А.              Анатомия

1. Топографически на шее выделяют передний и задний треугольники.

а.              Передний треугольник образован срединной линией шеи, нижним краем нижней челюсти и передним краем грудино-ключично-сосцевидной мышцы. В передний треугольник входят поднижнечелюстной, подбородочный, верхне-сонный и нижне-сонный треугольники.
б.              Задний треугольник образован задним краем грудино-ключично-сосцевидной, передним краем трапециевидной мышцы и ключицей. В нём выделяют надключичный и затылочный треугольники.

2. Фасции шеи {см. главу 17 I Б)
3. Лимфатическая система шейной области.

а.              Большинство лимфатических узлов входит в цепочки, лежащие вдоль внутренней ярёмной вены и шейного симпатического сплетения.
б.              Ярёмную цепочку подразделяют ни верхнюю, среднюю и нижнюю группу узлов.
в.              Различают следующие группы лимфатических узлов: подбородочная, поднижнече- люстная, поверхностная шейная, позадигортанная, пиратрахеальная, передняя лестничная и надключичная.
Б. Оценка объёмного образования на шее

1. Анамнез и объективный осмотр (см. I В).

2. Диагностические исследования

а.              Рентгеноскопия органов грудной клетки и придаточных пазух носа.
б.              Исследование ЖКТ, внутривенная пиелография и другие рентгенологические методы, обоснованные данными анамнеза и объективного исследования.
в.              Эндоскопия (прямая ларингоскопия, эзофагоскопия, бронхоскопия и назофаринго- скопия).
г.              Биопсия различных отделов носоглотки (правой, средней и левой части), иногда выполняют биопсию корня языка или тонзиллэктомию.
д.              Интраоперационная биопсия и срочное гистологическое исследование.
В.              Стадии метастатической болезни
N0 — клинического поражения лимфатических узлов нет.
N, — единичный клинически выраженный лимфатический узел со стороны опухоли размером до 3 см по большему диаметру.
N2i — единичный клинически выраженный лимфатический узел со стороны опухоли размером от 3 до 6 см по большему диаметру.
N26 — множественные клинически выраженные лимфатические узлы, не превышающие б см по наибольшему диаметру.
Nsgt; — множественные клинически выраженные лимфатические узлы, среди которых хотя бы один превышает 6 см по наибольшему диаметру.
N36 — двухсторонние клинически выраженные лимфатические узлы.
N3gt; — только контралатеральные по отношению к опухоли клинически выраженные узлы.
Г. Лечение. Если первичный рак идентифицирован и подтверждён биопсией, метастатическую болезнь лечат одновременно с первичной опухолью. Виды шейных лим- фаденэктомий.

1. Операция Краша (радикальное удаление лимфатических узлов шеи).

а.              Процедура включает одномоментное удаление шейной жировой клетчатки и лимфатических узлов в границах: средняя линия шеи, ключица, передний край трапециевидной мышцы, нижний полюс околоушной слюнной железы, нижний край нижней челюсти. В блок удаляемых тканей входят грудино-ключично-сосцевидная мышца, внутренняя ярёмная вена, добавочный нерв, подчелюстная слюнная железа, нижний полюс околоушной слюнной железы.
б.              Операцию выполняют с одной стороны.
в.              Операция показана при множественных метастазах в глубокие лимфатические узлы шеи.

2. Фасциально-футлярное иссечение шейной клетчатки. Иссечение предусматривает удаление шейных лимфатических образований внутри покрывающих их фасциальных фугляров.

а.              При операции сохраняют грудино-ключично-сосцевидную мышцу, внутреннюю ярёмную вену и шейное симпатическое сплетение.
б.              Показания к модифицированному иссечению

1. Единичный лимфатический узел диаметром до 3 см, если в дальнейшем будет проведе

на послеоперационная лучевая терапия.

2. Дифференцированный рак щитовидной железы с шейными метастазами.
3. Необходимостн одновременного иссечения тканей шеи с обеих сторон.
4. Профилактическое удаление лимфатических узлов и шейной жировой клетчатки при подозрении на метастазы.