ОСОБЕННОСТИ ФУНКЦИОНАЛЬНОГО ОБСЛЕДОВАНИЯ БОЛЬНЫХ С СОЧЕТАННЫМ АТЕРОСКЛЕРОЗОМ КОРОНАРНЫХ, МОЗГОВЫХ И ПЕРИФЕРИЧЕСКИХ АРТЕРИЙ
Мы уже неоднократно указывали на высокую частоту мультифокального атеросклеротического поражения сосудов. В дополнение к сказанному, уместно привести результаты популяционного исследования, вы-
Таблица 4.36
Показатели центральной и церебральной гемодинамики в исходном состоянии (ИС) и на пороговой частоте (ПЧ) стимуляции у больных с отрицательным результатом ЧПЭС (ХЦВН без ИБС) и у больных ХЦВН с выявленной коронарной
|
Показатель |
Этап ЧПЭС |
недостаточной ХЦВН без ИБС (n=13) |
1 (ХЦВН + ИБС) ХЦВН+ИБС (n= |
t" ) с С» ( 2 |
|
Пороговая ступень, имп/мин |
ПЧ |
160,0 |
136,9+3,3 |
0,01 |
|
АД систолическое, мм рт.ст. |
ИС |
141,3+3,1 |
140,3+2,4 |
|
|
|
ПЧ |
157,7+4,4* |
155,6+2,7* |
|
|
АД диастолическое, мм рт.ст. |
ИС |
86,3+2,5 |
86,1+1,2 |
|
|
|
ПЧ |
101,4+2,7* |
99,3+1,3* |
|
|
УИ, мл/м2 |
ИС |
37,1 + 1,4 |
35,7+1,3 |
|
|
|
ПЧ |
17.2+1,9** |
16,3+1,6** |
|
|
СИ, л/мин/м2 |
ИС |
2,38+0,07 |
2,25+0,05 |
|
|
|
ПЧ |
2,37+0,08 |
2,11+0,06* |
0,05 |
|
УПС, усл.ед. |
ИС |
46,6+1,6 |
47,3+1,3 |
|
|
|
ПЧ |
54,2+2,7** |
57,3+2,4** |
|
|
МФ, % |
ИС |
11,6+0,4 |
11,3+0,3 |
|
|
|
ПЧ |
12,2+0,4 |
10,1+0,3 |
|
|
ОСМК, мл/мин |
ИС |
443,0+14,9 |
461,1+12,6 |
|
|
|
ПЧ |
467,3+16,4 |
387,3+13,9* |
0,05 |
|
АД в ПЦА, мм рт.ст. |
ИС |
85,8+5,1 |
81,4+4,1 |
|
|
|
ПЧ |
85,5+6,3 |
68,1+5,1* |
0,05 |
Примечания: 1) для группы ХЦВН+ИБС указано АД в ПЦА, измеренное на стороне стено-зированной ВСА; 2) здесь и в таблице 4.42 звездочками отмечена достоверность отличий показателей по сравнению с их значением в исходном состоянии: * - рlt;0,05; ** - рlt;0,01. Р - достоверность межгрупповыхразличий.
полненного H.Hense с соавт. [155], в котором убедительно показана высокая частота бессимптомного атеросклероза сонных и бедренных артерий у лиц старше 45 лет как мужчин, так и женщин (табл. 4.34).
Функциональное обследование больных с сочетанными формами атеросклероза имеет свои особенности. Здесь важно отметить, что у таких пациентов избирательность кардиогемодинамических сдвигов при проведении нагрузочных проб является относительной, а возможность их выполнения и интерпретация результатов затрудняются тем, что компенсаторные резервы сердечно-сосудистой системы в этих случаях могут быть лимитированы как коронарной недостаточностью, так и нарушениями регионарного (мозгового, периферического) кровообращения [156,157]. Эти литературные данные подтверждаются и нашими наблюдениями. Так, при проведении велоэргометрической пробы с целью выявления скрытой коронарной недостаточности у 609 мужчин в возрасте от 36 до 60 лет нагрузка была прекращена в 158 (25,9%) случаях по при-
чине появления клинических признаков ухудшения кровообращения головного мозга
и/или нижних конечностей. В другом исследовании при проведении пробы с дипиридамолом у 59 больных ИБС без клинических признаков ХЦВН в 12 (20,3%) случаях наблюдались преходящие (не более 3-5 мин), но достаточно выраженные неврологические нарушения.
В литературе описаны транзиторные нарушения мозгового кровообращения как при острой коронарной недостаточности, так и при хронических формах ИБС [158], что объясняют патологическими рефлексами, передающимися с нервных сплетений сердца и аортокаротидных зон к диэнцефальным центрам, откуда исходят восходящие и нисходящие влияния на мозговые сосуды [159].
Наряду с этим установлено, что причиной цереброваскулярных расстройств у больных ИБС в 70% случаев является атеросклеротический стеноз экстракраниальных артерий [160]. При этом критической величиной стеноза большинством исследователей признается сужение магистральных артерий головы более 75% внутреннего диаметра [161]. Однако у больных с сочетанными формами атеросклероза понятие о гемоди- намической значимости стеноза ВСА, по-видимому, следует считать относительным, поскольку сдвиги мозгового кровообращения могут на-
Таблица 4.37
Показатели центральной и церебральной гемодинамики в исходном состоянии (ИС) и на пороговой частоте (ПЧ) стимуляции у больных ХЦВН до и после операции каротидной эндартерэктомии (M±m).
|
Показатель |
С
|
До операции (n=12) |
После операции (n=12) |
P |
|
Пороговая ступень, имп/мин |
ПЧ |
140,1 ±3,3 |
134,2±3,1 |
|
|
АД систолическое, мм рт.ст. |
ИС |
141,1 ±3,2 |
150,8±2,1 |
0,05 |
|
|
ПЧ |
152,1 ±4.1* |
171,1 ±3,2** |
0,01 |
|
АД диастолическое, мм рт.ст. |
ИС |
83,5±2,2 |
94,7±2,1 |
0,05 |
|
|
ПЧ |
102,3±3,4* |
112,6±3,1** |
0,01 |
|
УИ, мл/м2 |
ИС |
37,1 ±1,1 |
36,0±1,3 |
|
|
|
ПЧ |
14,0±1,4** |
14,3±1,6** |
|
|
СИ, л/мин/м2 |
ИС |
2,16±0,06 |
2,18±0,08 |
|
|
|
ПЧ |
1,94±0,03* |
1,97±0,05* |
|
|
УПС, усл.ед. |
ИС |
47,7±1,1 |
53,2±1,3 |
0,05 |
|
|
ПЧ |
61,0±1,7** |
67,3±1,8** |
0,05 |
|
МФ, % |
ИС |
11,7±0,2 |
13,8±0,02 |
0,05 |
|
|
ПЧ |
11,6±0,3 |
12,8±0,4 |
0,05 |
|
ОСМК, мл/мин |
ИС |
455,4±10,1 |
503,7±12,3 |
0,05 |
|
|
ПЧ |
414,6±12,0* |
453,9±15,0* |
0,05 |
блюдаться при нарушениях ритма сердца, уменьшении сердечного выброса, изменениях системного АД у больных со стенозированием ВСА менее 50 % [162,163]. Важно отметить, что эти нарушения кровоснабжения мозга происходят, несмотря на наличие мощных механизмов ауторегуляции, позволяющих удерживать церебральный кровоток на уровне биологических констант при значительных колебаниях параметров системной гемодинамики [160].
В предыдущих разделах были описаны изменения центральной и церебральной гемодинамики у больных ИБС и ХЦВН во время проведения пробы с ЧПЭС. Теперь мы считаем необходимым остановиться на вопросах выявления и оценки тяжести коронарной недостаточности в случаях, когда применение проб с дозированной физической нагрузкой ограничено стойким или преходящим неврологическим дефицитом [167].
Обследовано 42 больных атеросклерозом (все — мужчины) с преобладающим в клинике синдром ХЦВН (табл. 4.35). Диагноз верифицировали с помощью комплекса инструментальных методов исследования, включая УЗИ сердца и сонных артерий, радионуклидную сцинтиг- рафию миокарда и головного мозга, коронаровентрикулографию (у 23 больных) и восходящую аортоартериографию (у 14 больных).
Всем больным на безмедикаментозном фоне проведена проба с ЧПЭС по описанному выше методу с синхронной регистрацией грудной рео- граммы и тетраполярной РЭГ. Здесь же надо заметить, что одним из факторов ауторегуляции мозгового кровотока является тонус церебральных артерий, обеспечивающий градиент перфузионного давления в экстра- и интракраниальных артериях [160]. Методом косвенной оценки перфу- зионного давления в конечных ветвях ВСА является вазотонометрия передних цилиарных артерий (ПЦА) [164], которые берут свое начало от глазничных артерий (одной из трех крупных ветвей ВСА) и разветвляются на эписклеральные сосуды. В норме давление в ПЦА колеблется в диапазоне 57
70 мм рт.ст. систолическое АД и 27-42 мм рт.ст. диастолическое АД [165].
В своей работе для измерения давления в сосудах передних камер обоих глаз в исходном состоянии и на пороговой ступени ЧПЭС мы использовали вазотонометр, модифицированный сотрудниками отдела сердечно-сосудистой хирургии[††] нашего института.
Кроме того, у 12 больных все перечисленные выше исследования были выполнены повторно после операции каротидной эндартерэкто- мии, проведенной профессором В.М.Шипулиным.
Анализируя полученные результаты, необходимо прежде всего указать, что клиническая оценка нарушения коронарного кровообращения у больных ХЦВН с использованием Канадской классификации оказалась затруднительной в связи с тем, что двигательная активность этих
больных была ограничена как по причине дисциркуляторных расстройств, усугублявшихся во время бытовых физических нагрузок, так и вследствие остаточных явлений перенесенного ишемического инсульта (16 наблюдений).
Среди 42 больных ХЦВН лишь 13 предъявляли жалобы на эпизодические боли в грудной клетке, из них 5 больных перенесли в прошлом инфаркт миокарда. Важно заметить, что стенокардический характер за- грудинных болей удалось установить только путем направленного выяснения анамнеза. Заслуживает внимания и то, что у 9 больных после развития ХЦВН имевшийся до того сердечно-болевой синдром утратил свою типичную окраску.
При клинической оценке результатов ЧПЭС также имелись некоторые затруднения в определении характера болевого синдрома, что, по- видимому, было связано с деструкцией нервного аппарата сердца, ограничением афферентации и повышением порога восприимчивости боли вследствие изменений в центральной нервной системе [166]. Тем не менее, с помощью ЧПЭС, используя клинико-электрокардиографические критерии, у 29 (60,9%) больных ХЦВН удалось обнаружить коронарную недостаточность, из них в 16 (38,3%) случаях ИБС была установлена впервые. При этом необходимо подчеркнуть, что у 10 больных (35%) наблюдалась безболевая депрессия сегмента ST, у остальных 19 пациентов на пороговой ступени ЧПЭС изменения ЭКГ сопровождались клиническими признаками ишемии миокарда.
В зависимости от результатов ЧПЭС больные были разделены на две группы: 13 больных с отрицательным результатом пробы (ХЦВН без ИБС) и 29 пациентов с клинико-электрокардиографическими признаками индуцированной ишемии миокарда при ЧПЭС с частотой навязанного ритма 120-140 имп/мин (группа ХЦВН + ИБС).
У больных с сочетанным поражением коронарных и мозговых артерий отмечен неадекватный прирост СИ как на стандартной (100 имп/ мин), так и на пороговой частоте стимуляции, что сопровождалось более значительным снижением МФ и ОСМК (табл. 4.36). Здесь же следует указать на обнаруженное снижение систолического давления в ПЦА на стороне пораженной ВСА, что у больных с сочетанием ХЦВН и ИБС могло быть связано со снижением перфузионного давления в конечных ветвях ВСА вследствие уменьшения сердечного выброса.
Сопоставление динамики сердечного выброса у больных с положительным (ХЦВН + ИБС) и отрицательным (ХЦВН без ИБС) результатами пробы показало снижение СИ только у пациентов с сочетанным атеро-склерозом. Причем показатели мозговой гемодинамики у всех больных ХЦВН как в исходном состоянии, так и при ЧПЭС были дос-
Таблица 4.38
Анамнестические и клинико-инструментальные данные больных с сочетанным атеросклерозом коронарных и периферических артерий.
|
Показатели |
ИБС+ОААНК (n=82) |
|
Средний возраст, лет |
53,5±0,8 |
|
Начало заболевания: |
|
|
-со стенокардии |
51 (62) |
|
-с перемежающейся хромоты |
31 (38) |
|
Длительность стенокардии, лет |
4,0±0,6 |
|
Длительность перемежающейся хромоты, лет |
4,4±0,9 |
|
Ограничение ходьбы обусловлено: |
|
|
-чаще стенокардией |
25 (31) |
|
-чаще перемежающейся хромотой |
34 (41) |
|
-сочетанием обоих синдромов |
23 (28) |
|
Инфаркт миокарда в анамнезе |
34 (41) |
|
Рубцовые изменения ЭКГ |
42 (51) |
|
Перемежающаяся хромота |
|
|
-одной ноги |
28 (34) |
|
-обеих ног |
54 (66) |
|
Операции на сосудах конечностей в анамнезе |
8 (10) |
|
Лабильная артериальная гипертензия |
14 (17) |
|
Недостаточность кровообращения не выше I ст. |
17 (21) |
|
ТНФ, Вт |
56,7±2,7 |
|
ДП, усл.ед. |
179,8±5,6 |
товерно ниже, чем у больных ИБС без клинических признаков церебрального атеросклероза (см.табл. 4.18, 4.23). Вместе с тем надо указать, что ОСМК, несмотря на закономерное снижение при стимуляции сердца, находилась в широком диапазоне величин и не достигала критического уровня, который для здоровых людей составляет около 20 мл/100 г/мин, или 265 мл/мин [80,89]. С другой стороны, при ХЦВН понятие критического уровня мозгового кровотока является относительным, и можно предположить, что у этих больных развитие неврологического дефицита возможно и при более высоких абсолютных величинах суммарной ОСМК. Одной из причин локальной ишемии мозга в этой ситуации можно назвать снижение перфузионного давления в концевых разветвлениях стенозированных экстракраниальных артерий, что в нашей работе нашло свое подтверждение в снижении давления в ПЦА во время приступа стенокардии, индуцированного ЧПЭС [167].
Сравнительная оценка показателей центральной и церебральной гемодинамики у 12 больных ХЦВН до каротидной эндартерэктомии и через 4 недели после операции представлена в табл. 4.37.
При внутригрупповом анализе лишь у двух пациентов проба с ЧПЭС была отрицательной и до, и после операции, у одного больного коро-
Таблица 4.39
Результаты велоэргометрической пробы (ВЭМ) и теста на тредмиле (ТТМ).
|
Показатель |
Обследованные группы |
|||||||
|
|
Контрольная (n=26) |
ИБС (n |
=84) |
ИБС+ОААНК (n=68) |
ОААНК (n=37) |
|||
|
|
ВЭМ |
ТТМ |
ВЭМ |
ТТМ |
ВЭМ |
ТТМ |
ВЭМ |
ТТМ |
|
Приступ стенокардии |
|
|
29(35) |
25(30) |
7(10) |
2(3) |
|
|
|
Депрессия сегмента ST |
|
|
13(14) |
6(7) |
2(3) |
2(3) |
|
|
|
Стенокардия + депрессия сегмента ST |
31(37) |
44(52) |
9(13) |
2(3) |
|
|
||
|
Боль в ногах I |
|
3(4) |
3(4) |
19(28) |
14(21) |
23(62) |
25(67) |
|
|
Стенокардия + боль в ногах |
|
|
14(21) |
14(21) |
3(8) |
4(11) |
|
|
|
Боль в ногах + депрессия сегмента ST |
|
|
9(13) |
9(13) |
8(22) |
6(17) |
||
|
Стенокардия + депрессия сегмента ST + боль в ногах |
|
2(2) |
6(9) |
25(36) |
|
|
||
|
Субмаксимальная ЧСС |
13(50) |
21(81) |
5(6) |
4(5) |
2(3) |
|
3(8) |
2(5) |
|
Другие причины прекращения нагрузки |
13(50) |
5(19) |
3(4) |
|
|
|
|
|
|
ТФН, Вт |
147,2 ±5,0 |
|
63,5** ±2,4 |
|
54,8** ±3,3 |
|
85,4** ±4,4 |
|
|
А, кДж |
63,6 ±7,0 |
|
24,5** ±3,0 |
|
16,6** ±2,6 |
|
25,0** ±3,4 |
|
|
ДП, усл.ед. |
220,5 ±8,1 |
234,1 ±6,0 |
190,2* ±4,0 |
184,3** ±3,5 |
183,5** ±4,2 |
197,3* ±4,6 |
187,9* ±5,9 |
200,8* ±5,2 |
|
РББХ, м |
|
481 ±43 |
|
178** ±22 |
|
142** ±15 |
|
195** ±17 |
Примечание: здесь и в табл. 4.43, 4.45 звездочками указана достоверность отличий показателей по сравнению с контрольной группой: * - рlt;0,05; ** - рlt;0,01.
нарная недостаточность была обнаружена после операции, а у 4 пациентов наблюдалось ухудшение коронарного кровообращения, что выражалось в снижении пороговой частоты стимуляции и увеличении суммарной депрессии сегмента ST (X ST) в информативных отведениях ЭКГ. При этом, если до операции у 4 больных наблюдалась безболевая депрессия сегмента ST, то после операции у двух из них восстановилась болевая чувствительность при индуцированной ишемии миокарда.
Сердечный выброс после операции практически не изменился, тогда как МФ и ОСМК достоверно увеличились на всех этапах пробы с ЧПЭС. Вместе с тем нельзя не отметить довольно значительное повышение системного АД и периферического сосудистого сопротивления (УПС) в послеоперационном периоде. По данным литературы, это может быть связано с дисфункцией барорецепторов синокаротидной зоны
Таблица 4.40
Частота выявления коронарной недостаточности и артериальной недостаточности нижних конечностей среди больных, обследованных с помощью ВЭМ и ТТМ.
|
Выявленные ишемические синдромы, |
Вся группа больных |
ИБС+ОААМК |
|
нагрузочные пробы |
(n=189) |
(n=68) |
|
Коронарная недостаточность |
|
|
|
ВЭМ |
131 (69) |
41 (60) |
|
ТТМ |
141 (75) |
54 (79) |
|
х2 |
1,31 |
5,96 |
|
P |
нд |
lt;2% |
|
Артериальная недостаточность нижних конечностей |
|
|
|
ВЭМ |
84 (44) |
47 (69) |
|
ТТМ |
102 (54) |
62 (91) |
|
х2 |
3,43 |
10,39 |
|
P |
нд |
lt;1% |
Примечание: здесь и в таблице 4.44 статистическая обработка данных проведена с использованием критерия согласия Пирсона (х2) [178].
Таблица 4.41
Результаты ЧПЭС и фармакологических нагрузочных проб с изопротенолом (ПИ) и дипиридамолом (ПД) при обследовании больных ОААНК.
Показатель ЧПЭС (n=37) ПИ (n=37) ПД (n=37)
Стенокардия + депрессия сегмента ST 11 (30) 14 (38) 2 (5)
Безболевая депрессия сегмента ST 5 (14) 4 (11)
Отрицательный результат пробы 21 (56) 19 (51) 35 (95)
вследствие операционной травмы [168].
У обследованных нами больных увеличение ОСМК на 11,1+1,2% и положительная динамика неврологического статуса после операции позволили исключить синдром гиперперфузии мозга [169] вследствие восстановления кровотока в сонных артериях на фоне нарушения механизмов ауторегуляции церебральной гемодинамики.
Повышение системного АД и периферического сосудистого сопротивления в совокупности с дефектами регуляторных механизмов, по нашему мнению, могут обусловливать не только церебральные гемодина- мические сдвиги, но и приводить к снижению коронарного кровотока как вследствие прямого влияния на тонус коронарных артерий, так и за счет увеличения интрамиокардиального напряжения, опосредованного возросшей постнагрузкой, что, вполне очевидно, требует своевременной медикаментозной коррекции.
Высокая частота сочетанного атеросклеротического поражения ко-
Таблица 4.42
Показатели центральной гемодинамики и физической работоспособности у больных с отрицательным результатом ВЭМ (ОААНК без ИБС) и у больных ОААНК с выявленной коронарной недостаточностью (ОААНК+ИБС) (M±m).
|
Показатель |
Этап ВЭМ |
ОААНК без ИБС (n=19) |
О А А zn: + И СП О n II |
18) P |
|
ЧСС, в 1 мин |
ИС |
82,0+3,9 |
76,0+2,8 |
|
|
|
ПН |
117,5+4,5* |
105,5+3,1* |
0,05 |
|
АД систолическое, мм рт.ст. |
ИС |
131,5+4,3 |
134,0+3,5 |
|
|
|
ПН |
189,6+5,5** |
173,3+4,8* |
0,05 |
|
АД диастолическое, мм рт.ст. |
ИС |
86,6+3,8 |
84,4+4,5 |
|
|
|
ПН |
104,3+5,9* |
97,6+5,5* |
|
|
ДП, усл.ед. |
ПН |
203,7+8,8 |
184,8+7,5 |
0,05 |
|
УИ, мл/м2 |
ИС |
37,6+2,8 |
35,0+2,7 |
|
|
|
ПН |
45,0+3,1* |
43,7+3,2* |
|
|
СИ, л/мин/м2 |
ИС |
2,75+0,40 |
2,38+0,39 |
|
|
|
ПН |
4,81+0,41* |
4,61+0,42* |
|
|
УПС, усл.ед. |
ИС |
43,3+0,9 |
45,9+0,9 |
|
|
|
ПН |
30,5+0,9* |
28,6+0,9* |
0,05 |
|
ТФН, Вт |
ПН |
90,8+2,9 |
72,3+3,8 |
0,05 |
|
А, кДж |
ПН |
35,2+2,8 |
23,1+1,6 |
0,05 |
ронарных и периферических артерий описана многими исследователями. При этом показано, что у больных со стенозирующим поражением брюшной аорты и сосудов конечностей на фоне нормальных величин системного АД повышение периферического сосудистого сопротивления сопровождается гиперфункцией сердца, которая в дальнейшем приводит к гипертрофии миокарда [170], усугубляющей тяжесть коронарной недостаточности.
По данным многолетнего популяционного исследования, в Австралии перемежающаяся хромота развивается ежегодно у 0,22% мужчин в возрасте 50-59 лет, из них в течение 10 лет более 50% погибает от ИБС [171]. Не меньший интерес вызывает работа, в которой анализируются результаты длительного наблюдения за 797 больными ОААНК. Из них в течение 7,8±5,0 лет у 34,7% развился инфаркт миокарда, и у 14,8% — ишемический инсульт [172].
За последние 10-15 лет появились работы, в которых внимание ангиохирургов привлекла роль сопутствующей ИБС в прогнозировании ближайших и отдаленных исходов реконструктивных сосудистых операций [173]. Было установлено, что после протезирования брюшной аорты и магистральных артерий конечностей госпитальная летальность колеблется от 2,5 до 10%, а в отдаленном периоде (5-10 лет) она достигает 60-62 % и более половины всех летальных исходов связаны с сопут
ствующей коронарной патологией [174].
Клиническая оценка коронарной недостаточности у больных ОААНК затруднена перемежающейся хромотой, в этом мнении солидарны практически все исследователи. Малоинформативна и ЭКГ, зарегистрированная в покое, а выполнение дозированных физических нагрузок лимитировано артериальной недостаточностью нижних конечностей [156,170].
С целью выявления скрытой коронарной недостаточности у больных ОААНК предлагалась велоэргометрическая проба с выполнением нагрузки руками [175,176]. Однако этот метод не оправдал возлагавшихся на него надежд в связи с невысокой чувствительностью и специфичностью [176]. В то же время довольно высокая, до 31%, частота безболевой депрессии сегмента ST на ЭКГ во время нагрузки руками [175] может свидетельствовать о большой частоте латентной ИБС среди этих пациентов.
Отдельной задачей является клиническая диагностика нарушений периферического кровообращения у больных атеросклерозом с преобладающим синдромом стенокардии. С этой целью успешно используются инструментальные методы исследования гемодинамики нижних конечностей и пробы на рабочую и реактивную гиперемию, описанные выше [182].
Таблица 4.43
Импедансометрические показатели периферической гемодинамики у лиц контрольной группы и при атеросклерозе коронарных и периферических артерий в покое и при электростимуляции (ЭМС) голеней (M±m).
|
Показатель |
Обследованные группы |
P1-2 |
P1-3 |
P 2-3 |
|||
|
|
Контрольная (n=26) |
( 3) С4 Б= И (n |
ИБС+ОААНК (2) (n=29) |
ОААНК (3) (n=27) |
|
|
|
|
РСИ, усл.ед. |
0,53±0,03 |
0,46±0,02 |
0,37±0,04* |
0,39±0,05* |
0,05 |
|
|
|
ПОК, мл/100 г ткани |
5,67±0,36 |
4,16±0,21* |
3,58±0,35** |
4,98±0,27 |
0,05 |
|
0,05 |
|
ОСК при ЭМС, мл/100г/мин ИС
|
4,71±0,32 7,01±0,32 6,93±0,41 5,68±0,34 5,07±0,36 |
4,01 ±0,12* 5,37±0,24* 5,03±0,23* 4,46±0,28* 4,49±0,23 |
3,97±0,3** 4,99±0,57** 4,03±0,62** 3,37±0,55** 4,15±0,46 |
5,73±0,33* 7,15±0,35 4,39±0,41** 3,17±0,39 5,81±0,46 |
0,05 |
0,05 0,05 0,05 |
0,05 0,05 |
Примечание: здесь и в табл. 4.45 звездочками отмечена достоверность отличий по сравнению с показателями контрольной группы: * - рlt;0,05; ** - рlt;0,01. Р1_2 - достоверность отличий между показателями больных ИБС и в группе ИБС+ОААНК; Pf_3 - между показателями группы ИБС+ОААНК и больных ОААНК.
Нами обследовано 376 мужчин в возрасте от 33 до 59 лет (средний возраст 50,2+1,1 лет). Из них 186 больных ИБС со стенокардией напряжения II-III функционального класса [156] без клинических проявлений нарушения периферического кровообращения; 82 больных ИБС с сопутствующим ОААНК (группа иБс + ОААНК); 43 больных ОААНК с ишемией II-III степени [177]. Контрольную группу составили 65 мужчин того же возраста с исключенной органической патологией сердечно-сосудистой системы*.
Клинический диагноз верифицировали с помощью комплекса инструментальных методов исследования, включая велоэргометрическую пробу (ВЭМ), тест на тредмиле (ТТМ), ЧПЭС, фармакологические нагрузочные пробы с изопротеренолом и дипиридамолом, электромиос- тимуляцию (ЭМС) нижних конечностей, окклюзионную плетизмографию (ОккП), рео-вазографию (РВГ) голеней, коронаровентрикулогра-
фию (у 45 больных ) и аортоартериог- рафию (у 14 больных).
Данные анамнеза и клинико-инструментального обследования пациентов с сочетанными проявлениями ИБС и ОААНК представлены в табл. 4.38.
Как нами неоднократно указывалось, пробы с дозированной физической нагрузкой нашли широкое применение в клинической кардиологии, однако вопросы о преимуществах либо недостатках пробы с дозированной ходьбой на тредмиле в сравнении с педалированием велоэргометра при обследовании больных с сочетанным атеросклерозом остаются открытыми.
В табл. 4.39 представлены результаты ВЭМ и ТТМ при обследовании больных ИБС, ОААНК и пациентов с сочетанным атеросклерозом коронарных и периферических сосудов. Показано, что в диагностике коронарной недостаточности значение ВЭМ и ТТМ примерно равноценное. Однако надо заметить, что при ТТМ чаще (52%), чем при ВЭМ (37%), наблюдалась комбинация клинических и электрокардиографических признаков ишемии миокарда в виде депрессии
сегмента ST и приступа стенокардии (%2=4,07; рlt;5%). При обследовании больных ИБС с сопутствующим ОААНК частота прекращения как ВЭМ, так и ТТМ в связи с болями в ногах была примерно одинаковой, но при ТТМ достоверно чаще наблюдалось одновременное появление перемежающейся хромоты и признаков ишемии миокарда (%2=15,08; рlt;1%). Как видно из табл. 4.40, при анализе результатов ВЭМ и ТТМ среди всех больных, обследованных с помощью этих методов, различия между пробами в частоте выявления коронарной и периферической сосудистой недостаточности недостоверны, тогда как при обследовании пациентов с сочетанием ИБС и ОААНК дозированная ходьба на тред- миле обладала явными преимуществами перед ВЭМ.
У больных ОААНК диагностическая значимость ВЭМ и ТТМ в выявлении артериальной недостаточности нижних конечностей оказалась равноценной.
Вполне закономерным по сравнению с контрольной группой можно назвать снижение толерантности к физической нагрузке (ТФН), объема выполненной работы (А), расстояния безболевой ходьбы (РББХ) на тредмиле и двойного произведения (ДП) у всех больных, независимо от преобладающих клинических проявлений атеросклероза в виде ишемических синдромов стенокардии или перемежающейся хромоты (табл. 4.39).
Таблица 4.44
Частота встречаемости разных типов динамики ОСК при ЭМС голеней у больных с атеросклерозом периферических артерий в зависимости от ТФН по данным ВЭМ.