Послеродовые инфекционные заболевания, непосредственно связанные с
беременностью и родами, развиваются через 2—3 сут. после родов до конца

6. й недели (42 дня) и обусловлены инфекцией (преимущественно бактериальной).

Некоторые понятия и термины послеродовой инфекции. Внутрибольничная инфекция (госпитальная, нозокамигальная) — любое клинически выраженное инфекционное заболевание, которое возникло у пациентки во время пребывания в акушерском стационаре или на протяжении 7 сут после выписки из него, а также у медицинского персонала вследствие его работы в акушерском стационаре.
Большинство бактериальных внутрибольничных инфекций возникают через 48 ч после госпитализации (рождения ребенка). Тем не менее, каждый случай инфекции следует оценивать индивидуально в зависимости от инкубационного периода и нозологической формы инфекции.
Инфекция не считается внутрибольничной при условии:

• наличия у пациентки инфекции в инкубационный период до поступления в стационар;
• осложнения или продолжения инфекции, которая имела место у пациентки на момент госпитализации.

Инфекция считается внутрибольничной при условии:

• приобретения ее в больничном учреждении;
• интранатального инфицирования.

Профили антибиотикорезистентности — это соединение детерминант резистентности каждого выделенного штамма микроорганизма. Профили антибиотикорезистентности характеризуют биологические особенности микробной экосистемы, которая сформировалась в стационаре. Госпитальные штаммы микроорганизмов имеют множественную стойкость минимум к 5 антибиотикам.
Классификация. В странах СНГ на протяжении многих лет используется классификация С.В. Сазонова—А.В. Бартельса, согласно которой разные формы послеродовой инфекции рассматриваются как отдельные этапы динамического инфекционного (септического) процесса и делятся на ограниченные и распространенные. Данная классификация не отвечает современным представлением о патогенезе сепсиса. Существенным образом изменилось трактование термина «сепсис» в связи с введением нового понятия — «синдром системного воспалительного ответа».
Современная классификация послеродовых гнойно-воспалительных заболеваний предполагает их распределение на условно ограниченные и генерализованные формы. К условно ограниченным относят нагноения послеродовой раны, эндометрит, мастит. Генерализованные формы представлены перитонитом, сепсисом, септическим шоком. Наличие системного воспалительного ответа у роженицы с условно ограниченной формой заболевания требует интенсивного паблюдения и лечения как при сепсисе (см. классификацию сепсиса).
Послеродовая инфекция, скорее всего, имеет место при повышении температуры тела выше 38 °С и боли в матке через 48—72 ч после родов. В первые 24 ч после родов в норме нередко отмечается повышение температуры тела. Приблизительно у 80 % женщин с повышением температуры тела в первые 24 ч после родов через естественные родовые пути признаки инфекционного процесса отсутствуют.
В Международной классификации болезней МКБ-10 (1995) также выделяют следующие послеродовые инфекционные заболевания в рубрике «Послеродовой сепсис»:
085 Послеродовой сепсис Послеродовой (ая)

• эндометрит;
• лихорадка;
• перитонит;
• септицемия.

0. Инфекция хирургической акушерской раны Инфицированная (ый)

• рана кесарева сечения } после родов
• шов промежности

086Л Другие инфекции половых путей после родов

• цервицит после родов
• вагинит

0. Поверхностный тромбофлебит в послеродовой период 087 Л Глубокий флеботромбоз в послеродовой период

Тромбоз глубоких вен в послеродовой период Тазовый тромбофлебит в послеродовой период.
Этиология. Основными возбудителями акушерских септических осложнений являются ассоциации грамноложительных и грамотрицательных анаэробных и аэробных микробов, при этом преобладает условно-патогенная микрофлора. В последнее десятилетие также определенную роль в этих ассоциациях стали играть инфекции нового поколения, которые передаются половым путем: хламидии, микоплазмы, вирусы и др.
Состояние нормальной микрофлоры женских половых органов играет важную роль в развитии гнойно-септической патологии. Установлена высокая корреляция между бактериальным вагинозом (влагалищным дисбактериозом) у беременных и инфицированием околоплодных вод, осложнениями беременности (хо- риоамнионитом, преждевременными родами, преждевременным разрывом плодных оболочек, послеродовым эндометритом, фетальными воспалительными осложнениями).
При госпитальной инфекции, которая возникает в 10 раз чаще, ведущее значение имеет экзогенное поступление бактериальных возбудителей. Основными возбудителями нозокомиальных инфекци й в акушерско-тине колот ической практике являются грамотрицательные бактерии, среди которых чаще всего встречаются энтеробактерии (кишечная палочка).
Несмотря на большое разнообразие возбудителей, в большинстве случаев при послеродовом инфицировании обнаруживаются:

• грамтюложительные микроорганизмы (25 %). Staphylococcus aureus — 35 %,

Enterococcus spp. — 20 %, Coagulase-negative staphylococcus —              15 %,
Streptococcus pneumonie — 10 %, другие фамположительные — 20 %;

• грамотрицательные микроорганизмы (25 %). Escherichia coli — 25 %, Klebsiella/ Citrobacter — 20 %, Pseudomonas aeruginosa — 15 %, Enterobacter spp. — 10 %, Proteus spp. — 5 %, другие — 25 %;
• грибы рода Candida — 3 %;
• анаэробная микрофлора — с помощью специальных исследовательских приемов (20 %);

* неустановленная микрофлора — в 25 % случаев.
Патогенез. Воспаление — это нормальный ответ организма на инфекцию; может быть определено как локализованный защитный ответ на повреждение ткани, главной задачей которого является уничтожение микроорганизма-возбудителя и поврежденных тканей. Но в некоторых случаях организм отвечает на инфекцию массивной чрезмерной воспалительной реакцией.
Системная воспалительная реакция — это системная активация воспалительного ответа, вторичная относительно функциональной невозможности механизмов ограничения распространения микроорганизмов, продуктов их жизнедеятельности из локальной зоны повреждения.
В настоящее время предложено использовать такое понятие, как «синдром системного воспалительного ответа» (ССВО, Systemic inflammatory Response Syndrom — SIRS), и рассматривать его как универсальный ответ иммунной системы организма на воздействие сильных раздражителей, в том числе и инфекции. При инфекнии такими раздражителями являются токсины (экзо- и эндотоксины) и ферменты (гиалуронидаза, фибринолизин, коллагеназа, протеиназа), которые вырабатываются патогенными микроорганизмами. Одним из самых мощных пусковых факторов каскада реакций ССВО является липополисахаоид (LPS) мембран грамотрицательных бактерий.
В основе ССВО лежит образование чрезмерно большого количества биологически активных веществ — цитокинов (интерлейкины (1L-I, IL-6), фактор некроза опухоли (TNFa), лейкотриены, у-интерферон, эндотелины, Фактор актиьаиии тромбоцитов, оксид азота, кинины, гистамины, тромбоксан А.2 и др.), которые оказывают патогенное влияние на эндотелий (нарушают процессы коагуляции, микроциркуляции), увеличивают проницаемость сосудов, что приводит к ишемии тканей.
Выделяют три стадии развития ССВО (R.S. Bone, 1996).

• I стадия — локальная продукция ципюкинов; в ответ на воздействие инфекции противовоспалительные медиаторы выполняют защитную роль, уничтожают микробы и принимают участие в процессе заживления раны;
• II стадия — выброс малого количества цитокинов в системный кровоток, контролируется противовоспалительными медиаторными системами, антителами, создавая предпосылки для уничтожения микроорганизмов, заживления раны и сохранения гомеостаза;
• III стадия — генерализованная воспалительная реакция; количество медиаторов воспалительного каскада в крови максимально увеличивается, их деструктивные элементы начинают доминировать, что приводит к нарушению функций эндотелия со всеми последствиями.

Генерализованная воспалительная реакция (ССВО) на достоверно выявленную инфеклию определяется кг к сепсис.
Возможными источниками послеродовой инфекции, которые могут существовать и до беременности, являются:

1. инфекция верхних дыхательных путей, особенно в случае использования общей анестезии;
2. инфицирование эпидуральних оболочек;
3. тромбофлебит: нижних конечностей, таза, мест катетеризации вен;
4. инфекция мочевых органов (бессимптомная бакгериурия, цистит, пиелонефрит);
5. септический эндокардит;
6. аппендицит и другие хирургические инфекции.

К благоприятным факторам развития послеродовых инфекционных осложнений относятся:

1. кесарево сечение. Наличие шовного материала и образование очага ишемического некроза инфицированных тканей наряду с разрезом на матке создают идеальные условия для септических осложнений;
2. продолжительные роды и преждевременный разрыв околоплодных оболочек, которые ведут к хориоамниониту;
3. гравматизация тканей при влагалищных родах: наложение щипцов, разрез промежности, повторные влагалищные исследования во время родов, внут- риматочные манипуляции (ручное удаление плаценты, ручное исследование полости матки, внутренний поворот плода, внутренний мониторинг состояния плода и сокращений матки и т. п.);
4. инфекции репродуктивного тракта;
5. низкий социальный уровень в сочетании с плохим питанием и неудовлетворительной гигиеной.

Причинами генерализации инфекции могут быть:

• неправильная хирургическая тактика и неадекватный объем хирургического вмешательства;
• неправильный выбор объема и компонентов антибактериальной, дезинтокси- кационной и симптоматической терапии;
• сниженная или измененная иммунореактивность макроорганизма;
• наличие тяжелой сопутствующей патологии;
• наличие антибиотикорезистентных штаммов микроорганизмов;
• отсутствие какого-нибудь лечения.

Клиническая картина, диагностика и лечение условно ограниченных послеродовых инфекционных заболеваний.
Послеродовая инфекция — преимущественно раневая. В большинстве случаев первичный очаг локализуется в матке, где участок плацентарной площадки после обособления плаценты является большой раневой поверхностью. Возможно инфицирование разрывов промежности, влагалища, шейки матки. После операции кесарева сечения инфекция может развиваться в операционной ране передней брюшной стенки. Токсины и ферменты, которые вырабатываются микроорганизмами и которые вызвали раневую инфекцию, могут попасть в сосудистое русло при любой локал изации первичного очага.
Таким образом, любая условно ограниченная, локализованная защитным ответом послеродовая инфекция может стать источником развития сепсиса.
Характерны общие клинические проявления воспалительной реакции;
• местная воспалительная реакция: боль, гиперемия, отек, местное повышение температуры, нарушение функции пораженного органа;

• общая реакция организма: гипертермия, лихорадка. Признаки интоксикации (общая слабость, тахикардия, снижение артериального давления, тахипноэ) свидетельствуют о развитии ССВО.

При диагностике учитываются данные:

• клинические: осмотр поврежденной поверхности, оценка клинических признаков, жалоб, анамнеза;
• лабораторные: общий анализ крови (лейкограмма), общий анализ мочи, бактериологическое исследование экссудата, иммуннограмма;
• инструментальные: УЗИ.