ОБСЛЕДОВАНИЕ НЕЙРОХИРУРГИЧЕСКОГО БОЛЬНОГО


А.              Анамнез
  1. Тщательно собранный анамнез может быпь ключевым пунктом в диагностике нейрохирургической патологии.
  2. Анамнез помогает установить тяжесть повреждения с помощью определения периодов антеро- и ретроградной амнезии (расстройство памяти до и после повреждения).
  3. При опасных для жизни состояниях сбор анамнеза следует отложить.

Б. Клиническое обследование
  1. Витальные функции (признаки жизни). Определение АД, пульса и частоты дыхания может помочь установить локализацию повреждения, т.к. жизненно важные функции контролируются центрами продолговатого мозга.
  2. Гипертензия (рефлекс Кушинго). Кушинг впервые заметил, что сдавление мозговых центров ствола при повышении ВЧД проявляется гипертензией, брадикардией и поверхностным дыханием. Обычно реакция Кушинга бывает терминальной реакцией, когда уже произошли необратимые изменения в стволовых структурах головного мозга.
  3. Гипотензия у нейрохирургического больного может быпь вызвана нарушением симпатической иннервации сосудов в результате венозного депонирования крови. Она вторична при повреждениях гипоталамуса, ствола головного мозга и спинного мозга.
  4. Тип дыхания

а.              Повреждения переднего мозга могут вызвать постгипервентиляционное апноэ.
  1. В норме восстановление регулярного дыхания после периода гипервентиляции происходит сразу, хотя имеет место волнообразное снижение объёма вдыхаемого воздуха до момента восстановления рСОг.
  2. Структурные и метаболические повреждения переднего мозга. У бсль- ных с такими повреждениями после периода гипервентиляции возникает апноэ. Восстановление регулярного дыхания происходит после восстановления рСОг-

б.              Глубокие повреждения полушарий мозга. Когда затронуты базальные ядра. появляется дыхание ЧёйнаСтокса.
в.              Когда имеются повреждения среднего мозга, появляется центральная нейрогенная гипервентиляция (глубокое дыхание с высокой частотой), вызыгвающая тяжёлый алкалоз.
г.              Повреждения нижних отделов моста вызыгвают апноэ — полную остановку дыхания (остановка дыхания во время сна — тип Ундины).
д.              Стволовые повреждения лежат в основе различных типов патологического дыхания.
  1. Атаксическое дыхание (тип Биота) — периодическое дыхание, при котором периоды апноэ прерываются несколькими нерегулярными глубокими вдохами, приступообразный тип дыхания Чёйна-Стокса.
  2. Дыхание Чёйна-Стокса — поверхностные и редкие дыхательные движения постепенно учащаются и углубляются, достигнув максимума, вновь ослабляются и урежаются, после чегэ наступает пауза.
  3. Агональное дыхание — редкое глубокое судорожное дыхание.

е.              Дыхание Куссмауля — глубокое дыхание с высокой частотой, возникающее при диабетической и уремической комах.
  1. Гипертермия. Неврологические нарушения вызывают тяжёлую гипертермию дэ 40 °С. Причины

а.              Гипертиреэидизм.
б.              Теплэвэй удар.
в.              Повреждения задних отделов гипоталамуса.
г.              Эпилептический статус.
д.              Лекарственная интоксикация (изэниазид, амитриптилин, фенэтиазины, карбидэпа, леводопа).
е.              Внутрижелудэчкэвэе кровоизлияние.
  1. Гипотермия. Холодная кэма мэжет развиться в следующих случаях.

а.              Повреждение переднего отдела гипоталамуса.
б.              Микседема.
в.              Алкогольная интоксикация.
г.              Тяжёлая гипогликемия.
д.              Печёночная и почечная недостаточность.
В.              Неврологическое обследование. Проведение тщательного неврологического осмотра в некоторых случаях {например, при нарушении сознания) выполнить трудно. В такой ситуации приходится ограничиваться приёмами, не требующими активного участия больного (сокращённее обследование). Пээчереднэ исследуют уровень сознания, функции черепных^ервэв, двигательную сферу и рефлексы, выявляют менингеальные симптомы.
  1. Уровень сознания определяют в первую очередь. Для определения степени угнетения сознания и дальнейшего прогноза состояния бэльнэгэ хэрэшэ себя зарекомендовала т.н. шкала Глазго (шетландская шкала, см. табл. 22-3).

а.              В отечественной практике для оценки уровня сознания применяют следующую (традиционную) классификацию (см, табл. 26-1 и 26-2)
  1. Яснее сознание
  2. Оглушение:

(а)              умеренное (I)
(б)              глубокое (II)
  1. Сэпэр
  2. Кома:

(а)              умеренная (I)
(б)              глубокая (II)
(в)              запредельная (III)
б.              Встречаются термины, не соответствующие ни эднэй из ранее перечисленных категорий. (1) Вегетативный статус — состояние, возникающее у больных с тяжёлой черепнэ-
мозговой травмой (после длительной комы) и характеризующееся относительной сгабилизацией вегетативных процессов при отсутствии признаков сознания.

Состояние
сознания

Г радация

Краткая
характеристика

Ведущий
признак

Ясное


Бодрствование. Способность к активному вниманию. Полный речевой контакт. Осмысление и адекватные ответы на вопросы. Полное и быстрое выполнение команд. Самопроизвольное открывание глаз. Быстрая и целенаправленная реакция на любой раздражитель. Сохранённость всех видов ориентировки (в собственной личности, в месте, времени, окружающих лицах, ситуации и др.). Правильное поведение. Возможны ретро- и/или антероградная амнезия

Полная ориентация, бодрст" вование, быстрое выполнение всех инструкций

Оглушение

Умеренное
(I)

Способность к активному вниманию снижена. Речевой контакт сохранён, но получение полных ответов нередко требует повторения вопросов. Ответы замедленные, с задержкой, чаще односложные. Команды выполняет правильно, но замедленно. Открывает глаза на речь. Реакция конечностей на боль активная, целенаправленная. Быстрая истощаемость, вялость. Обеднение мимики, малоподвижность, сонливость. Двигательно-волевые реакции замедлены. Контроль за функциями тазовых органов сохранён. Поведение не всегда упорядоченное. Ориентация в окружающей обстановке, месте и времени неполная при относительной сохранности ориентации в собственной личности. Выражены ретро- и/или антероградная амнезия

Частичная дезориентация в" месте, времени, ситуации; умеренная сонливость, замедленное выполнение команд, особенно сложных


Глубокое
on

Почти постоянное состояние сна. Возможно двигательное возбуждение. Речевой контакт затруднён и ограничен; после настойчивых требований может односложно ответить на обращение по типу да-нет. Нередко с персеверациями может сообщить свое имя, фамилию и некоторые другие данные. Реагирует на команды медленно. Способен выполнить элементарные задания (открыть глаза, показать язык, поднять руку и т.п.), но почти мгновенно «истощается». Нередко только пытается это сделать, совершив начальный акт движения. Для установления даже кратковременного контакта необходимы повторные обращения, громкий оклик, часто в сочетании с применением болевых раздражителей. Координированная защитная реакция на боль сохранена; реакция на другие виды раздражителей изменена. Контроль за функциями тазовых органов ослаблен. Дезориентация в обстановке, месте, времени, лицах и др. Нередко при сохранности элементов ориентации в собственной личности

Полная дезориентация, глубокая сонливость; выполнение лишь простых команд

Сопор


Речевой и мимически-мануальный контакт невозможен. Никакие команды не выполняются. Неподвижность или автоматизированные рефлекторные движения. При нанесении болевых раздражений появляются направленные к очагу раздражения защитные движения рукой, переворачивание на другой бок, страдальческие гримасы на лице. Может стонать! издавать нечленораздельные звуки. Порой неосмысленно открывает глаза на боль, резкий звук. Зрачковый, корнеальный, глотательный, кашлевой и глубокие рефлексы обычно сохранены. Контроль над сфинктерами нарушен. Жизненные функции сохранены или имеются неугрожающие нарушения по одно- му-двум параметрам

Тотальное невыполнение команд; способность * локализации боли сохранена (координированные
защитные движения)


Кома

Умеренная
(I)

«Неразбудимссть». Отсутствие реакций на любые внешние раздражения, кроме сильных болевых. В ответ на болевые раздражения могут появляться разгибательные или сгибательные движения в ко- нечнсстях, тонические судороги с тенденцией к генерализации. Иногда мимика страдания. В отличие ст сопора защитные двигательные реакции не координированы, не направлены на устранение раздражителя. Глаза на боль не открываются. Зрачковый и роговичный рефлексы обычна сохранены. Брюшные рефлексы угнетены; сухожильные чаще повышены. Появляются рефлексы орального автоматизма и патологические стопные. Глотание резко затруднено. Защитные рефлексы верхних дыхательных путей относительна сохранены. Контроль над сфинктерами нарушен. Дыхание и сердечно-сосудистая деятельность сравнительно стабильны, без резких отклонений

«Неразбудимость»; способности к локализации боли нет (некоординированные защитные движения)


Глубокая
Ш)

Отсутствие каких-либо реакций на любые внешние раздражения, включая сильные болевые. Полное отсутствие спонтанных движений. Разнообразные изменения мышечного тонуса (ст децеребрацисннсй ригидности до мышечной гипотонии) при наличии симптома Кёрныга. Гипсрефлексия или арефлексия без двустороннего мидриаза. Сохранение спонтанного дыхания и сердечно-сосудистой деятельности при их выраженных нарушениях

• Неразбудимссть»; отсутствие защитных движений на боль


Запредельная
(III)

Двусторонний предельный мидриаз, глазные яблоки неподвижны. Тотальная арефлексия, диффузная мышечная атония. Грубейшие нарушения жизненных функций — расстройства ритма и частоты дыхания или апноэ, резкая тахикардия, АД критическое либо не определяется

Катастрофическое состояние жизненных функций

АН Коновалов и ссавт., 1982 (рекомендована МЗ СССР как рабочая классификация) Из: БС Виленский Неотложные состояния в невропатологии, Л.: Медицина, 1986
Таблица 26-2. Соответствие характеристик состояния сознания по шкале Глазго традиционным терминам

Суммарная оценка по шкале Глазго

Традиционные термины

15

Ясное сознание

13-14

Оглушение

9-12

Сопер

4-8

Кома

3

Глубокая кома либо смерть мозга

  1. Апаллйческий синдром — фаза комы, когда при внешнем раздражении больной спонтанно открывает глаза, но остаётся полностью неконтактным, не фиксирует взгляд, не делает целенаправленных движений.
  2. Синдром акинетического мутйзма — фаза комы, когда больной остаётся неконтактным, но начинает фиксировать взгляд, следить за движущимися объектами и поворачивать глаза в сторону звукового раздражителя.
  1. Исследование зрачков. Размер зрачков и их реакция на свет зависят от влияния вегетативной нервной системы. Исследование состояния зрачков помогает выяснить

локализацию патологического процесса, а в динамике даёт возможность судить об эффективности реанимационных мероприятий,
а.              Расширение зрачков (мидриаз) с утратой реакции на свет возникает при перерыве идущей в составе глазодвигательных нервов парасимпатической импуль- сации от нейронов ядер Эдингера-Вестфаля.
  1. Односторонний мидриаз убедительно свидетельствует о прогрессирующей компрессии ствола мозга с непосредственным повреждением глазодвигательного нерва на стороне патологического процесса. Наиболее частые причины — быстро увеличивающиеся внутричерепные гематомы и острые дислокационные синдромы при опухолях мозга.
  2. Двусторонний мидриаз может возникать при отравлении барбитуратами, фенотиазинами, некоторыми антидепрессантами, атропином, а также при выраженной гипоксии и после генерализованного судорожного припадка.

б.              Сужение зрачков (миоз) с сохранением реакции на свет появляется при перерыве расширяющей зрачок симпатической импульсации, идущей от цилиоспи- нального центра, заложенного в боковых столбах спинного мозга на уровне от С8до Th 2, в ростральном направлении в составе сплетения внутренней сонной артерией.
  1. Односторонний миоз требует крайней настороженности и динамического наблюдения, т.к. может быть начальной стадией вклинения ствола в тенториаль- ную вырезку. Эта стадия непродолжительна, после чего миоз быстро сменяется мидриазом с угасанием реакции зрачков на свет. Односторонний миоз, сочетающийся с птозом и энофтальмом (синдром Бернара-Хдрнера), — признак поражения латерального отдела спинного мозга на уровне нижних шейных сегментов.
  2. Двусторонний миоз — признак непосредственного поражения нижних этде- лов среднего мозга и моста или вторичной компрессии ствола мозга вследствие быстрого и резкого повышения ВЧД. Возникает при острых отравлениях анти- холинэстеразными препаратами, опиатами, транквилизаторами, при сдавлении ствола гематомами (травматическими и спонтанными), развивающимися на основании мозга, а также при быстро нарастающем тромбозе основной артерии.

BJ Необходимо помнить, что реакция зрачков на свет может быть замедленной или отсутствовать вследствие аномалий и заболеваний, имевшихся до развития неотложного состояния (например, при синдроме Эйди и синдроме Аргайла Рдбертсона)
  1. Глазодвигательные нарушения. В норме больной фиксирует взор на указываемый предмет и следит за его перемещением. Хотя глазные яблоки больных и в бессознательном состоянии могут двигаться (спонтанно), фиксации взора и произвольных движений глазных яблок нет. Анализ движений глазных яблок позволяет определить локализацию повреждения ствола головного мозга и управляющих движением глаз нервов.

а.              Различают три категории глазодвигательных нарушений.
  1. Необычное положение глазных яблок.
  2. Парез взора.
  3. Плавающий взор.

б.              Необычное положение глазных яблок
  1. Поражение ствола глазодвигательного нерва может быть одно- или двусгорон- ним. Симптомы: отклонение глазного яблока кнаружи и вниз, расширение зрачка, отсутствие его реакции на свет, птоз. Может возникать при переломах эсно- вания черепа, разрывах аневризм в переднем отделе артериального круга большого мозга, опухолях височной доли.
  2. При поражении отводящего нерва выявляют отклонение глазного яблока кнутри. Двустороннее поражение проявляется сходящимся косоглазием (воз-

никает при локализации патологического процесса на границе моста и продолговатого мозга).
в.              Парез взора может быть обусловлен нарушением связей между ядрами III, IV и VI пар черепных нервов, нарушением связей ядер этих нервов с задними отделами второй лобной извилины (корковый центр взора) или поражением заднего продольного пучка. У больных, способных выполнять инструкции врача, парез взора выражается в невозможности осуществить сочетанные движения глазных яблок в стороны, вверх или вниз. Нередко парез взора сопровождается спонтанным нистагмом.
  1. При патологических процессах в коре или подкорковых узлах (надъядерные поражения) взор отклонён в сторону патологического очага (больной смотрит на очаг). При поражении одной половины моста мозга около ядра отводящего нерва взор отклоняется в противоположную очагу сторону {больной отворачивается от очага). Это обусловлено тем, что лобно-мостовые проводящие пути перекрещиваются выше ядер отводящего нерва.
  2. При локализации патологического очага в области четверохолмия возникает синдром Паринд, проявляющийся парезом взора вверх и. параличом конвергенции (иногда с нарушением зрачковых реакций). Частичное поражение заднего продольного пучка вызывает симптом Мажандй-Хёртвига — расходящееся косоглазие по вертикали, когда глазное яблоко на стороне очага поражения отклоняется вниз и кнутри, а другое — вверх и кнаружи.

г.              Плавающий (блуждающий) взор говорит о сохранности структур среднего мозга. Сочетанное однонаправленное перемещение глазных яблок наблюдается при умеренном, а беспорядочное разнонаправленное — при глубоком угнетении сознания.
д.              О степени угнетения функции ствола можно судить, исследуя окулоцефалический и окуловестибулярный рефлексы.
  1. Окулоцефалический рефлекс в норме заключается в том, что при повороте головы в сторону взор отклоняется в ту же сторону. Нарушение функций ствола характеризует феномен глаз куклы — при повороте головы в любую сторону взор остаётся фиксированным по средней линии.
  2. Окуловестибулярный рефлекс исследуют (предварительно убедившись в целостности барабанной перепонки) при помощи калорической пробы (в наружный слуховой проход наливают воду). При этом в норме появляется нистагм с быстрым компонентом, направленный в сторону раздражаемого слухового прохода.

(а)              Содружественное отклонение глазных яблок в сторону раздражаемого слухового прохода свидетельствует об интактности стволовых путей и наличии полушарного поражения.
(б)              Отсутствие отведения глаз говорит о дисфункции структур моста мозга или поражении VI пары черепных нервов.
(в)              Расходящееся косоглазие указывает на поражение ядра или ствола глазодвигательного нерва либо заднего продольного пучка.
(г)              Содружественный нистагм (контралатеральный к стороне раздражения) наводит на мысль о психогенной коме.
  1. Феномен глаз куклы и окуловестибулярный рефлекс чаще наблюдают при различных интоксикациях и метаболических нарушениях.
  2. Исследовать окулоцефалический рефлекс можно только при полной уверенности в отсутствии повреждения шейного отдела позвоночника. При резком угнетении сознания (6 и менее баллов по шкале Глазго) исследовать окуловестибуляр- ный рефлекс опасно, т.к. введение воды в наружный слуховой проход может ухудшить состояние больного.

  1. Функции других черепных нервов

а.              Корнеальный (роговичный) рефлекс (зажмуривание в ответ на лёгкое раздражение роговицы) реализуют тройничный и лицевой нервы. При отсутствии пареза лицевой мускулатуры его выпадение (снижение) указывает на поражение ствола мозга.
б.              Поражение мимической мускулатуры выявляют по неполному смыканию глазной щели, опущению угли рти и сглаженности носогубной складки.
в.              Функция языкоглоточного нерва определяется при осмотре полости рта. При одностороннем поражении опущена соответствующая дужка мягкого нёба, язычок отклонён в противоположную сторону, глоточный рефлекс ни стороне очига отсутствует либо снижен. При двустороннем поражении IX пиры черепных нервов обе дужки мягкого нёба не реагируют на прикосновение.
  1. Исследование двигательной сферы и рефлексов. Если больной находится в бессознательном состоянии, необходимо провести исследование, направленное на выявление парезов (плегий).

а.              Нарушения двигательной функции конечностей определяют по увеличению скорости их пассивного опускания, по неодинаковой быстроте и амплитуде защитной реакции ни болевое раздражение (поочерёдно исследуют все конечности), и также при наблюдении за спонтанно возникающими тоническими феноменами — декортикацией и децеребрицией.
б.              Декортикация (декортикационная ригидность), односторонняя или двусторонняя, проявляется стойким сгибанием верхних конечностей, приведением их к туловищу и разгибанием, ротацией кнутри нижних конечностей. Возникает в результате поражения полушарий или диэнцефальной области.
в.              Децеребрация (децеребриционния ригидность) также может быть односторонней или двусторонней и характеризуется тоническим разгибанием, гиперпроницией рук и ног. Указывает на поражение среднего мозга или моста.
г.              Тетрапарез и атония указывают на поражение продолговатого мозга или верхнего шейного отдели спинного мозги.
д.              Важно выявить стопные патологические рефлексы — Бабинского и Оппенхайма.
  1. Односторонние рефлексы — признак поражения противоположного полушария.
  2. Двусторонние рефлексы — симптом поражения ствола мозги (первичного или вторичного).
  1. Менингеальный синдром. При раздражении мозговых оболочек у больных с угнетённым сознанием выявляют тонические рефлексы — симптом ригидности затылочных мышц, симптомы Кёрнига и Брудзиньского. Нужно помнить, что отсутствие менингеальных симптомов не свидетельствует об отсутствии патологического процесса. В первые часы заболевания нет зависимости между степенью воспалительных изменений в оболочках мозга, количеством излившейся в субарахноидальное пространство крови, массивностью отёка головного мозга и выраженностью оболочечных симптомов.

Г. Специальные диагностические исследования
  1. Селективная ангиография (артериография). Ангиограммы представлены на рисунке 26-7.

и.              Метод заключается в ретроградном введении катетера через бедренную артерию в нужный сосуд с последующим введением контрастного вещества. В зависимости от показаний контрастное вещество вводят либо в общую сонную артерию, либо отдельно в наружную и внутреннюю сонные артерии (каротидная ангиография), либо в позвоночную (вертебральная ангиография), либо в подключичную артерию. При этом выполняют серию рентгеновских снимков.
б.              Метод инвазивен, но достаточно безопасен. Частота смертельных случаев — 0,025%.
  1. Мнелографня

а.              Контрастное вещество вводят в субарахноидальное пространство (субокципиталь- но или при люмбальной пункции). Виды миелографии.
  1. Миелография с введением рентгеноконтрастного вещества.
  2. Пневмомиелография (с введением воздуха или кислорода).
  3. Изотопная миелография.

б.              Наблюдая движение контрастного вещества или его фиксацию на снимке, определяют природу и уровень поражения спинного мозга.
  1. КТ — основной метод диагностики. Новые компьютерные томографы обеспечивают автоматическое получение изображения срезов головного и спинного мозга (см. рис. 26-2,26-3, 264, 26-5).
  2. МРТ

а.              МРТ — предпочтительный метод исследования, дающий большую информацию, чем другие методы, включая КТ. Разрешающая способность МРТ позволяет диагностировать неврологические заболевания, опухоли ЦНС, ишемические, геморрагические и травматические поражения.
б.              Преимущества МРТ перед КТ
  1. Большее контрастирование между белым и серым веществом.
  2. Трёхмерное изображение.
  3. Меньшее количество артефактов.
  4. Высокая чувствительность к патологическим изменениям.
  1. Электромиография

а.              ЭМГ — изучение нервно-мышечной передачи (скорость проведения нервного импульса, реакция мышц на раздражение).
б.              Применяют при обследовании больных с заболеваниями и повреждениями периферической нервной системы.
  1. УЗИ и эхоэнцефалоскопия

а.              УЗИ применяют для обследования новорождённых, чьи роднички позволяют легко провести осмотр.
б.              УЗИ и эхоэнцефалоскопию используют для определения топографии срединных структур и плаща головного мозга.
  1. Электроэнцефалография

а.              ЭЭГ — метод исследования электрических потенциалов головного мозга.
б.              Позволяет судить о наличии, локализации, динамике и характере патологического процесса.

Источник: Лопухин Ю.М., Савельев В.С., «Хирургия» 1997

А так же в разделе «ОБСЛЕДОВАНИЕ НЕЙРОХИРУРГИЧЕСКОГО БОЛЬНОГО »