периоде родов до раскрытия шейки матки на 5—6 см с частотой 1 —3 %.
Причины — пороки развития, нарушение иннервации вследствие перенесенных абортов, воспалений, опухоли, ятрогенные. Неблагоприятный фон — отсутствие подготовки всех структур (незрелая шейка, миг рация водителя ритма).
В основе патогенеза лежит нарушение функционального равновесия вегетативной нервной системы:

• снижение функции симпатико-адреналовой и преобладание тонуса парасимпатической (холинергической) подсистем;
• перевозбуждение обоих отделов;
• перевозбуждение только холинергической части.

Но во всех случаях теряется синхронизация сокращения и расслабления мио- метрия, при которой пики сокращения должны совпадать. Исчезают периоды общей релаксации матки, нарушается правило тройного нисходящего градиента и доминанты дна, что обусловливает неадекватное повышение тонуса, изменение ритма, частоты схваток, укорочение диастолы, усиление болезненности за счет остаточного скопления крови в межворсинчатом пространстве. Для диагностики характера дискоординации незаменима многоканальная гистерография.
Клиническая картина дискоординации родовой деятельности характеризуется спастическими, болезненными, очень частыми (6—7 за 10 мин) и длительными схватками. Между схватками матка полностью не расслабляется. По данным инструментальной диагностики (гистерография, топография), отмечаются неритмичные, различной силы схватки, амплитуда сокращения дна матки значительно меньше, чем в нижнем сегменте, периодически появляются тетанические сокращения матки. Предлежащая часть плода подвижна, но может быть и прижата, плодный пузырь плоский, наблюдается несвоевременное излмтие вод. Часто фиксируется симптом Шикеле — сокращение краев шейки матки во время схватки, форма матки часто — узкий овоид со спастическим кольцом. Поведение роженицы беспокойное. Могут быть тошнота и рвота. Наблюдается затруднение мочеиспускания, олигурия. Несмотря на частые, сильные и болезненные схватки раскрытие маточного зева не происходит или происходит очень медленно. При правильном соотношении между размерами таза роженицы и предлежащей частью плод почти не продвигается по родовым путям.
Последствия неустраненной дискоординированной родовой деятельности:

• разрывы шейки матки и влагалища;
• затяжное течепие родов при, казалось бы. сильной родовой деятельности;
• нарушение биомеханизма родов;
• гипоксия плода и родовая травма.

Следует помнить, что отсутствие динамики раскрытия шейки матки нередко истолковывается как слабость родовой деятельности! Но в отличие от слабости любая родостимулируюгцая терапия (окситоиином, п рост a i да f щи нам и или другими утеротониками) при дискоординированной родовой деятельности категорически противопоказана, иначе возможно наступление тетануса и разрыва матки.
Оптимальным способом лечения является эпидуральная анестезия. Для проведения токолиза применяют гексопреналин 25 мкг (5 мл) на 500 мл изотонического раствора натрия хлорида внутривенно капельно медленно, начиная с 8 кап./мин до 10—15 кап./мин, не превышая 15—20 кап./мин. Роды ведут под постоянным врачебным контролем и мониторным наблюдением за сердечной деятельностью плода и сокращениями матки. При отсутствии эффекта, а также при наличии дополнительных осложнений беременности или возникновении их в родах показано родоразрешение путем операции кесарева сечения. В третьем периоде родов используют активную тактику ведения.