Инфекция, вызываемая вирусом иммунодефицита человека
Инфекция, вызываемая вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ), передается преимущественно половым путем. Она вызывает прогрессирующее угнетение иммунитета, особенно клеточных факторов. На фоне подавленного иммунитета развиваются клинические проявления, которые объединены термином «синдром приобретенного иммунного дефицита» (СПИД). В названии подчеркивается приобретенность иммунодефицитного состояния, в отличие от врожденных, генетически детерминированных подобных состояний, встречающихся крайне редко Заболевание называется синдромом, поскольку при нем развивается многообразие клинических проявлений, которые первоначально кажутся не связанными между собой. А термин иммунодефицита подчеркивает единую основу болезни, характеризующуюся выраженными нарушениями иммунитета, несмотря на ее клинический полиморфизм
Возбудитель СПИД, или ВИЧ, относится к группе ретровирусов, имеющих в структуре вирионов обратную транскриптазу — фермент, синтезирующий ДНК на матрице РНК вируса. К настоящему времени выделено несколько генотипов возбудителя — ВИЧ-1, ВИЧ-2 и HTLV-IV. Чаще всего встречается ВИЧ-1, и он называется в литературе просто ВИЧ. Возбудитель обнаружен во многих клеточных элементах и жидких средах организма. Среди них особое место занимают кровь и сперма. В крови происходят все процессы патогенеза ВИЧ по угнетению иммунитета, и она уже играет одну из ведущих ролей в распространении болезни. Транспортером вируса является сперма, в которой он находится в свободном или связанном с лимфоцитами и макрофагами состоянии. Содержат ВИЧ влагалищное и цервикальное отделяемое, менструальная кровь. Все это определяет передачу болезни контактным путем от мужчин женщинам и от женщин мужчинам. Установлено присутствие ВИЧ в спинномозговой жидкости, слюне, женском молоке, поте, слезах и других жидкостях организма. Наибольшая концентрация вируса отмечается в крови и сперме. В других жидкостях, особенно в слюне, наряду с незначительной концентрацией ВИЧ содержатся еще и его ингибиторы. Это позволяет считать, что передача возбудителя происходит в основном через кровь, сперму и женское молоко (при систематическом ежедневном его внедрении в организм ребенка), а через слюну и другие жидкости возбудитель не передается или, во всяком случае, вероятность инфицирования такими путями значительно ниже.
ВИЧ является малоустойчивым микроорганизмом. Он быстро погибает под влиянием различных бактерицидных средств (растворов водорода пероксида, формальдегида, ацетона, спирта, натрия гипохлорида), высоких температур (свыше 57 °С). Более вынослив он при низких температурах, сохраняет инфек- ционность в высушенном состоянии в течение 4—6 дней при 22°С, малочувствителен к ионизирующему излучению и ультрафиолетовому облучению. Подавляют инфекционность и обратнотранскриптазную активность ВИЧ отдельные химические контрацептивные средства (спермицид и др.). Развитие инфекции происходит после проникновения ВИЧ в кровь, что может иметь место при половых контактах, инвазивных манипуляциях, переливании крови и ее препаратов, пересадке органов и тканей, а также от больной матери к ребенку.
По степени риска инфицирования ВИЧ выделяют условно несколько групп. Большинство (3/4 — первая группа) больных СПИДом инфицируются при половых контактах, в основном гомосексуальных. Заражаются преимущественно пассивные гомосексуалисты, не исключаются и активные, а также женщины при анальной рецепции спермы. Ко второй группе (15—20%) риска относятся наркоманы, пользующиеся при внутривенном введении наркотических средств нестерильными иглами и шприцами. Контингент этой группы сочетается с первой (одновременно гомосексуалисты и наркоманы). Третью группу риска составляют больные (3—5%) гемофилией, у которых инфицирование происходит при введении антигемофильного глобулина и плазменного ком - понента тромбопластина в виде концентрата или криопреципитата. В четвертую группу риска относят детей, родившихся от матерей, инфицированных ВИЧ. Заражение происходит трансплацентарно, при прохождении по родовым путям, а также через грудное молоко. Беспорядочная половая жизнь и проституция способствуют распространению инфекции. При гетеросексуальных контактах возможность заражения партнеров обоюдосторонняя, хотя считается, что инфицирование женщин от больных мужчин происходит чаще, чем мужчин от больных женщин.
Высокий риск инфицирования населения в широких масштабах возникает при переливании крови и ее компонентов. Уже имеются методы инактивирова- ния вируса в плазме крови, но остаются опасными в этом плане форменные элементы крови (эритроциты, лейкоциты, тромбоциты). Возможна передача ВИЧ и при трансплантации органов, искусственном осеменении (ИОД) и оплодотворении (ЭКО) женщин. Расширение этих методик в мире привело к увеличению числа инфицированных больных. Экономические трудности, вследствие которых нет возможности пользоваться одноразовыми шприцами, являются причиной использования в больницах общих шприцев. Недостаточная и неправильная их стерилизация способствует заражению ВИЧ, о чем неоднократно сообщалось в литературе. В стадии исследований и доказательств находятся другие пути передачи ВИЧ: воздушно-капельный, через пищевые продукты и
др.
Соответственно приведенным группам риска и возможным путям передачи инфекции различается возраст инфицированных и больных СПИДом. Он колеблется от периода новорожденности до старости. Наиболее часто СПИД наблюдается в молодом возрасте (20—40 лет) как среди мужчин, так и женщин. Пути распространения заболевания давно перестали быть ограниченными (среди гомосексуалистов и наркоманов) и стали весьма разнообразными. И если ранее это заболевание было характерным для мужского пола, то сейчас оно становится постоянным для обоих полов, и уже уравнивается его распространенность как среди мужчин, так и среди женщин.
Патогенез инфекции ВИЧ заключается в прогрессировании дефекта иммунитета, особенно клеточных его факторов. Развивается лимфопения, сочетающаяся с функциональной несостоятельностью лимфоцитарных клеток и изменением их поликлональной активации. Максимального выражения эти изменения достигают при клиническом проявлении болезни, т.е. при СПИДе. Лимфопения в основном происходит за счет лизиса Т-хелперов, как главной мишени ВИЧ. Общее количество лимфоцитов снижается в 3—6 раз и более. Если число Т-хелперов становится ниже 100 в 1 мм крови, то развиваются поражения крови и слизистых оболочек Т-супрессоры не подвержены столь губительному влиянию вируса, поэтому их количество не уменьшается, и в отдельных ситуациях (генерализованная лимфоденопатия) даже возрастает. Вследствие снижения Т-хелперов имеет место преобладание Т-супрессоров, определяемых моноклональными антителами соответственно ОКТ4 и ОКТ8. Отмечается выраженная инверсия соотношения ОКТ4/ОКТ8 — в норме оно больше единицы (1,9—2,4), при инфекции ВИЧ становится меньше (0,5— 0,2). Снижение Т-хелперов и соотношения ОКТ4 /ОКТ8 являются важнейшими па- тогномоничными признаками инфекции ВИЧ. Считается, что ВИЧ — это прежде всего заболевание Т-хелперов. Выключение или уменьшение их роли в иммунном ответе приводит к нарушению всех звеньев иммунитета. Субпопуляции Т-лимфоцитов становятся функционально неполноценными, что приводит к подавлению реакции гиперчувствительности замедленного типа, задержке элиминации собственных измененных клеток и оживлению условнопатогенной флоры. Сущность изменений функции В-лимфоцитов сводится прежде всего к поликлональной активации, следствием которой являются повышение уровня иммуноглобулинов сыворотки крови (особенно IgA и IgG) и появление в ней циркулирующих иммунных комплексов.
Объектом агрессии ВИЧ, кроме Т-хелперов, могут быть макрофаги, тромбоциты, В-лимфоциты, эпителиальные клетки, глиальные клетки нервной ткани и нейроны, клетки эндотелия кровеносных и лимфатических сосудов. Все они, вовлекаясь в патологический процесс, также участвуют в формировании клинических проявлений инфекции ВИЧ.
Следовательно, заражение ВИЧ приводит к поражению Т-хелперов и вызывает массу иммунных нарушений, и все это обусловливает беззащитность организма перед разнообразной микрофлорой и рост новообразований. Кроме того, ВИЧ вызывает прямое поражение головного и спинного мозга, нарушая их структуры, кроме иммунодефицитного состояния. Поэтому в настоящее время ВИЧ считается не только лимфотропным, но и нейротропным вирусом.
Клиническая картина инфекции ВИЧ характеризуется многообразием клинических вариаций — от малосимптомных до выраженных форм с разнообразными инфекциями и новообразованиями. Заболевание имеет стадийное течение, чередование рецидивов и ремиссий и все прогрессирующую тяжесть клинической и биохимической симптоматики. По мере развития болезни рецидивы возникают все чаще, а ремиссии становятся все короче. В конце концов развивается полная симптоматика СПИДа, имеющая необратимый характер с летальным исходом.
По рекомендациям ВОЗ и данным литературы условно выделяют пять стадий течения болезни (О.Н. Шапошников, 1991): начальную, бессимптомную, генерализованную лимфаденопатию, СПИД-ассоциированный комплекс и СПИД. Сразу же отмечается, что наличие всех стадий и переход одной в другую имеют место не всегда. На любом этапе, до полного развития СПИДа, возможно замедление или приостановление течения болезни. Неопределенность имеется в понятии «инкубационный период» болезни, поскольку само течение болезни при инфицировании ВИЧ может быть бессимптомным или с разнообразными клиническими проявлениями, которые неспецифичны, и иметь различную выраженность. Одни авторы считают окончанием инкубационного периода сероконверсию, другие — генерализованную лимфаденопатию, третьи — СПИД-ассоциированный комплекс, наконец, некоторые считают началом болезни полный СПИД. В последнем варианте продолжительность инкубационного периода может колебаться от 2—4 недель до 9—10 лет. Поэтому инкубационный период при ВИЧ-инфицировании до сих пор является неясным понятием и состоянием.
Начальная стадия болезни наблюдается лишь у половины инфицированных и протекает остро по типу инфекционного мононуклеоза (мононуклео- зоподобный синдром). Наступает она через 2—4 недели после заражения и продолжается от 3—5 до 14—15 суток с последующим спонтанным регрессом, сопровождающимся образованием антител и ВИЧ Больные предъявляют жалобы на головную боль, недомогание, слабость, повышенную потливость, артрал- гию, миалгию, лихорадку, ангину, фарингит, гепатомиенальный синдром, диарею, генерализованную лимфаденопатию. Возможны эпилептиформные припадки и кожные поражения в виде многочисленных, рассеяных по всей поверхности бледно-розовых пятен округлых или овальных очертаний размерами от просяного зерна до чечевицы и более. Характерна лимфопения. Сочетание и выраженность этих симптомов весьма вариабельны.
Бессимптомная стадия, или стадия вирусоносительства, протекает без клинических проявлений. Ее диагностика возможна лишь лабораторным путем; выделением вируса, определением антигена и антитела к нему, а также исследованием иммунных показателей. Выделение вируса — сложный, трудоемкий и дорогостоящий процесс, поэтому этот метод диагностики и не получил широкого распространения в практическом здравоохранении. Иммунологические методы не всегда информативны и не специфичны, а посему могут расцениваться как косвенные доказательства. Обычно прибегают к определению антител (сероконверсии), что достигается с помощью серологических реакций.
Продолжительность бессимптомной стадии, по современным данным, колеблется от нескольких месяцев до 5—6 лет, составляя у гомосексуалистов в среднем 3—4 года. Возможно, часть вирусоносителей остаются здоровыми, хотя этот вопрос окончательно не разрешен.
Стадия генерализованной лимфаденопатии являегся закономерным состоянием при инфекции ВИЧ и встречается у 90% больных. В процесс вовлекаются преимущественно лимфатические узлы выше пояса, над- и подключичные, кубитальные, около- и заушные, затылочные, подкрыльцовые и шейные. Реже поражаются паховые, бедренные и подколенные лимфатические узлы. Лимфаденопатия рассматривается как клинический тест инфекции ВИЧ, если поражено не менее двух групп лимфатических узлов, расположенных выше пояса, и процесс продолжается более трех месяцев. Проводится дифференциальная диагностика с лимфаденопатией другой природы — бактериальной, опухолевой, паразитарной, микотической. При инфекции ВИЧ обычно в процесс вовлекается несколько узлов 2—3 групп локализации. Размеры лимфоузлов колеблются от 0,5—2 до 4—5 см, когда они определяются даже визуально. При пальпации обнаруживаются увеличенные изолированные лимфоузлы. Они мягкие, плотной или эластичной консистенции, подвижные, безболезненные. Иногда они имеют склонность к слиянию и становятся болезненными. Кожа над ними не изменена. К лимфаденопатии, обусловленной ВИЧ-инфекцией, могут присоединяться вторичные процессы (микробные или неопластические — обычно саркома Капоши). Продолжаться лимфаденопатия может годами, когда чередуются периоды обострений и ремиссий, как единственный признак инфекции ВИЧ.
СПИД-ассоциированный (СПИД-подобный, СПИД-зависимый, СПИД- связанный) комплекс формируется через 2—3 года после инфицирования на фоне лимфаденопатии в разной последовательности и сочетании разнообразных многочисленных общих и органных нарушений, патологии тканей и систем. Такой комплекс может развиться и без предшествующей лимфаденопатии, что бывает крайне редко. Клинические проявления этого СПИД- ассоциированного комплекса характеризуются следующими симптомами: головной болью, недомоганием, повышенной утомляемосгью и потливостью, лихорадкой, кашлем, миалгиями, артралгиями, снижением аппетита, похуданием, диареей, вторичными инфекциями, сосудистыми изменениями, новообразованиями и другими патологическими процессами. Лабораторные данные указывают на: лейко-, лимфо-. тромбоцитопению, нарушения клеточного иммунитета. Вначале перечисленные изменения развиваются умеренно, иногда уменьшаясь, за исключением постоянно прогрессирующего похудания. Затем тяжесть симптомов нарастает до формирования полного СПИДа. Выделяется еще понятие «пре СПИД», которое рассматривает все стадии до развития СПИДа или клинические проявления лишь накануне СПИДа. Есть мнение о разных формах болезни (генерализованной лимфаденопатии и СПИД- ассоциированного комплекса). СПИД может развиться и без всех предшествующих стадий, сразу.
Синдром приобретенного иммунного дефицита — финал инфекции ВИЧ. Он проявляется летальными осложнениями в виде тяжелых, множественных инфекций и различных новообразований. Инфекции (их называют оппортунистическими) вызываются условно-патогенными микроорганизмами на фоне угнетенного иммунитета и приобретают непреодолимую агрессивность с вовлечением в процесс различных тканей, органов и систем. В зависимости от преобладания клинических симптомов по рекомендациям ВОЗ выделяются четыре формы заболевания: легочная, неврологическая, желудочно-кишечная и лихорадочная.
Манифестные проявления СПИДа, поданным публикаций, могут быть самыми разнообразными: в виде нейросифилиса, активно текущего туберкулеза, новообразований и т.д. Наиболее достоверным клиническим симптомом СПИДа считается саркома Капоши. Как клиническая манифестация СПИДа она встречается примерно у 1/3 больных в этой стадии с инфекцией ВИЧ. Чаще она наблюдается у гомосексуалистов и реципиентов крови, реже у детей. Предрасполагающая роль в возникновении саркомы Капоши как клинической формы СПИДа (висцеральной и дермальной) принадлежит мегаловирусам и вирусам Эпстайна—Барра. При саркоме Капоши висцерального типа преимущественно поражаются внутренние органы, особенно органы пищеварения. Кожные покровы и слизистые оболочки вовлекаются вторично. Наружные проявления вначале немногочисленны и локализуются в основном в полости рта, особенно на твердом небе, и в области гениталий. Это сочные папулы вишневого цвета, с петехиями и телеангиоэктазиями на поверхности. Со временем наружные проявления висцеральной формы заболевания могут стать генерализованными, распространяясь на коже. При дермальном типе саркомы Капоши первоначально поражаются кожные покровы и слизистые оболочки верхней части туловища, головы, шеи и др. Но преимущественной первоначальной локализацией остаются стопы и голени. Затем снаружи образуются массивные конгломераты и вовлекаются в процесс внутренние органы. Поэтому со временем разница между висцеральным и дермальным типами саркомы Капоши стирается. Предшествует и сопровождает саркому Капоши поражение лимфатических узлов. У больных имеют место лихорадка, похудание, слабость, анорексия, диарея, различные инфекции. Саркому Капоши, как проявление СПИДа с характерными симптомами (молодой возраст, яркая окраска и сочность элементов сыпи, их локализация на голове, шее, туловище, в полости рта, на гениталиях, быстрое агрессивное течение в сочетании с поражением лимфоузлов и внутренних органов в течение 1—2 лет), можно отличить от иммуносупрессивной ее разновидности, которая обычно развивается на фоне массивной терапии иммунодепрессантами по поводу различных тяжелых заболеваний и характеризуется более медленным и менее агрессивным течением.
Кожные проявления характерны для всех манифестных форм инфекции ВИЧ и отличаются большим разнообразием. На ранних стадиях болезни на одного больного в среднем приходится 2—3 дерматологических симптома, а на поздних — 3—4. Кожные поражения могут регрессировать, сменяться одно другим, иметь различные сочетания. Природа их многообразна, чаще инфекционно-паразитарная. В наптих условиях чаще имеют место микотические поражения, вирусные заболевания, пиодерматиты, сосудистые изменения, опухолевидные процессы, папулезные высыпания, себорейный дерматит и др.
Из микотических заболеваний при инфекции ВИЧ чаще наблюдаются руброфития, паховая эпидермофития и разноцветный лишай. Всем им свойственны быстрая генерализация, упорное течение, стойкость к лечению, короткие ремиссии и частые рецидивы. Кандидоз характеризуется вовлечением в процесс слизистых оболочек рта, генитальной и перианальной областей с образованием обширных очагов, болезненных и склонных к эрозированию. Процесс из полости рта быстро распространяется на область зева и пищевода с развитием эрозивно-язвенного эзофагита.
Часты при инфекции ВИЧ вирусные заболевания кожи и слизистых оболочек. Простой герпес развивается в классической форме — регрессирующая группа пузырьков на эритематозно-отечном фоне поражает полость рта, гениталии и перианальную область. Характеризуется разнообразием и обилием элементов, быстрой диссеминацией, частыми рецидивами или перманентным течением. Высыпания склонны к изъязвлению, особенно в перианальной области и на гениталиях, без тенденции к заживлению. Простой герпес может поражать различные области, затрагивая висцеральные органы (печень, кишечник, мочевые пути и др.) и спинной мозг. Герпес зостер (опоясывающий лишай) развивается на различных этапах инфекции ВИЧ, нередко еще до сероконверсии. Высыпания располагаются по ходу черепных нервов или в области крестца. Нередко образуются диффузные очаги поражения. Рецидивы этой болезни являются характерным явлением для инфекции ВИЧ, так как у лиц без иммунного дефицита их обычно не бывает. Цитомегаловирус при ВИЧ-инфекции преимущественно поражает внутренние органы (надпочечники, желудочно-кишечный тракт), нервную систему и глаза, реже кожные покровы и сочетается с другими инфекциями.
Из других заболеваний кожи отмечаются себорейный дерматит всевозможных локализаций (плечи, ягодицы, бедра) с обширными очагами поражения, приобретенный ихтиоз, диффузное или очаговое выпадение волос.
Таким образом, разнообразные формы патологии кожи являются важнейшими манифестными проявлениями инфекции ВИЧ и развившегося СПИДа.
Распознавание и диагностика инфекции ВИЧ и СПИДа, основаны на данных анамнеза и клинических симптомов, иммунограммы и специфических лабораторных исследований. В анамнезе особо важное значение имеет отношение к группам риска по инфекции ВИЧ: образ половой жизни, сексуальные кон - такты, зарубежные командировки, переливание крови и различные инвазивные манипуляции.
Важнейшими манифестными проявлениями инфекции ВИЧ и СПИДа, по данным ВОЗ (1997), следует считать:
др.;
Для разнообразных, нередко сочетающихся манифестных симптомов СПИДа характерны: упорное течение, прогрессирующее ухудшение состояния, короткие ремиссии и частые рецидивы, отсутствие эффективности от проводимых лечебных мероприятий. Все это должно настораживать врача при осмотре таких больных.
Лабораторная диагностика инфекции ВИЧ включает: индикацию вируса, выявление противовирусных антител, обнаружение антигенов вируса и определение специфических изменений в иммунной системе. В практическом здравоохранении наибольшее распространение получил метод выявления антител с помощью иммуноферментного анализа, иммуноблотинга, иммунофлюоресценции, радиоиммунопреципитации и агглютинации. Иммуноферментный метод отличается технической простотой, доступностью реагентов, возможностью автоматизации всех этапов исследования. При нем возможны ложноположительные результаты. Иммуноблотинг — метод тестирования на наличие антител к отдельным вирусным антигенам. Он позволяет выявить в сыворотке крови инфицированных оболочечные и регуляторные белки ВИЧ. Метод иммунофлюоресценции основан на использовании в качестве антигенов различных клеточных линий инфицированных ВИЧ. Радиоиммунопреципитация — метод для диагностики специфичный и высокочувствительный. Но он дорогой и сложный. Наиболее простым, чувствительным и специфичным для диагностики ВИЧ считается метод агглютинации Выделение ВИЧ производится из различных жидких сред (крови, лимфы, мочи, мокроты, грудного молока и др.) организма. Но он недостаточно чувствителен и трудновыполним. Метод по определению антигенов не получил распространения из-за низкого их содержания в ряде случаев. Иммунологический метод не является специфичным, а при церебральных формах болезни иммунологические нарушения могут вообще отсутствовать.
Лечение до настоящего времени мало эффективное. Применяемые средства можно разделить на этиологические, патогенетические и симптоматические.
Этиологическими средствами предполагается воздействовать на вирус иммунодефицита. К ним относятся, азидотимидин, ретровир, сумарин, фос- карнет. Благодаря им удается ослабить клинические проявления, улучшить общее состояние больных и несколько продлить им жизнь. Однако у больных к этим препаратам развивается рефрактерность. Перспективной в этом плане считается разработка вакцин, что затрудняется существованием ряда типов возбудителя. Есть сведения, что в США в настоящее время уже идут испытания таких вакцин.
Патогенетические средства предназначены для коррекции иммунных нарушений. С этой целью используются различные иммуномодуляторы (интерферон и его индукторы, индометацин, изопринозин, левамизол) и иммунозаместители (костный мозг, зрелые тимоциты, препараты тимуса). Однако и эта терапия не дает желаемых результатов. И вообще целесообразность ее использования остается дискуссионной.
Симптоматические средства направлены на снижение выраженности симптоматики различных манифестных проявлений болезни.
Профилактика СПИДа, в настоящее время является весьма актуальной. Она включает: санитарно-просветительную работу среди населения; проведение специальных ограничивающих (в донорстве, в различных направлениях общественной жизни) мероприятий в основных группах риска (гомосексуалисты, наркоманы, проститутки); изменение подходов по ограничению переливания крови и кровозаменителей, тщательному обследованию доноров, замену всех шприцев одноразовыми; строгое соблюдение правил стерилизации и санитарно-эпидемиологического режима в лечебных учреждениях и других местах возможного инфицирования (парикмахерские и др.); регулярное обследование лиц, входящих в группы риска, а также мигрантов и командируемых в зарубежные поездки. Главным мероприятием в профилактике СПИДа является совершенствование деятельности специализированных центров.
Возбудитель СПИД, или ВИЧ, относится к группе ретровирусов, имеющих в структуре вирионов обратную транскриптазу — фермент, синтезирующий ДНК на матрице РНК вируса. К настоящему времени выделено несколько генотипов возбудителя — ВИЧ-1, ВИЧ-2 и HTLV-IV. Чаще всего встречается ВИЧ-1, и он называется в литературе просто ВИЧ. Возбудитель обнаружен во многих клеточных элементах и жидких средах организма. Среди них особое место занимают кровь и сперма. В крови происходят все процессы патогенеза ВИЧ по угнетению иммунитета, и она уже играет одну из ведущих ролей в распространении болезни. Транспортером вируса является сперма, в которой он находится в свободном или связанном с лимфоцитами и макрофагами состоянии. Содержат ВИЧ влагалищное и цервикальное отделяемое, менструальная кровь. Все это определяет передачу болезни контактным путем от мужчин женщинам и от женщин мужчинам. Установлено присутствие ВИЧ в спинномозговой жидкости, слюне, женском молоке, поте, слезах и других жидкостях организма. Наибольшая концентрация вируса отмечается в крови и сперме. В других жидкостях, особенно в слюне, наряду с незначительной концентрацией ВИЧ содержатся еще и его ингибиторы. Это позволяет считать, что передача возбудителя происходит в основном через кровь, сперму и женское молоко (при систематическом ежедневном его внедрении в организм ребенка), а через слюну и другие жидкости возбудитель не передается или, во всяком случае, вероятность инфицирования такими путями значительно ниже.
ВИЧ является малоустойчивым микроорганизмом. Он быстро погибает под влиянием различных бактерицидных средств (растворов водорода пероксида, формальдегида, ацетона, спирта, натрия гипохлорида), высоких температур (свыше 57 °С). Более вынослив он при низких температурах, сохраняет инфек- ционность в высушенном состоянии в течение 4—6 дней при 22°С, малочувствителен к ионизирующему излучению и ультрафиолетовому облучению. Подавляют инфекционность и обратнотранскриптазную активность ВИЧ отдельные химические контрацептивные средства (спермицид и др.). Развитие инфекции происходит после проникновения ВИЧ в кровь, что может иметь место при половых контактах, инвазивных манипуляциях, переливании крови и ее препаратов, пересадке органов и тканей, а также от больной матери к ребенку.
По степени риска инфицирования ВИЧ выделяют условно несколько групп. Большинство (3/4 — первая группа) больных СПИДом инфицируются при половых контактах, в основном гомосексуальных. Заражаются преимущественно пассивные гомосексуалисты, не исключаются и активные, а также женщины при анальной рецепции спермы. Ко второй группе (15—20%) риска относятся наркоманы, пользующиеся при внутривенном введении наркотических средств нестерильными иглами и шприцами. Контингент этой группы сочетается с первой (одновременно гомосексуалисты и наркоманы). Третью группу риска составляют больные (3—5%) гемофилией, у которых инфицирование происходит при введении антигемофильного глобулина и плазменного ком - понента тромбопластина в виде концентрата или криопреципитата. В четвертую группу риска относят детей, родившихся от матерей, инфицированных ВИЧ. Заражение происходит трансплацентарно, при прохождении по родовым путям, а также через грудное молоко. Беспорядочная половая жизнь и проституция способствуют распространению инфекции. При гетеросексуальных контактах возможность заражения партнеров обоюдосторонняя, хотя считается, что инфицирование женщин от больных мужчин происходит чаще, чем мужчин от больных женщин.
Высокий риск инфицирования населения в широких масштабах возникает при переливании крови и ее компонентов. Уже имеются методы инактивирова- ния вируса в плазме крови, но остаются опасными в этом плане форменные элементы крови (эритроциты, лейкоциты, тромбоциты). Возможна передача ВИЧ и при трансплантации органов, искусственном осеменении (ИОД) и оплодотворении (ЭКО) женщин. Расширение этих методик в мире привело к увеличению числа инфицированных больных. Экономические трудности, вследствие которых нет возможности пользоваться одноразовыми шприцами, являются причиной использования в больницах общих шприцев. Недостаточная и неправильная их стерилизация способствует заражению ВИЧ, о чем неоднократно сообщалось в литературе. В стадии исследований и доказательств находятся другие пути передачи ВИЧ: воздушно-капельный, через пищевые продукты и
др.
Соответственно приведенным группам риска и возможным путям передачи инфекции различается возраст инфицированных и больных СПИДом. Он колеблется от периода новорожденности до старости. Наиболее часто СПИД наблюдается в молодом возрасте (20—40 лет) как среди мужчин, так и женщин. Пути распространения заболевания давно перестали быть ограниченными (среди гомосексуалистов и наркоманов) и стали весьма разнообразными. И если ранее это заболевание было характерным для мужского пола, то сейчас оно становится постоянным для обоих полов, и уже уравнивается его распространенность как среди мужчин, так и среди женщин.
Патогенез инфекции ВИЧ заключается в прогрессировании дефекта иммунитета, особенно клеточных его факторов. Развивается лимфопения, сочетающаяся с функциональной несостоятельностью лимфоцитарных клеток и изменением их поликлональной активации. Максимального выражения эти изменения достигают при клиническом проявлении болезни, т.е. при СПИДе. Лимфопения в основном происходит за счет лизиса Т-хелперов, как главной мишени ВИЧ. Общее количество лимфоцитов снижается в 3—6 раз и более. Если число Т-хелперов становится ниже 100 в 1 мм крови, то развиваются поражения крови и слизистых оболочек Т-супрессоры не подвержены столь губительному влиянию вируса, поэтому их количество не уменьшается, и в отдельных ситуациях (генерализованная лимфоденопатия) даже возрастает. Вследствие снижения Т-хелперов имеет место преобладание Т-супрессоров, определяемых моноклональными антителами соответственно ОКТ4 и ОКТ8. Отмечается выраженная инверсия соотношения ОКТ4/ОКТ8 — в норме оно больше единицы (1,9—2,4), при инфекции ВИЧ становится меньше (0,5— 0,2). Снижение Т-хелперов и соотношения ОКТ4 /ОКТ8 являются важнейшими па- тогномоничными признаками инфекции ВИЧ. Считается, что ВИЧ — это прежде всего заболевание Т-хелперов. Выключение или уменьшение их роли в иммунном ответе приводит к нарушению всех звеньев иммунитета. Субпопуляции Т-лимфоцитов становятся функционально неполноценными, что приводит к подавлению реакции гиперчувствительности замедленного типа, задержке элиминации собственных измененных клеток и оживлению условнопатогенной флоры. Сущность изменений функции В-лимфоцитов сводится прежде всего к поликлональной активации, следствием которой являются повышение уровня иммуноглобулинов сыворотки крови (особенно IgA и IgG) и появление в ней циркулирующих иммунных комплексов.
Объектом агрессии ВИЧ, кроме Т-хелперов, могут быть макрофаги, тромбоциты, В-лимфоциты, эпителиальные клетки, глиальные клетки нервной ткани и нейроны, клетки эндотелия кровеносных и лимфатических сосудов. Все они, вовлекаясь в патологический процесс, также участвуют в формировании клинических проявлений инфекции ВИЧ.
Следовательно, заражение ВИЧ приводит к поражению Т-хелперов и вызывает массу иммунных нарушений, и все это обусловливает беззащитность организма перед разнообразной микрофлорой и рост новообразований. Кроме того, ВИЧ вызывает прямое поражение головного и спинного мозга, нарушая их структуры, кроме иммунодефицитного состояния. Поэтому в настоящее время ВИЧ считается не только лимфотропным, но и нейротропным вирусом.
Клиническая картина инфекции ВИЧ характеризуется многообразием клинических вариаций — от малосимптомных до выраженных форм с разнообразными инфекциями и новообразованиями. Заболевание имеет стадийное течение, чередование рецидивов и ремиссий и все прогрессирующую тяжесть клинической и биохимической симптоматики. По мере развития болезни рецидивы возникают все чаще, а ремиссии становятся все короче. В конце концов развивается полная симптоматика СПИДа, имеющая необратимый характер с летальным исходом.
По рекомендациям ВОЗ и данным литературы условно выделяют пять стадий течения болезни (О.Н. Шапошников, 1991): начальную, бессимптомную, генерализованную лимфаденопатию, СПИД-ассоциированный комплекс и СПИД. Сразу же отмечается, что наличие всех стадий и переход одной в другую имеют место не всегда. На любом этапе, до полного развития СПИДа, возможно замедление или приостановление течения болезни. Неопределенность имеется в понятии «инкубационный период» болезни, поскольку само течение болезни при инфицировании ВИЧ может быть бессимптомным или с разнообразными клиническими проявлениями, которые неспецифичны, и иметь различную выраженность. Одни авторы считают окончанием инкубационного периода сероконверсию, другие — генерализованную лимфаденопатию, третьи — СПИД-ассоциированный комплекс, наконец, некоторые считают началом болезни полный СПИД. В последнем варианте продолжительность инкубационного периода может колебаться от 2—4 недель до 9—10 лет. Поэтому инкубационный период при ВИЧ-инфицировании до сих пор является неясным понятием и состоянием.
Начальная стадия болезни наблюдается лишь у половины инфицированных и протекает остро по типу инфекционного мононуклеоза (мононуклео- зоподобный синдром). Наступает она через 2—4 недели после заражения и продолжается от 3—5 до 14—15 суток с последующим спонтанным регрессом, сопровождающимся образованием антител и ВИЧ Больные предъявляют жалобы на головную боль, недомогание, слабость, повышенную потливость, артрал- гию, миалгию, лихорадку, ангину, фарингит, гепатомиенальный синдром, диарею, генерализованную лимфаденопатию. Возможны эпилептиформные припадки и кожные поражения в виде многочисленных, рассеяных по всей поверхности бледно-розовых пятен округлых или овальных очертаний размерами от просяного зерна до чечевицы и более. Характерна лимфопения. Сочетание и выраженность этих симптомов весьма вариабельны.
Бессимптомная стадия, или стадия вирусоносительства, протекает без клинических проявлений. Ее диагностика возможна лишь лабораторным путем; выделением вируса, определением антигена и антитела к нему, а также исследованием иммунных показателей. Выделение вируса — сложный, трудоемкий и дорогостоящий процесс, поэтому этот метод диагностики и не получил широкого распространения в практическом здравоохранении. Иммунологические методы не всегда информативны и не специфичны, а посему могут расцениваться как косвенные доказательства. Обычно прибегают к определению антител (сероконверсии), что достигается с помощью серологических реакций.
Продолжительность бессимптомной стадии, по современным данным, колеблется от нескольких месяцев до 5—6 лет, составляя у гомосексуалистов в среднем 3—4 года. Возможно, часть вирусоносителей остаются здоровыми, хотя этот вопрос окончательно не разрешен.
Стадия генерализованной лимфаденопатии являегся закономерным состоянием при инфекции ВИЧ и встречается у 90% больных. В процесс вовлекаются преимущественно лимфатические узлы выше пояса, над- и подключичные, кубитальные, около- и заушные, затылочные, подкрыльцовые и шейные. Реже поражаются паховые, бедренные и подколенные лимфатические узлы. Лимфаденопатия рассматривается как клинический тест инфекции ВИЧ, если поражено не менее двух групп лимфатических узлов, расположенных выше пояса, и процесс продолжается более трех месяцев. Проводится дифференциальная диагностика с лимфаденопатией другой природы — бактериальной, опухолевой, паразитарной, микотической. При инфекции ВИЧ обычно в процесс вовлекается несколько узлов 2—3 групп локализации. Размеры лимфоузлов колеблются от 0,5—2 до 4—5 см, когда они определяются даже визуально. При пальпации обнаруживаются увеличенные изолированные лимфоузлы. Они мягкие, плотной или эластичной консистенции, подвижные, безболезненные. Иногда они имеют склонность к слиянию и становятся болезненными. Кожа над ними не изменена. К лимфаденопатии, обусловленной ВИЧ-инфекцией, могут присоединяться вторичные процессы (микробные или неопластические — обычно саркома Капоши). Продолжаться лимфаденопатия может годами, когда чередуются периоды обострений и ремиссий, как единственный признак инфекции ВИЧ.
СПИД-ассоциированный (СПИД-подобный, СПИД-зависимый, СПИД- связанный) комплекс формируется через 2—3 года после инфицирования на фоне лимфаденопатии в разной последовательности и сочетании разнообразных многочисленных общих и органных нарушений, патологии тканей и систем. Такой комплекс может развиться и без предшествующей лимфаденопатии, что бывает крайне редко. Клинические проявления этого СПИД- ассоциированного комплекса характеризуются следующими симптомами: головной болью, недомоганием, повышенной утомляемосгью и потливостью, лихорадкой, кашлем, миалгиями, артралгиями, снижением аппетита, похуданием, диареей, вторичными инфекциями, сосудистыми изменениями, новообразованиями и другими патологическими процессами. Лабораторные данные указывают на: лейко-, лимфо-. тромбоцитопению, нарушения клеточного иммунитета. Вначале перечисленные изменения развиваются умеренно, иногда уменьшаясь, за исключением постоянно прогрессирующего похудания. Затем тяжесть симптомов нарастает до формирования полного СПИДа. Выделяется еще понятие «пре СПИД», которое рассматривает все стадии до развития СПИДа или клинические проявления лишь накануне СПИДа. Есть мнение о разных формах болезни (генерализованной лимфаденопатии и СПИД- ассоциированного комплекса). СПИД может развиться и без всех предшествующих стадий, сразу.
Синдром приобретенного иммунного дефицита — финал инфекции ВИЧ. Он проявляется летальными осложнениями в виде тяжелых, множественных инфекций и различных новообразований. Инфекции (их называют оппортунистическими) вызываются условно-патогенными микроорганизмами на фоне угнетенного иммунитета и приобретают непреодолимую агрессивность с вовлечением в процесс различных тканей, органов и систем. В зависимости от преобладания клинических симптомов по рекомендациям ВОЗ выделяются четыре формы заболевания: легочная, неврологическая, желудочно-кишечная и лихорадочная.
Манифестные проявления СПИДа, поданным публикаций, могут быть самыми разнообразными: в виде нейросифилиса, активно текущего туберкулеза, новообразований и т.д. Наиболее достоверным клиническим симптомом СПИДа считается саркома Капоши. Как клиническая манифестация СПИДа она встречается примерно у 1/3 больных в этой стадии с инфекцией ВИЧ. Чаще она наблюдается у гомосексуалистов и реципиентов крови, реже у детей. Предрасполагающая роль в возникновении саркомы Капоши как клинической формы СПИДа (висцеральной и дермальной) принадлежит мегаловирусам и вирусам Эпстайна—Барра. При саркоме Капоши висцерального типа преимущественно поражаются внутренние органы, особенно органы пищеварения. Кожные покровы и слизистые оболочки вовлекаются вторично. Наружные проявления вначале немногочисленны и локализуются в основном в полости рта, особенно на твердом небе, и в области гениталий. Это сочные папулы вишневого цвета, с петехиями и телеангиоэктазиями на поверхности. Со временем наружные проявления висцеральной формы заболевания могут стать генерализованными, распространяясь на коже. При дермальном типе саркомы Капоши первоначально поражаются кожные покровы и слизистые оболочки верхней части туловища, головы, шеи и др. Но преимущественной первоначальной локализацией остаются стопы и голени. Затем снаружи образуются массивные конгломераты и вовлекаются в процесс внутренние органы. Поэтому со временем разница между висцеральным и дермальным типами саркомы Капоши стирается. Предшествует и сопровождает саркому Капоши поражение лимфатических узлов. У больных имеют место лихорадка, похудание, слабость, анорексия, диарея, различные инфекции. Саркому Капоши, как проявление СПИДа с характерными симптомами (молодой возраст, яркая окраска и сочность элементов сыпи, их локализация на голове, шее, туловище, в полости рта, на гениталиях, быстрое агрессивное течение в сочетании с поражением лимфоузлов и внутренних органов в течение 1—2 лет), можно отличить от иммуносупрессивной ее разновидности, которая обычно развивается на фоне массивной терапии иммунодепрессантами по поводу различных тяжелых заболеваний и характеризуется более медленным и менее агрессивным течением.
Кожные проявления характерны для всех манифестных форм инфекции ВИЧ и отличаются большим разнообразием. На ранних стадиях болезни на одного больного в среднем приходится 2—3 дерматологических симптома, а на поздних — 3—4. Кожные поражения могут регрессировать, сменяться одно другим, иметь различные сочетания. Природа их многообразна, чаще инфекционно-паразитарная. В наптих условиях чаще имеют место микотические поражения, вирусные заболевания, пиодерматиты, сосудистые изменения, опухолевидные процессы, папулезные высыпания, себорейный дерматит и др.
Из микотических заболеваний при инфекции ВИЧ чаще наблюдаются руброфития, паховая эпидермофития и разноцветный лишай. Всем им свойственны быстрая генерализация, упорное течение, стойкость к лечению, короткие ремиссии и частые рецидивы. Кандидоз характеризуется вовлечением в процесс слизистых оболочек рта, генитальной и перианальной областей с образованием обширных очагов, болезненных и склонных к эрозированию. Процесс из полости рта быстро распространяется на область зева и пищевода с развитием эрозивно-язвенного эзофагита.
Часты при инфекции ВИЧ вирусные заболевания кожи и слизистых оболочек. Простой герпес развивается в классической форме — регрессирующая группа пузырьков на эритематозно-отечном фоне поражает полость рта, гениталии и перианальную область. Характеризуется разнообразием и обилием элементов, быстрой диссеминацией, частыми рецидивами или перманентным течением. Высыпания склонны к изъязвлению, особенно в перианальной области и на гениталиях, без тенденции к заживлению. Простой герпес может поражать различные области, затрагивая висцеральные органы (печень, кишечник, мочевые пути и др.) и спинной мозг. Герпес зостер (опоясывающий лишай) развивается на различных этапах инфекции ВИЧ, нередко еще до сероконверсии. Высыпания располагаются по ходу черепных нервов или в области крестца. Нередко образуются диффузные очаги поражения. Рецидивы этой болезни являются характерным явлением для инфекции ВИЧ, так как у лиц без иммунного дефицита их обычно не бывает. Цитомегаловирус при ВИЧ-инфекции преимущественно поражает внутренние органы (надпочечники, желудочно-кишечный тракт), нервную систему и глаза, реже кожные покровы и сочетается с другими инфекциями.
Из других заболеваний кожи отмечаются себорейный дерматит всевозможных локализаций (плечи, ягодицы, бедра) с обширными очагами поражения, приобретенный ихтиоз, диффузное или очаговое выпадение волос.
Таким образом, разнообразные формы патологии кожи являются важнейшими манифестными проявлениями инфекции ВИЧ и развившегося СПИДа.
Распознавание и диагностика инфекции ВИЧ и СПИДа, основаны на данных анамнеза и клинических симптомов, иммунограммы и специфических лабораторных исследований. В анамнезе особо важное значение имеет отношение к группам риска по инфекции ВИЧ: образ половой жизни, сексуальные кон - такты, зарубежные командировки, переливание крови и различные инвазивные манипуляции.
Важнейшими манифестными проявлениями инфекции ВИЧ и СПИДа, по данным ВОЗ (1997), следует считать:
- генерализованную лимфаденопатию;
- кандидоз органов дыхания, желудочно-кишечного тракта;
- генерализованные и рецидивирующие заболевания кожи и слизистых оболочек (с различными проявлениями и локализациями), вызванные бактериями, вирусами и простейшими;
- саркома Калоши при отсутствии иммунодепрессивной терапии;
- пневмонии, вызванные пневмоцистами, криптококками, кандидами и
др.;
- комбинированные кожные и висцеральные поражения;
- длительная лихорадка неясного генеза;
- продолжительная диарея при неэффективной терапии;
- прогрессирующее похудание;
- прогрессирующее поражение ЦНС.
Для разнообразных, нередко сочетающихся манифестных симптомов СПИДа характерны: упорное течение, прогрессирующее ухудшение состояния, короткие ремиссии и частые рецидивы, отсутствие эффективности от проводимых лечебных мероприятий. Все это должно настораживать врача при осмотре таких больных.
Лабораторная диагностика инфекции ВИЧ включает: индикацию вируса, выявление противовирусных антител, обнаружение антигенов вируса и определение специфических изменений в иммунной системе. В практическом здравоохранении наибольшее распространение получил метод выявления антител с помощью иммуноферментного анализа, иммуноблотинга, иммунофлюоресценции, радиоиммунопреципитации и агглютинации. Иммуноферментный метод отличается технической простотой, доступностью реагентов, возможностью автоматизации всех этапов исследования. При нем возможны ложноположительные результаты. Иммуноблотинг — метод тестирования на наличие антител к отдельным вирусным антигенам. Он позволяет выявить в сыворотке крови инфицированных оболочечные и регуляторные белки ВИЧ. Метод иммунофлюоресценции основан на использовании в качестве антигенов различных клеточных линий инфицированных ВИЧ. Радиоиммунопреципитация — метод для диагностики специфичный и высокочувствительный. Но он дорогой и сложный. Наиболее простым, чувствительным и специфичным для диагностики ВИЧ считается метод агглютинации Выделение ВИЧ производится из различных жидких сред (крови, лимфы, мочи, мокроты, грудного молока и др.) организма. Но он недостаточно чувствителен и трудновыполним. Метод по определению антигенов не получил распространения из-за низкого их содержания в ряде случаев. Иммунологический метод не является специфичным, а при церебральных формах болезни иммунологические нарушения могут вообще отсутствовать.
Лечение до настоящего времени мало эффективное. Применяемые средства можно разделить на этиологические, патогенетические и симптоматические.
Этиологическими средствами предполагается воздействовать на вирус иммунодефицита. К ним относятся, азидотимидин, ретровир, сумарин, фос- карнет. Благодаря им удается ослабить клинические проявления, улучшить общее состояние больных и несколько продлить им жизнь. Однако у больных к этим препаратам развивается рефрактерность. Перспективной в этом плане считается разработка вакцин, что затрудняется существованием ряда типов возбудителя. Есть сведения, что в США в настоящее время уже идут испытания таких вакцин.
Патогенетические средства предназначены для коррекции иммунных нарушений. С этой целью используются различные иммуномодуляторы (интерферон и его индукторы, индометацин, изопринозин, левамизол) и иммунозаместители (костный мозг, зрелые тимоциты, препараты тимуса). Однако и эта терапия не дает желаемых результатов. И вообще целесообразность ее использования остается дискуссионной.
Симптоматические средства направлены на снижение выраженности симптоматики различных манифестных проявлений болезни.
Профилактика СПИДа, в настоящее время является весьма актуальной. Она включает: санитарно-просветительную работу среди населения; проведение специальных ограничивающих (в донорстве, в различных направлениях общественной жизни) мероприятий в основных группах риска (гомосексуалисты, наркоманы, проститутки); изменение подходов по ограничению переливания крови и кровозаменителей, тщательному обследованию доноров, замену всех шприцев одноразовыми; строгое соблюдение правил стерилизации и санитарно-эпидемиологического режима в лечебных учреждениях и других местах возможного инфицирования (парикмахерские и др.); регулярное обследование лиц, входящих в группы риска, а также мигрантов и командируемых в зарубежные поездки. Главным мероприятием в профилактике СПИДа является совершенствование деятельности специализированных центров.
Источник: Дуда В. И., «Гинекология» 2004