А. Анатомия (рис. 20-2).

1. Носоглотка переходит в ротоглотку на уровне нёба.

а.              Ротоглотка ограничена спереди свободным краем мягкого нёба; снизу — надгортанником; спереди — передней нёбной дужкой.
б.              Ротоглотка включает мягкое нёбо, миндалины зева, заднюю и латеральную стенки глотки, основание языка.
в.              Окологлоточное пространство — область раннего распространения рака ротоглотки. В этом пространстве проходят языкоглоточный, язычный и нижний альвеолярный нервы, внутренняя верхнечелюстная артерия.

2. Лимфа ст ротоглотки впадает в передние шейные лимфатические узлы (рис. 20-3).

а.              Опухоли мягкого нёба, латеральной стенки ротоглотки и основания языка метастази- руют в заглоточные и окологлоточные узлы.
б.              Опухоли области ретромолярного треугольника могут поражать подверхнечелюст- ные узлы.
Б. Этиологические факторы — курение, алкоголь, ионизирующее излучение, иммунные дефекты.
В.              Клиническая оценка

1. Симптомы

а.              Боли в горле часто сопровождает боль в ухе на стороне поражения (иррадиирует по барабанной ветви языкоглоточного нерва).
б.              Субъективнее чувство раздражения горла, затруднения движений языка (голос «едока горячей картошки»), дисфагия и кровотечение изо рта.
в.              Истощение.
г.              Увеличение шейных лимфатических узлов. Лимфатические узлы поражены метастазами у 76% больных раком основания языка и у 60% больных раком миндалин.

2. При первоначальном исследовании необходимо тщательно пропальпировать миндалины и основание языка.
3. Диагностика часто бывает поздней, т.к. на ранних стадиях заболевания (до выраженного роста опухоли и изъязвления) течение бессимптомно. Для правильной постановки диагноза необходима диагностическая биопсия.

Г. Стадии
TiS — карцинома in situ.
Tt — образование размерам до 2 см по наибольшей длине.

Т2 — опухоль размером от 2 до 4 см по наибольшему диаметру.
Т3 — опухолевое поражение размером больше 4 см.
Т4 — опухоль больше 4 см с ростом в кость и/или мягкие ткани шеи, корня языка.
Д. Лечение

1. При стадиях Т( и Т2 показана лучевая терапия.
2. При метастатическом поражении лимфатических узлов показано комбинированное лечение.
3. Наиболее частый вид операции — комплексная резекция (метод челюсть-шея).

а.              Удаление опухоли, радикальная шейная лимфаденэктомия и резекция нижней челюсти.
б.              Трахеостомия.
в.              Ларингэктомия в следующих случаях.

1. Инвазия опухоли в преднадгортанное пространство.
2. Необходимость удаления основания языка и подъязычных нервов.

Е. Прогноз зависит от срока диагностирования.

1. При раке миндалин 5-летняя выживаемость составляет от 63% в стадии 1Х до 21% в стадии Т4.
2. Больные с раком основания языка имеют 5-летнюю выживаемость от 40 до 60% при стадии Tj и 10-20% при стадии Т4.
3. У больных с опухолями нёба 5-летняя выживаемость составляет 20-77%.
4. Наличие метастазов в лимфатические узлы уменьшает 5-летнюю выживаемость.

VII. РАК ГОРТАНОГЛОТКИ И ШЕЙНОГО ОТДЕЛА ПИЩЕВОДА

1. Анатомия (см. рис. 20-2).

1. Границы

Верхняя — плоскость, проходящая по верхнему краю свободного отдела надгортанника, перпездику- лярно к задней стенке глотки.
Нижняя — плоскость, проходящая по нижнему краю перстневидного хряща, перпендикулярно к задней стенке глотки.
С гортанью — линия, проходящая по свободному краю надгортанника, краю чершяощоных складок к вершинам черпаловидных хрящей.
С ротоглоткой — горизонтальная плоскость, проходящая на уровне ямок надгортанника к задней стенке глотки. Она включает грушевидные карманы, зону за перстневидным хрящём и заднюю стенку глотки.

2. Лимфатический отток

а.              Лимфа от грушевидных карманов оттекает в ярёмно-сонные и среднеярёмные лимфатические узлы.
б.              Лимфа от задней стенки глотки оттекает в заглоточные лимфатические узлы.
в.              Нижние отделы гортаноглотки дренируют паратрахеальные и нижние ярёмные лимфатические узлы.
Б. Классификация и этиология

1. В 95% случаев опухоль этой локализации — плоскоклеточный рак.
2. Около 60-75% опухолей возникает в грушевидных карманах и 20-25% — на задней стенке глотки. Реже опухоль исходит из позадиперстневидной области.
3. Предрасполагают к опухолевому росту курение, алкоголь, облучение.

2. Клиническая оценка

1. Характерна триада (более 50% случаев): боль в горле, боль в ушах, дисфагия.

а.              Осиплость голоса и нарушение проходимости дыхательных путей — признак вовлечения в процесс гортани.
б.              Субъективное ощущение комка в горле, необходимость «прочистить горло».
в.              Шейные метастазы (в 41% случаев скрытые) обнаруживают у 75% больных с раком области грушевидного кармана и у 83% больных с раком стенки гортани (66% скрытых).

2. Диагноз подтверждают рентгеноскопией с контрастированием и ларингофарингоско- пией с биопсией.

Г. Стадии
TIS — карцинома in situ.
J — карцинома ограничена.
Т2 — распространение опухоли на прилегающие области без фиксации половины гортани (голосовой связки).
Т3 — распространение опухоли на прилегающие области с фиксацией половины гортани. Т4 — массивный опухолевый рост в кость, мягкие ткани шеи.
Д. Лечение

1. Лечение зависит от стадии процесса.

а.              Если на стадии Т/Т, верхушка грушевидного кармана не поражена, можно произвести ларингэктомию выше уровня голосовой щели.
б.              При малых опухолях стадии Tf показана дистанционная лучевая терапия либо резекция через латеральный фаринготомический доступ.
в.              При большинстве поражений стадий Т3~Т4 необходимы ларингофарингэктомия с радикальным шейной лимфаденэктомией и последующая лучевая терапия.
г. Наличие опухоли шейного отдела пищевода может быть показанием к удалению глотки, пищевода и гортани.

2. Реконструкция циркулярных дефектов гортаноглотки и шейного отдела пищевода необходима для восстановления глотания. Вопрос о необходимости операции решают индивидуально. Типы реконструктивных операций.

а. Использование местных кожных лоскутов (шейный или дельтопекторальный).
б. Использование мышечнокожных лоскутов на питающей ножке (из большой грудной мышцы, широчайшей мышцы спины).
в.              Эзофагэктомия с последующей пластикой желудком или толстой кишкой для замещения пищевода.
г.              Трансплантация свободного участка кишечника или лоскута из мягких тканей с наложением микрососудистых анастомозов (рис. 20-4).
Е. Прогноз плохой, что связано с интенсивным инфильтративным ростом опухолей и высокой частотой метастазов.

1. Общая выживаемость в течение пяти лет при опухолях гортаноглотки составляет около 3 0 %.
2. Она возрастает до 50% в случаях возможной ларингэктомии выше уровня голосовой щели.

"ис. 20-4. Ларингофарингоэктомия с резекцией шейного отдела пищевода и пластика свободным сегментом тонкой кишки с микрохирургическими сосудистыми анастомозами