Моносомия Х (полная и мозаичная формы, а также частичная анеу- плоидия, обусловленная аберрациями второй половой хромосомы) сопровождается различными фенотипическими признаками синдрома Шерешевского-Тернера, ведущими из которых являются аномалии развития гонад и недоразвитие половых органов.
При отсутствии Y-хромосомы индифферентные гонады развиваются в эмбриональные яичники с ооцитами I порядка. У таких эмбрионов до конца 3-го месяца развития яичники не отличаются от яичников нормальных ХХ эмбрионов. Позже происходит прогрессирующая дегенерация герминальных клеток и разрастание соединительной ткани [773]. Гонады взрослых пациентов представлены соединительнотканными тяжами, содержащими либо недифференцированные рудименты, половая принадлежность которых не устанавливается, либо рудименты женских гонад без овариальных элементов.
Спонтанное развитие вторичных половых признаков выявляется, в среднем, у 5-20 % пациентов с синдромом Шерешевского-Тернера (у 14 % пациентов с кариотипом 45,Х и у 32 % — с мозаичной формой мо- носомии Х или со структурными перестройками Х-хромосомы) [811], тогда как спонтанные менструации — только у 2-5 % пациентов [773]. Морфологически нормальные яичники визуализируются у 18 % пациентов [695], при этом значительно чаще у носителей мозаичных кариотипов 45,Х/46,ХХ и 45,Х/47,ХХХ [695, 711]. Крайне редко обнаруживаются примордиальные фолликулы [48]. Отмечены отдельные случаи нормальной функции яичников у пациенток с моносомией Х [780].
Физиологическая беременность наступает у 3,6-7,6 % пациенток с синдромом Шерешевского-Тернера [423, 811]. Как правило, функция деторождения сохраняется у носительниц мозаичного кариотипа 45,X/46,XX [471, 507, 590] и у носительниц аберрантных Х-хромосом [208, 219, 265, 825]. Оказалось, что для репродуктивной функции достаточно фрагмента второй Х-хромосомы, представленного минорной клеточной линией в лимфоцитах периферической крови [507, 590] и в тканях матки и яичников [723].
В последнее время появляются сообщения о наступлении беременности и рождении здоровых детей у женщин с синдромом Шерешев- ского-Тернера при помощи вспомогательных репродуктивных технологий (программы донорства яйцеклеток и суррогатного материнства) [272, 544, 858]. Однако 40 % беременностей заканчиваются выкидышами [434], а в 30 % случаев прогрессирующих беременностей у плодов обнаруживаются врожденные аномалии (спинномозговые грыжи, пороки сердца) и хромосомные болезни [773].
При структурных аберрациях Y-хромосомы в зависимости от типа хромосомной перестройки и процентного соотношения различных клонов при мозаичной форме наблюдается варьирование фенотипа от женского с признаками синдромома Шерешевского-Тернера до мужского с нарушением фертильности [860]. С использованием внутрицитоплазматической инъекции сперматозоидов человека в ооциты мыши мы проанализировали хромосомный набор сперматозоидов от пациента с кариотипом 45,X/46,X,der(Y) и олигоастенотератозооспермией. Соотношение X- и Y-несущих сперматозоидов у пациента с кариотипом 45,X/46,X,r(Y) не отличалось от 1:1, что дает основание полагать, что только сперматоциты с Y-хромосомой способны вступать в мей- оз и завершать его с образованием зрелых сперматозоидов. Следует отметить, что частота анеуплоидных по аутосомам сперматозоидов у пациента не отличалась от контроля, что указывает на отсутствие какого-либо межхромосомного эффекта, однако было отмечено повышение частоты полиплоидии и гиперплоидии по половым хромосомам (4,70 и 11,76 % соответственно). И если образование сперматозоидов 24,X,der(Y) связано с нарушением расхождения половых хромосом в первом мейотическом делении, то полиплоидные сперматозоиды могут возникать вследствие задержки цитотомии как в первом, так и во втором мейотических делениях. В нашем исследовании также было обнаружено повышение частоты сперматозоидов со структурными перестройками хромосом (29 %) по сравнению с контрольной группой, что, возможно, связано с аномальным спариванием хромосом в мейозе [185].
Случаи обращения на пренатальную диагностику пациентов с синдромом Шерешевского-Тернера при физиологической беременности крайне редки. Однако по мере развития медицинских технологий, в том числе методов вспомогательной репродукции, возможности преодоления бесплодия возрастают.
В нашей практике зарегистрировано 4 случая пренатальной диагностики у беременных, являющихся носителями мозаичных кариотипов Х/ХХХ/ХХ с доминирующей клеточной линией 46,ХХ в лимфоцитах. У двух из пациенток в анамнезе при физиологических беременностях отмечено наличие спонтанных выкидышей разного срока. По результатам пренатальной диагностики, во всех четырех случаях кариотип у плодов оказался нормальным.
Нами проведена также пренатальная диагностика у двух пациенток с кариотипом 46,Х,йе!(Хр21^Лег) (рис. 6.7). Сестры (монозиготные

Рис. 6.7. Наследование аберрантной Х-хромосомы (а). Метафазные пласт-инки из ФГА-стимулированных лимфоцитов периферической крови пробанда (б, в): б — FISH с локус-специфическим зондом Хр21(965С5) (кариотип 46,X,del(X)(p21^-pter); в — поздняя репликация аберрантной Х-хромосомы (метод RBA)
близнецы) и их мать имели выраженные признаки синдрома Шерешевс- юго-Тернера. Все беременности у носительниц аберрантных Х-хромосом в этой семье наступали естественным образом. У одной из сестер три беременности закончились спонтанными выкидышами в ранние сроки. При четвертой беременности проведена пренатальная диагностика. Второй сестре пренатальная диагностика проведена при первой беременности. В обоих случаях был установлен нормальный женский кариотип у плода, и беременности завершились рождением здоровых девочек.
Таким образом, учитывая высокую вероятность образования несбалансированных гамет у пациентов с любой цитогенетической формой синдрома Шерешевского-Тернера, в случае наступления физиологической беременности необходимо пренатальное кариотипирование. При использовании вспомогательных репродуктивных технологий для лечения бесплодия целесообразно проведение доимплантационной пренатальной диагностики.