Термином “тиреотоксикоз” объединяют ряд изменений различных органов и систем, обусловленных длительным повышением содержания тиреоидных гормонов в крови и тканях. Обычно термины “тиреотоксикоз” и “гиперти- реоз” используют как синонимы. Однако при медикаментозном тиреотоксикозе клиническая картина тиреотоксикоза наблюдается в отсутствие повышения функции щитовидной железы, которое, собственно, предполагает термин “ гипертиреоз”.
Заболевания, сопровождающиеся тиреотоксикозом:

• диффузный токсический зоб (болезнь Базедова — Грейвса);
• (много)узловой токсический зоб (в том числе токсическая аденома, или болезнь Плюммера);
• гипертиреоз, индуцированный йодом (йод-базедов);
• гипертиреоидные фазы аутоиммунного и подострого тиреоидитов;
• ТТГ-обусловленный гипертиреоз:

• ТТГ-продуцирующая аденома гипофиза;
• синдром неадекватной секреции ТТГ (резистентность тиреотрофов к тиреоидным гормонам);

• трофобластический гипертиреоз;
• гипертиреоз, обусловленный продукцией тиреоидных гормонов вне щитовидной железы:

• struma ovarii;
• метастазы высокодифференцированного рака щитовидной железы.

Чаще всего тиреотоксикоз обусловлен аутоиммунными нарушениями, при которых происходит выработка тиреостимулирующих иммуноглобулинов (ТСИ), имитирующих действие ТТГ и приводящих к развитию диффузного токсического зоба (ДТЗ, болезнь Базедова — Грейвса). ДТЗ является причиной 80 % случаев тиреотоксикоза.
ДТЗ представляет собой органоспецифическое аутоиммунное заболевание, развивающееся при врожденном дефекте иммунологического контроля. По мнению Р.Вольпе, основную роль в генезе аутоиммунных нарушений и грает дефект специфических Т-супрессоров. Вследствие этого В-лимфоци- ты начинают продуцировать специфические Ат, взаимодействующие с рецепторами ТТГ на поверхности тиреоцитов и тем самым стимулирующие функцию щитовидной железы. В активной фазе заболевания ТСИ в сыворотке определяются практически у всех больных ДТЗ.
Заболевание характеризуется стойким повышением продукции тиреоидных гормонов диффузно увеличенной щитовидной железой, что приводит к нарушению функции различных тканей и систем организма. Различают легкую форму тиреотоксикоза, тиреотоксикоз средней тяжести и тяжелый тиреотоксикоз (марантическая форма).
Клинические проявления. Независимо от этиологии клиническая картина тиреотоксикоза практически одинакова. Отмечаются изменения почти всех органов и систем. Кожа больных влажная, что связано с перераспределением кровотока и повышенным потоотделением. Отмечаются нарушения пигментного обмена — обесцвечивание отдельных участков кожи (ви- тилиго) или гиперпигментация, обусловленная недостаточностью коры надпочечников (из-за ускоренного метаболизма глюкокортикоидов). В отдельных случаях отмечается меланодермия, особенно в области век (симптом Елинека).
Изменения в подкожной клетчатке характеризуются уменьшением жировой ткани, за исключением казуистических случаев так называемого жир-, ного Базедова, когда происходит накопление жира в организме. Волосы истончаются и выпадают, что может быть следствием некоторого авитаминоза. Ногти становятся тонкими, исчерченными и легко отделяются от ногтевого ложа.
В определенных участках подкожной жировой клетчатки (передняя поверхность голеней, орбиты) могут скапливаться тучные клетки, вырабатывающие соединения, способствующие накоплению гидрофильных муко- полисахаридов в соединительной ткани и образованию местного отека — так называемая претибиальная микседема.
Клиническими признаками тиротоксической энцефалопатии являются головная боль, эмоциональная лабильность, быстрая психическая истощае- мость, неспособность сосредоточиться, нарушение сна. На ЭЭГ обнаруживается повышение амплитуды волн. Изменения со стороны периферической нервной системы проявляются ускорением рефлексов. Ускорение ахиллова рефлекса служит диагностическим признаком тиреотоксикоза. Мышечная слабость связана с гипокалиемией, уменьшением запасов АТФ в тканях, а также с прямым катаболическим действием избытка тиреоидных гормонов. Развиваются миастения и атрофия мышц. Поражаются главным образом мышцы плечевого пояса и таза. В редких случаях наблюдается периодический паралич мышц, который может быть спровоцирован приемом мочегонных средств (падением уровня калия в сыворотке). Вялый паралич не распространяется на глазную мускулатуру. Истинную степень атрофии мышц можно установить по состоянию мышц ладоней и лица. Характерно появление впадин вокруг скул.
Избыток тиреоидных гормонов оказывает катаболическое действие на костную ткань. На рентгенограммах выявляются изменения, напоминающие климактерический остеопороз.
Нарушения функций сердечно-сосудистой системы нередко определяют тяжесть клинического состояния больных тиреотоксикозом. Повышенная потребность тканей в кислороде обусловливает стойкую тахикардию, а резкое ускорение кровотока и преимущественное увеличение его в поверхностных сосудах ведут к падению артериовенозной разницы по кислороду. Причиной тахикардии является и непосредственное действие тиреоидных гормонов на сердечную мышцу. Тахикардия сопровождается укорочением диастолы, вследствие чего нарушается кровоснабжение сердца и возрастает вероятность появления эктопической активности миокарда (экстрасистолия, мерцательная аритмия). Изменения АД характеризуются увеличением пульсового давления, однако, если развитию тиреотоксикоза предшествовала гипертоническая болезнь или почечная патология, диастолическое давление может быть высоким даже при выраженном тиреотоксикозе.
Более чем в !/з случаев возникают изменения ЖКТ. Обычно отмечаются типацидньт гастрит и ускорение двигательной активности желудка и кишечника с диареей. Наряду с повышением катаболизма это приводит к прогрессивному похуданию на фоне нормального или повышенного аппетита. При тиреотоксикозе средней тяжести и тяжелой форме обнаруживаются функциональные и даже структурные нарушения печени, связанные с прямым действием избытка тиреоидных гормонов. Уже на ранних стадиях заболевания в печени уменьшаются запасы гликогена и развивается ее жировая дистрофия. Нарушается и холестеринсинтезирующая функция печени (снижение содержания холестерина в крови).
Изменения органа зрения — экзофтальм, ранее считавшиеся проявлением тиреотоксикоза, в настоящее время рассматривают в основном как самостоятельное аутоиммунное заболевание, часто сочетающееся с ДТЗ (см.
с. 270). Однако ряд “глазных” симптомов (блеск глаз, гиперпигментация век, редкое мигание), по-видимому, связан именно с избытком тиреоидных гормонов и устраняется после компенсации тиреотоксикоза.
Выраженность описанных симптомов определяет степень тяжести тиреотоксикоза. При легком тиреотоксикозе отмечается умеренное похудание, тахикардия не превышает 100 уд./мин, отсутствуют нарушения ритма и функций других эндокринных желез. Тиреотоксикоз средней тяжести протекает с выраженным похуданием (5—10 кг в месяц), кратковременными нарушениями ритма сердечной деятельности, снижением уровня холестерина в крови, желудочно-кишечными расстройствами, нарастающими симптомами недостаточности коры надпочечников (гипотензия, гиперпигментация кожи). В отсутствие терапии или на фоне неправильного лечения развивается тяжелый тиреотоксикоз. Похудание достигает степени кахексии. Возникает стойкое нарушение сердечного ритма вплоть до фибрилляции предсердий.
При средней тяжести или тяжелой форме тиреотоксикоза может развиться тиреотоксический криз — самое грозное осложнение этого заболевания.
По данным различных клиник, частота тиреотоксического криза колеблется от 0,7 до 7 %. Криз может провоцироваться нерегулярным приемом тиреостатических препаратов, стрессорными ситуациями, механическими манипуляциями на щитовидной железе (операция, жесткая пальпация), приемом больших количеств йода. Во многих случаях при быстром ухудшении состояния больного нет прямой зависимости с уровнем тиреоидных гормонов, который, однако, всегда бывает повышенным. Преобладают симптомы острой надпочечниковой недостаточности — адинамия, миопатия, гипотензия, рвота, диарея. Ухудшение состояния начинается с подъема температуры тела (что нехарактерно для обычного течения тиреотоксикоза). Вначале отмечается возбуждение, а затем нарастает адинамия, происходит потеря сознания. Все это сопровождается резкой дегидратацией и падением АД. Летальность при кризе достигает 60 %.
Другие формы тиреотоксикоза. Токсическая аденома, или болезнь Плюм- мера, встречается обычно у лиц старше 40—50 лет. Ее отличительными особенностями являются: 1) наличие одной функционирующей доли на сканограмме щитовидной железы (в отличие от аномалий развития после введения 10 ЕД ТТГ вторая доля визуализируется); 2) отсутствие эндокринной офтальмопатии; 3) отсутствие ТСИ и других антитиреоидных антител в сыворотке крови; 4) частое увеличение в крови уровня Т3 (Т3-токсикоз);

5. редкость выраженного похудания.

Тиреотоксикоз как фаза аутоиммунного острого или подострого тирео- идита обычно протекает в легкой форме и продолжается относительно недолго (2—3 мес). Назначение тиреостатиков, как правило, быстро купирует проявления тиреотоксикоза.
Артифициальный, или ятрогенный, тиреотоксикоз может развиться при приеме тиреоидных гормонов по поводу гипотиреоза или вследствие нарочитого их приема (для “стимулирования”). При этом отмечается высокое содержание тиреоидных гормонов в крови на фоне полного отсутствия поглощения изотопа шитовидной железой.
Тиреотоксикоз новорожденных развивается у детей, матери которых страдают ДТЗ. Тиреоидные гормоны разрушаются плацентарными ферментами, но ТСИ проходят через плаценту и вызывают гипертрофию и гиперфункцию щитовидной железы плода. Потеря массы тела в раннем послеродовом периоде превышает физиологическую, отмечаются тахикардия, повышенная возбудимость. О тиреотоксикозе новорожденных следует думать в случае прогрессирующего снижения их массы тела в отсутствие желудочно-кишечных расстройств и достаточном количестве молока у матери, а также при наличии ДТЗ в анамнезе матери. Длительность этого состояния составляет 1,5—2 мес, пока материнские ТСИ не исчезнут из крови ребенка. К кратковременному лечению тиреостатиками прибегают лишь при выраженной тахикардии и похудании.
Тиреотоксикоз в пожилом возрасте часто протекает без выраженного увеличения щитовидной железы и со скудной симптоматикой. Обычно развиваются только симптомы нарушения сердечно-сосудистой системы (тахикардия, мерцательная аритмия) или психики (эмоциональная лабильность, или апатия, которую часто принимают за синильные проявления). Иногда превалирует похудание на фоне плохого аппетита, что обусловливает поиск врачами патологии ЖКТ. Необходимо помнить, что именно у этой возрастной группы чаше возникают рак щитовидной железы с повышенной продукцией тиреоидных гормонов. Поэтому в таких случаях особенно показана пункционная биопсия щитовидной железы (особенно при неравномерном ее увеличении и наличии узлов).
Дифференциальная диагностика. Легкую форму ДТЗ следует дифференцировать от нейроциркуляторной дистонии (табл. 4.1).
О              вероятности ДТЗ свидетельствуют наличие заболеваний щитовидной железы у близких родственников, склонность к потере массы тела на фоне повышенного аппетита, постоянная тахикардия, высокое пульсовое давление, низкий уровень холестерина в крови, особенно у пожилых больных, укорочение времени ахиллова рефлекса, повышенный захват и накопление изотопа щитовидной железой (более 60 % введенной дозы за 24 ч), увеличение размеров щитовидной железы, повышенное содержание Т4 и Т3 в крови при нормальном или пониженном уровне ТТГ, наличие в крови антитиреоидных и тиреостимулирующих антител.
ДТЗ средней тяжести следует дифференцировать от гипертиреоидной фазы аутоиммунного тиреоидита. Классические антитиреоидные антитела к Тг и пероксидазе в обоих случаях присутствуют почти с одинаковой частотой и в одинаковых титрах. Однако ТСИ, которые при ДТЗ определяются в 80—100 % случаев, при аутоиммунном тиреоидите встречаются редко.
Изотопное сканирование щитовидной железы дает больше информации, чем УЗИ: для нелеченого ДТЗ характерен равномерный повышенный захват изотопа, для аутоиммунного тиреоидита — чередование зон повышенного и пониженного захвата (“мозаичная”, или “пестрая”, сканограмма). Решающее значение имеют данные пункционной биопсии.
При токсической аденоме, протекающей без выраженной потери массы тела и никогда не сопровождающейся экзофтальмом, основными клиническими симптомами являются тахикардия, нарушения ритма и умеренная гипертензия с высоким пульсовым давлением. Это заболевание следует дифференцировать от пороков сердца, ревматических поражений миокарда. При сканировании получают, как правило, изображение одной доли, вторая доля не визуализируется вследствие низкого содержания ТТГ в крови. При внутримышечном введении 10 ЕД ТТГ вторая доля начинает поглощать изотоп и видна на повторной сканограмме. При отсутствии условий для пробы с ТТГ можно ограничиться полученными данными пункционной биопсии и определением уровня ТТГ в крови.

Клинические симптомы и данные лабораторных исследований	ДТЗ	Нейроииркуляторная дистония
	В анамнезе имеются данные о	.Анамнез не имеет особеннос
	заболевании щитовидной железы	тей
Прогрессивная по	Обычно на фоне хорошего ап	Плохой аппетит
теря массы тела	петита
Тахикардия	Стойкая, даже во сне	Периоды тахикардии сочетаются с приступами нормального ритма
АД	Увеличение пульсового давле	Нарушение АД по гиперкине-
	ния gt;40 мм рт.ст.	тическому или гипокинетическому типу
Зоб	При осмотре зоб выявляется у	Щитовидная железа не увели
	90 % больных, при УЗИ у 100 %	чена или незначительно уве
	с нарушением эхо-структуры, характерным для аутоиммунного заболевания	личена
Уровень ТТГ в	Снижен, не возрастает при	Норма
крови	введении ТРГ
Уровни тиреоид	Повышены Т3 и Т4 (общие	»
ных гормонов	свободные)
Наличие антител к	В 70 % случаев высокие пока	Отсутствуют
Тг и микросомам	затели
Наличие ТС И	В 95—100 % случаев	»

В дифференциальной диагностике лекарственного тиреотоксикоза наиболее сложными являются случаи тироксиномании, когда больной скрывает прием тиреоидных препаратов. Правильный диагноз позволяет поставить наличие высокого уровня тиреоидных гормонов в крови в отсутствие патологических изменений щитовидной железы. Наиболее характерны полное отсутствие поглощения изотопа щитовидной железой, низкое содержание ТТГ в крови и отсутствие эффекта тиреостатиков.
Лечение (табл. 4.2). При ДТЗ используют медикаментозное и хирургическое лечение, а также радиойодтерапию.
Показаниями к хирургическому лечению являются аллергические реакции или стойкая лейкопения на тиростатики, большие размеры зоба (ГУ степени и более), мерцательная аритмия с симптомами сердечно-сосудистой недостаточности, выраженный зобогенный эффект тиреостатических препаратов. Оперировать больного следует в стадии медикаментозной компенсации, так как при плохой предоперационной подготовке в раннем послеоперационном периоде может развиться тиреотоксический криз.
Для медикаментозной терапии чаще всего применяют производные тиомочевины. Основным средством терапии является мерказолил (зарубежные аналоги — метимазол и карбимазол), который блокирует синтез тиреоидных гормонов и, возможно, оказывает иммуносупрессивный эффект. Суточная доза — 30—40 мг; при очень больших размерах зоба и тяжелом
Причины тиреотоксикоза
Прием гормонов щитовидной железы Гипертиреоидная форма тиреоидита
Гипертиреоз при ТТГ-продуцирующей аденоме
Автономная гиперсекреция тиреоидных гормонов
Диффузный токсический зоб (базедова болезнь, болезнь Грейвса)
Рецидив ДТЗ
Йодиндуцированный гипертиреоз Тиреотоксический криз
Лечебные мероприятия Отмена гормонов
Симптоматическая терапия (р-блокато- ры) или кратковременное назначение ти- реостатиков (не более 20 мкг/сут) Транссфеноидальная тиреоидэктомия, октреатид ТРИ К (производные соматостатина)
Радиойодтерапия, оперативное лечение
Тиреостатики (18—24 мес), операция, радиойодтерапия
Радиойодтерапия, повторная операция Тиреостатики или операция Тиреостатики, глюкокортикоиды, дегид- ратационные мероприятия Операция в первые 48 ч
течении тиреотоксикоза — до 60—80 мг. Препарат принимают непрерывно в течение 1,5—2 лет. Отсутствие эффекта является показанием к операции. Постепенно дозу мерказолила снижают, ориентируясь на частоту пульса, динамику массы тела, пульсовое давление и т.п. Поскольку препараты тиомочевины могут вызывать лейкопению и тромбоцитопению, необходимо вначале каждые 10—14 дней (при поддерживающей терапии не реже 1 раза в месяц) производить клинический анализ крови. Поддерживающая доза мерказолила обычно составляет 10—15 мг/сут. Если в силу каких-либо обстоятельств наблюдение специалиста невозможно, следует отдать предпочтение оперативному лечению.
В дополнение к тиреостатикам при лечении ДТЗ применяются р-бло- каторы (которые позволяют сократить период предоперационной подготовки), глюкокортикоиды, седативные средства, сердечные гликозиды и препараты калия. Следует подчеркнуть, что при использовании р-блокаторов адекватность дозы тиреостатиков нельзя оценивать по частоте пульса, что затрудняет наблюдение за больным в поликлинических условиях. Суточная доза p-блокаторов обычно составляет 60—80 мг, но может быть увеличена до 100—120 мг. Отменять эти средства нужно постепенно.
Особое внимание требуется в случаях ДТЗ при беременности. Во время беременности доза тиреостатических препаратов должна быть снижена до минимальной поддерживающей (не более 20 мг/сут). Тиростатики (за исключением пропиидила) противопоказаны при кормлении ребенка грудью.
В последние годы все большую популярность приобретает лечение тиреотоксикоза радиоактивным йодом. В европейских странах и России имеются возрастные ограничения для этого вида лечения. Оно не показано больным моложе 45 лет. Радиойодтерапию назначают при аллергических реакциях на тиростатические препараты, при рецидиве ДТЗ, величине зоба не более 60 мл и при наличии противопоказаний к оперативному вмешательству; ее применяют также при автономной гиперфункции щитовидной железы.
Абсолютными противопоказаниями для радиойодтерапии являются беременность, кормление грудью, молодой возраст; относительными — большие размеры зоба, его загрудинное расположение, смешанный зоб с холодными узлами (при наличии подозрения на малигнизацию).
Перед назначением радиоактивного йода недопустим прием перхлората калия. Дозу радиоактивного йода определяют индивидуально.
Для лечения ТТГ-продуцирующнх аденом производят хирургическую операцию или применяют производные соматостатина, в частности октратид (по 200 мкг/сут).
При гипертиреозе, связанном с резистентностью гипофиза к тирео- идным гормонам, используют октратид (200 мкг/сут), трийодтиронин (25— 80 мкг/сут) и пропранолол (60—240 мг/сут).
При пузырном заносе лечение направлено на снижение концентрации в крови ТТГ-подобных веществ (операция, химиотерапия). Тиреостатики назначают лишь в очень тяжелых случаях.
К дополнительным методам лечения тиреотоксикоза относятся плазма- ферез (короткие предоперационные курсы для снижения уровня тиреоидных гормонов в крови), высокие дозы йода (в течение 80 дней перед операцией при непереносимости тиростатиков) и лития (в исключительно редких случаях при возможности ежедневного контролирования уровня лития в крови). Токсическую аденому и многоузловой токсический зоб лечат оперативно. Перед операцией необходима подготовка тиростатиками.
Лечение тиреотоксического криза. Как уже отмечалось, летальность при тиреотоксическом кризе достигает 60 %. Лечение проводят большими дозами глюкокортикоидов (внутривенно и внутримышечно). Суточная доза гидрокортизона может достигать 800—1000 мг/сут. Начинать лечение следует с капельного введения водорастворимых форм гидрокортизона (100—200 мг) с электролитами, изотоническим раствором натрия хлорида, панангином. Допустимо введение 2—6 л жидкости в сутки (в зависимости от выраженности обезвоживания и степени снижения АД). Помимо глюкокортикоидов, внутримышечно вводят минералокортикоиды (по 10—15 мг/сут под контролем АД и диуреза). Для более быстрой блокады функции щитовидной железы внутрь (через желудочный зонд или перорально) вводят мерказолил в дозе 100—200 мг/сут. При стабилизации АД можно начинать применение (3-блокаторов. Суточная доза анаприлина составляет обычно 80—120 мг. Для снижения температуры тела применяют жаропонижающие средства, во избежание вторичной инфекции — антибиотики. В настоящее время на I стадии криза (в первые 48 ч) с успехом проводят субтотальную тиреоидэкто- мию.

1.