Синдром системного воспалительного ответа
Сепсис нельзя считать результатом прямого действия микроорганизма на макроорганизм, он является следствием важных нарушений в иммунной системе, которые проходят в своем развитии этапы от состояния избыточной активации («фазы пшервослаления») к состоянию иммунодефицита («фазы иммуннопаралича»). Иммунная система организма является активным участником аутодеструкшвного процесса. Очень часто при этом септицемия (наличие микробов в крови) отсутствует.
Американская ассоциация анестезиологов в 1992 году' предложила следующую классификацию септических состояний, которая признается большинством ученых.
Синдром системного воспалительного ответа манифестирует двумя или более признаками:
  1. температура тела более 38 °С или ниже 36 °С;
  2. ЧСС более 90 в 1 мин;
  3. частот? дыхания более 20 в 1 мин, РаС02 ниже 32 мм рт. ст.;
  4. количество лейкоцитов более 12*109/л или менее 4*109/л, незрелых форм больше 10 %

Сепсис — системный ответ на достоверно выявленную инфекцию при отсутствии других возможных причин для подобных изменений, характерных для ССВО. Проявляется теми же клиническими признаками, что и ССВО.
Тяжелый сепсис — это сепсис, который характеризуется нарушением функции органов, гипоперфузией тканей, артериальной гипотензией. Возможны ацидоз, олигурия, нарушение сознания. При развитии тяжелого сепсиса присоединяются следующие признаки:
  • тромбоцитопения менее 100 тыс л, которую нельзя объяснить другими причинами;
  • повышение уровня прокальцшонина более 6 нг/мл (А),
  • положительный посев крови на выявление циркулирующих микроорганизмов (А);
  • положительный тест на эндотоксин (LPS-тест) (В).

Септический шок (SIRS-шок) определяется как тяжелый сепсис с артериальной гипотензией, который развивается несмотря на адекватную инфузионную теранию. Диагноз устанавливается, если к вышеперечисленным клинико-лабораторным показателям присоединяются:
  • артериальная гипотензия (систолическое давление менее 90 мм. рт. ст. или снижение более чем на 40 мм рт. ст. от исходного уровня);
  • нарушение сознания;
  • олигурия (диурез менее 30 мл/ч);
  • гипоксемия (РаО., менее 75 мм рт ст. при дыхании атмосферных] воздухом);
  • SaO менее 90 %;
  • повышение уровня лактата более 1,6 ммоль/л;
  • нетехиальная сыпь, некроз участка кожи.

Синдром полиорганной недостаточности — наличие острого нарушения функций ооганов и систем.
Для диагностики клинических форм сепсиса необходимо проводить следующие мероприятия у родильниц с любой формой послеродовой инфекции.
  1. мониторинг: артериального давления, частоты сердечных сокращений, центрального венозного давления, лейкоцитов и формулы крови;
  2. подсчет частоты дыхания, оценка уровня газов крови, Sa02;
  3. почасовой контроль диуреза,
  4. измерение ректальной температуры тела минимум 4 раза в сутки для сопоставления с температурой тела в аксиллярных участках;
  5. посевы мочи, крови, выделений из цервикального канала;
  6. определение кислотно-основного состояния крови и насыщение тканей кислородом;
  7. подсчет количества тромбоцитов и определение уровня фибриногена и мономеров фибрина,
  8. ЭКГ, УЗИ органов брюшной полости и рентгенологическое исследование органов грудной полости.

Основные принципы лечебных мероприятий:
1 Госпитализация в отделение интенсивной терапии.
  1. Коррекция гемодинамических нарушений путем проведения инотропной терапии и адекватной инфузионной поддержки.

Оценивая артериальное давление, пульсовое артериальное давление, ЦВД, ЧСС, диурез, определяют объем инфузионной терашш. Определение ЦВД в датами ке дает возможность контри.1 даровать инфузию коллоидных и кристал тоидных растворов с оценкой объемов введенной и потерянной жидкости, препаратов крови.
Для проведения инфузии применяют производные гидроксиэтилкрахмала (рсфортан, венофундин, волювеп, стабизол) и кристаллоиды (изотонический раствор натрия хлорида, раствор Рингера) в соотношении 1:2. С целью коррекции гипопротеинемии назначают только 20—25 % раствор альбумина. Применение 5 % альбумина при критических состояниях повышает риск летального исхода (А).
В инфузионную терапию необходимо включать свежезамороженную плазму 600—1000 мл благодаря наличию в ней антитромбина (В).
Использование глюкозы нецелесообразно (В), так как ее назначение у больных с критическими состояниями повышает продукцию лактата и С02, увеличивает ишемическое повреждение головного мозга и других тканей. Инфузия глюкозы используется только в случаях гипогликемии и гипернатриемии.
Инотроппая поддержка применяется в случае, если ЦВД остается низким. Вводят допамин в дозе 5—10 мкгДкг-мин) (максимум до 20 мкг/(кг*мин)) или добутамин 5—20 мкгДкгкмин). При отсутствии стойкого повышения АД вводят норадреналина гидротар трат 0,1—0,5 мг/(кг*мин), одновременно уменьшая дозу допамина до 2—4 мкг/(кг«мин) (А). Оправданно одновременное назначение на- локсона до 2 мг, что вызывает повышение АД (А).
В случае неэффективности комплексной гемодинамической терапии возможно использование глюкокортикостероидов (гидрокортизон 2000 мг/сут) (С) вместе с Н2-блокаторами (ранитидин, фамотидин) (В).
  1. Поддержка адекватной вентиляции и газообмена. Показаниями к ИВЛ служат: Ра02 менее 60 мм рт. ст , РаС02 более 50 мм рт. ст, или менее 25 мм рт. ст., Sa02 менее 85 %, частота дыхания более 40 в 1 мин.
  2. Нормализация функции кишечника и раннее энтеральное питание.
  3. своевременная коррекция метаболизма под постоянным лабораторным контролем.
  4. Решающим фактором является рациональный выбор антимикробных средств, в частности антибиотиков. К сожатению, целенаправленная антибактериальная терапия возможна, в наилучшем случае, не ранее чем через 48 ч. Ожидая идентификации, применяют эмпирическую антибиотикотерапию, принимая во внимание характер первичного очага инфекции, функциональное состояние печени, почек, иммунной системы больной.

Существующие тенденции антибактериальной терапии гнойно-сентической инфекции заключаются в использовании бактерицидных антибиотиков, а не бактериостатических, применении менее токсичных аналогов (например, новых поколений аминогликозидов или замена их фторхинолонами), замене комбинированной антибиотикотерапии в равной мере эффективной моноантибиотикотера- пией, замене иммуноподавтяющих антибиотиков иммуностимулирующими, использовании адекватных доз и режимов введения.
Исходя из необходимое гм угнетения роста всего предвиденного спектра возбудителей акушерской инфекции (грамотрицательных и грамположительных аэробов и анаэробов), при эмпирической противомикробной терапии применяют схемы комбинированной гройной антимикробной терапии (например, полусинтетически е пенициллины, цефалоспорины + аминогликозиды + имидазол ин), двойной антибиотикотерапии (например, клиндамицин + аминогликозиды), моноантиби- отикотерапии (цефалоспорины III поколения, карбаттенемы, уреидопеницилли- ны, аминопеницшшшы и др.).
Тройная антимикробная терапия хотя и активна относительно спектра возбудителей, но применение большого количества препаратов дает дополнительною нагрузку на органы и системы, а с увеличением числа применяемых препаратов побочные действия антибиотикотерапии возрастают. Подобная терапия предусматривает частое назначение антибиотиков группы полусинтетических пени- циллинов (ампициллин, оксациллин) или цефалоспоринов I—II поколения (це- фазодин, цефалексин, цефуроксим), которые наиболее эффективны в отношении грамположительных аэробных возбудителей (стафилококков), менее эффективны при грамотрицательных аэробных возбудите^шх, не действуют на псевдомонады (синегнойную палочку) и анаэробы, Эффективность такого комплекса повышается за счет назначения аминогликозидов (гентамицин, тобрамилин, аммкацин, нетромицин), высокоэффективных в отношении грамотрицательных аэробных бактерий (энтеробактерии, синегнойная палочка). Высокой эффективностью в отношении анаэробов, включая бактероиды, характеризуются препараты группы имидазолов (метронидазол, орнидазол, тинидазол). В связи с вышеизложенным популярный тройной режим антибиотикотерапии при тяжелой форме гнойносептических заболеваний нельзя считать рациональным.
Двойная антибиотикотерапия чаще всего предусматривает назначение препаратов группы линкозамидов (клиндэмицин), которые имеют широкий спектр в отношении анаэробных бактерий и грамположительных аэробов, а для влияния на грамотрицатедъную микрофлору дополнительно назначаются аминогликози- ды. Предложены также комбинации цефалоспоринов III поколения с имидазолами, р-лактамные антибиотики с аминогликозидами.
Моноалтибиотикотерапия может быть проведена препаоатами, спектр действия которых охватывает грамогрицательные и грамположительные аэробы и анаэробы: дефалоспорины III поколения (необходимо помнить о большом выбросе эндотоксинов), карбапенемы. При тяжелом течении сепсиса наиболее приемлемы препараты группы карбапенемов (имиленем + натрия шиастин, мепопенем).
Учитывая последние достижения науки в сфере изучения патогенеза сепсиса и ССВО, особенно следует остановиться на клиническом значении высвобождения эндотоксина (LPS), что индуцируется антибиотиками. Образование эндотоксина, индуцированное антибиотиками, возюастает в следующем порядке: карбапенемы — меньше всего; аминогликозиды, фторхинолоны, дефалоспорины — более всего.
В составе антимикробной терапии обязательными являются антикандидоз- ные препараты.
7 Оценка патофизиологических и патобиохимических дерегуляций, которые могул быть выделены в следующие синдромы: почечный, печеночный, разные варианты сердечно-сосудистой и дыхательной недостаточности, ДВС-с гидром, нарушения микроциркуляции, дисфункция пищеварительного тракта с явлениями транслокации бактериальной флоры в лимфатическую систему, а потом и в системный кровоток с развитием синдрома полиорганной недостаточности. Патобиохимические дерегуляция прояьпякнся нарушениями водно-электролитного баланса и кислотно-основного состояния и др. Каждый из синдромов требует своего подхода, индивидуального применения определенных методов и средсть которые охватывают все разделы интенсивной терапии.
  1. Улучшение микроциркуляции (применение пентоксифиллина или дипирида-

мола). Применение пентоксифиллина (трентала) улучшает микроциркуляцию и реологические свойства крови, оказывает сосудорасширяющее действие и улучшает снабжение тканей кислородом, что важно в профилактике ДВС и полиорганной недостатности.
  1. Антимедиаторная терапия. Учитывая решающую роль в развитии ССВО мас

сивного выброса медиаторов воспаления (цитокинов) в сосудистое русло, применение антимедиаторной терапии является рациональным. Данные ме- тпаы находятся на этапе типических разработок, хотя некоторые рекомендованы для клинического применения: антиоксиданты (витамин Е, N-ацетил- цистеин, глутатион), кортикостероилы (дексаметазон), лизофшгин, ингибиторы фосфодиэстеразы (амринон, милринон, пентоксифиллин) и аденозин- дезаминазы (дипиридамол), аденозин и а-адреноблокаторы В последние годы особое значение приобретает препарат «Дротрекогин-альфа» (Drotrecogin alia) — рекомбинантный человеческий активированный протеин С.

Это новый препарат, предназначенный только для лечения тяжелых форм сепсиса и полиорганной недостаточности. Активированный протеин С — это эндогенный протеин, который поддерживает фибринолиз, ингибирует тромбоз, а также имеет противовоспалительные свойства. Стандарт лечения, который используется в Великобритании с 2004 года, — это дротрекогин-альфа 24 мкг/кг на протяжении 96 ч.
  1. Хирургическое лечение с удалением очага инфекции. Показаниями к лапаротомии и экстирпации матки с маточными трубами являются:
  • отсутствие эффекта от проведения интенсивной терапии (24 ч);
  • эндомиометрит, который не поддается консервативному лечению (24—48 ч);
  • маточное кровотечение, не поддающееся лечению другими методами и угрожающее жизни пациентки;
  • гнойные образования в придатках матки при развитии ССВО;
  • развитие ССВО, вызванное наличием остатков плаценты в матке (подтвержденное УЗИ).
  1. Экстракорпоральное очищение крови (детоксикация) — перспективное направление в коррекции нарушений гомеостаза в тяжелых случаях. С этой целью применяют: гемодиализ, ультрафильтрацию, гемофильтрацию, гемодиафильтрацию, плазмаферез.